CE-SEC3-EXP1994-N8380

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO HOSPITALARIO /

TRATAMIENTO MÉDICO DEL MENOR DE EDAD / TRATAMIENTO DEL

MENOR DE EDAD / ELEMENTOS DEL SERVICIO MÉDICO /

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / INDEBIDA ATENCIÓN AL PACIENTE /

OMISIÓN EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALTA DE

SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / DEMORA EN ATENCIÓN AL PACIENTE /

EXISTENCIA DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO En el caso sub - exámine no hay espacio para la duda que impida concluir que se dio la falla del servicio. Para llegar a esta verdad jurídica el ad quem hace suya la valoración jurídica, fáctica probatoria que hizo el sentenciador de instancia, por encontrarla seria, ponderada, y ajustada a la lógica de lo razonable, pues el fallo en puridad de verdad es JUSTO. (…) Dentro del marco probatorio (…) la Sala encuentra que el informe rendido por los profesionales de la medicina (…), tiene

fuerza de convicción. Cómo desconocer, por ejemplo que el niño - paciente careció del suministro de algunos medicamentos adecuados y específicos, para el efectivo control de los efectos colaterales de la Metoclopramida; que la evaluación fue hecha por médico general, y no por un pediatra que hubiera podido hacerlo desde un principio en forma más adecuada; que hubo retardo en respuesta a interconsulta debido a la organización establecida para la prestación de tales servicios, que no se dispuso de un radiólogo, que el paciente no tuvo un control más decidido y oportuno, en cuanto a su permanente evolución, mientras se respondía a la interconsulta. ¿Acaso el retraso en la intervención quirúrgica, por muchas horas, no pudo agravar las condiciones del paciente? ¿Por qué no se le hizo a éste un mejor control post - operatorio en equipo (cirujano, anestesista y pediatra)? Las mismas RECOMENDACIONES que el citado comité hace en el ACTA No. 2, dejan en el fallador serias inquietudes sobre la forma como el Seguro Social atiende a sus pacientes. Allí, y después de enlistar las falencias que presenta el organismo, los profesionales de la ciencia médica se preguntan con universo filosófico: “¿POR QUÉ OCURREN LAS FALLAS?” (…) En este momento del discurso judicial el sentenciador se pregunta: ¿Acaso la carencia de una adecuada reglamentación de turnos, la falta de instrumentos eficaces los médicos y el excesivo “...celo de ahorro económico de la llamada medicina institucional...” no son per se falencias de la institución, que dan lugar, en muchos casos, a

deducir responsabilidad administrativa, a la luz del artículo 90 de la Constitución Nacional?

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90

ACTIVIDAD MÉDICA / ACCESO AL SERVICIO MÉDICO / ATENCIÓN EN

SALUD / CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO MÉDICO / DEBERES DE LA

RESPONSABILIDAD MÉDICA / DEBERES DEL MÉDICO / DERECHO DEL MÉDICO AL TRABAJO EN CONDICIONES DIGNAS Y JUSTAS / DERECHOS DEL MÉDICO / ELEMENTOS DEL SERVICIO MÉDICO / GARANTÍA DE LA

PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / OBLIGACIONES DEL MÉDICO /

PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA

PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD EN LA

PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / ATENCIÓN AL PACIENTE / ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE / OBLIGATORIEDAD DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE / DERECHOS DEL PACIENTE / MUERTE DE LA PERSONA / ORTOTANASIA / CUIDADO AL PACIENTE / MUERTE DEL PACIENTE Frente a los temores que el cuerpo médico viene registrando por las continuas condenas que la justicia contencioso - administrativa hace, contra los centros de imputación jurídica a cargo del Estado, la Sala desea recordar que ellas toman apoyo en realidades fácticas como las que se recogen dentro del presente proceso, que conmueven por la falta de consideración y respeto por la persona

humana enferma. Esta es tratada con frecuencia, como una cosa, y muchos médicos desempeñan su papel como simples TÉCNICOS, pues no ven en el hombre más que una MAQUINA, y no al SER HUMANO que soporta la enfermedad. Un centro de atención médica responsable debe contar con los elementos necesarios para atender a los pacientes, y los profesionales de la medicina no deben avalar con su comportamiento complaciente las deficiencias que ellos presentan, como consecuencia de la burocracia o el desgreño. Tampoco deben obligarse a cumplir jornadas de trabajo más allá de lo razonable. Un médico fatigado es un peligro para el enfermo, que definitivamente no puede ser en sus manos, un juguete del destino. Él tiene derecho a esperar su muerte, si de eso se trata, con valor y dignidad. Para el logro de estos fines el centro hospitalario, y el profesional de la medicina, están obligados a hacer el mejor de los aportes, ora en la prestación del servicio, ora como sacerdotes educados para dar la respuesta correcta a los problemas que el enfermo plantea. La ORTOTANASIA es también un derecho fundamental de la persona humana.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: JULIO CÉSAR URIBE ACOSTA

Santafé de Bogotá, D.C., quince (15) de septiembre de mil novecientos noventa y cuatro (1994) Radicación número: 8380

Actor: CARLOS ROMÁN ALVAREZ CAJIAO

Demandado: INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES

Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) -IAgotada la tramitación procesal de ley, sin que se observe causal de nulidad que vicie la actuación, procede la Sala a resolver el RECURSO DE APELACION interpuesto por el apoderado del INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES, contra la sentencia calendada el día dos (2) de febrero de mil novecientos noventa y tres (1993), proferida por el Tribunal Administrativo del Cauca, que en su parte resolutiva DISPUSO: " 1o. Declárase administrativamente responsable al Instituto de Seguros Sociales por la muerte del menor LEONARDO ALVAREZ QUINTERO, ocurrida el día 3 de diciembre de 1990 en el Hospital Universitario San José de Popayán. "2o. Como consecuencia del anterior ordenamiento, condenase al Instituto de Seguros Sociales a pagar a los demandantes, a título de indemnización de perjuicios morales, los siguientes valores: “ a) A los padres de la víctima, señores AMPARO QUINTERO DE ALVAREZ y CARLOS ROMAN ALVAREZ QUINTERO, el equivalente en pesos colombianos un mil gramos de oro, para cada uno de ellos. "b) A los abuelos de la víctima, señores CARLOS AURELIO ALVAREZ FANDIÑO e ISAURA MARIA CAJIAO, el equivalente en pesos colombianos a QUINIENTOS GRAMOS DE ORO para cada uno de ellos. "c) Al hermano de la víctima, ALEJANDRO ALVAREZ QUINTERO, el equivalente en pesos colombianos a QUINIENTOS GRAMOS DE ORO.

"3o. Las condenas impuestas deberán pagarse en los términos de los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo y devengarán intereses comerciales en los primeros seis meses siguientes a la ejecutoria de este fallo y moratorias luego. "El Banco de la República deberá certificar el valor nacional del oro fino, a la fecha de ejecutoria de este fallo. "4o. Absuélvase a los doctores: ESMERALDA RINCON DE ESTUPIÑAN, LUIS H. ARIAS, MARCO JOSE OCAMPO LOPEZ Y ANCIZAR MORALES BLANDON. "5º .Niéganse las restantes súplicas de la demanda» (fls. 381 - 382,C 1). Para la mejor comprensión jurídica de todas las circunstancias legales, generales y particulares del caso, se transcribe a continuación lo pertinente del fallo impugnado, en el cual se razona judicialmente dentro del siguiente universo:

“Los señores CARLOS ROMAN ALVAREZ, AMPARO QUINTERO DE

ALVAREZ, CARLOS AURELIO ALVAREZ FANDIÑO, ISAURA MARIA CAJIAO

DE ALVAREZ, FERNANDO AURELIO ALVAREZ CAJIAO, ISAURA ELVIRA

ALVAREZ CAJIAO, SIGIFREDO ALVAREZ CAJIAO, JULIAN ALVAREZ CAJIAO, LUZ ELENA QUINTERO y el menor ALEJANDRO ALVAREZ QUINTERO, representado por los dos primeros nombrados, sus padres, por intermedio de apoderado judicial debidamente constituido, solicitan a este Tribunal, en ejercicio de la Acción de Reparación Directa enderezada en

contra del INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES, al que señalaron como demandado que, previos los trámites de ley y con citación y audiencia del ente demandado se hagan las siguientes o parecidas declaraciones y condenas: " 1º. Que se declare que la Nación INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES es absolutamente responsable de todos los daños y perjuicios materiales y morales ocasionados a CARLOS ROMAN ALVAREZ CAJIAO,

AMPARO QUINTERO DE ALVAREZ, ALEJANDRO ALVAREZ QUINTERO,

CARLOS AURELIO ALVAREZ FANDIÑO, ISAURA MARIA CAJIAO DE

ALVAREZ, FERNANDO AURELIO ALVAREZ CAJIAO, ISAURA ELVIRA ALVAREZ CAJIAO, SIGIFREDO ALVAREZ CAJIAO, JULIAN ALVAREZ CAJIAO, Y LUZ ELENA QUINTERO, de las condiciones civiles ya anotadas, perjuicios ocasionados con la muerte del menor LEONARDO ALVAREZ QUINTERO, ocurrida el 3 de diciembre de 1990 en Popayán, en las dependencias del Instituto de los Seguros Sociales, en el Hospital Universitario San José de Popayán, por falla en la prestación del servicio médico asistencial y omisión del tratamiento y cuidados debidos, cuando era atendido por el personal médico y paramédico del Instituto de los Seguros Sociales. "2o. En consecuencia de lo anterior, condenase al INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES a pagar a los demandados el valor de todos los perjuicios materiales y morales que les ocasionaron a consecuencia de la

muerte del menor LEONARDO ALVAREZ QUINTERO, ocurrida por falla en el servicio, conforme a la siguiente liquidación; o a la que resulte probada legalmente en el proceso, teniendo en cuenta la sentencia del Consejo de Estado de febrero 9 de 1978, que determinó el valor de la indemnización por perjuicios morales en el valor de 1.000 gramos de oro, de acuerdo con la devaluación de la moneda y a la corrección monetaria. "A. - LIQUIDACION PARA LOS PADRES: "a) Para CARLOS ROMAN ALVAREZ CAJIAO: "Por perjuicios materiales, daño emergente $28.000. "Por perjuicios morales subjetivados, una suma equivalente al valor de 1.000 gramos de oro, al precio del gramo de oro a la fecha de la sentencia. “(a) (sic) Para AMPARO QUINTERO DE ALVAREZ: "Por perjuicios materiales, lucro cesante, la suma de 12.399.246.80. "Por perjuicios morales subjetivados, una suma equivalente al valor de 1.000 gramos de oro, al precio del gramo de oro a la fecha de la sentencia. "B) Liquidación para el hermano: "Para ALEJANDRO ALVAREZ QUINTERO: "Por perjuicios morales subjetivos, una suma equivalente al valor de 1.000 gramos de oro, al precio del gramo de oro a la fecha de la sentencia. "C) Liquidación para los tíos y los abuelos.

"Para CARLOS AURELIO ALVAREZ FANDIÑO, ISAURA MARIA CAJIAO DE

ALVAREZ, FERNANDO AURELIO ALVAREZ CAJIAO, ISAURA ELVIRA

ALVAREZ CAJIAO, SIGIFREDO ALVAREZ CAJIAO, JULIAN ALVAREZ CAJIAO Y LUZ ELENA QUINTERO, a cada uno, una suma equivalente al valor de 1.000 gramos de oro, al precio del gramo de oro a la fecha de la sentencia, por concepto de perjuicios morales subjetivados. "Por daño emergente, la suma que resulte demostrada. "3o. Para la liquidación de las sumas anteriores indicadas, solicito se ajusten teniendo en cuenta el aumento registrado por el índice de precios al consumidor. "4o. Condénase al INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES, al pago de intereses comerciales sobre las sumas liquidadas, desde la fecha de los hechos. "5o. El INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES cumplirá la sentencia en los treinta días siguientes a la ejecutoria del fallo». "LOS HECHOS DE LA DEMANDA: "Los actores para sustentar sus pedimentos expusieron los hechos que el Tribunal procede a resumir así: "El menor LEONARDO ALVAREZ QUINTERO ingresó en horas de la mañana del 2 de diciembre de 1990 con un cuadro clínico de obstrucción intestinal a la Sección de Urgencias del Instituto de los Seguros Sociales en el Hospital Universitario San José de Popayán donde fue atendido por el médico de turno quien formuló al infante 0.8 cm de Metoclopramida por vía parenteral y dispuso la remisión a la casa de habitación del menor, de donde debió regresar al Hospital hacia las 10 a.m., con la presentación de un cuadro de intoxicación por metoclopramida, totalmente dopado, insensible, con la boca

rígida, síndrome febril y con obstrucción intestinal. A partir de ese momento relata la demanda una serie encadenada de omisiones y errores de parte del personal del Instituto de los Seguros Sociales que culminó con la muerte del menor. "Indican los demandantes como fallas y omisiones: la no presencia del cirujano y anestesiólogo de turno, circunstancia que retardó angustiosamente la intervención del niño; la desatención por parte del mismo personal y la pediatra tratante durante el postoperatorio y la no remisión a la sala de cuidados intensivos, cuando el caso lo ameritaba. "Señalan los demandantes que de esa manera se vulneraron claros y expresos ordenamientos constitucionales y se les irrogó perjuicios a conforme detallan en sus peticiones” ........................................................................................................ "CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL: "1o. LA COMPETENCIA: "Corresponde a este Tribunal conocer de la presente acción en PRIMERA INSTANCIA, dado el monto de la mayor de las pretensiones consignadas en la demanda y el lugar de ocurrencia de los hechos, todo ello de conformidad con lo dispuesto por el artículo 132, numeral 10 del Código Contencioso Administrativo. "2o. El Régimen de responsabilidad aplicable. "Establecido como está en el proceso que el menor LEONARDO ALVAREZ QUINTERO fue atendido por el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales, sometido a cirugía y posteriormente falleció durante el período post operatorio, el sub - júdice viene a gobernarse por el régimen de falla presunta en la prestación del servicio médico oficial. Es decir, se presume que la atención del servicio médico asistencias prestada por el Instituto Colombiano de los Seguros

Sociales funcionó de manera inadecuada y que esa circunstancia causó la muerte del señalado infante. "Asume, de esta manera, el Tribunal la orientación jurisprudencial contenida en sentencia proferida por el Honorable Consejo de Estado con fecha 30 de julio de 1992 y 24 de agosto del mismo, con ponencias de los Honorables Consejeros, Doctores Daniel Suárez Hernández y Carlos Betancur Jaramillo, respectivamente. "En el primero de los fallos antes indicados, se dijo: “... por norma general le corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal es el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, "por encontrarse en juego intereses personales o institucionales etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables, para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicos profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula en el ejercicio de una determinada acción judicial, contra una Institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios. "Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general, resolver esta clase de conflictos, si en lugar de someterse al paciente, normalmente el actor o sus familiares, a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueran estos, los

que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan. "Podrán así los médicos exonerarse de responsabilidad y con ellos los centros clínicos oficiales que sirvan al paciente, mediante la comprobación, que para ellos, se repite, es más fácil y práctica, de haber actuado con eficacia, prudencia o idoneidad requeridas por las circunstancias propias del caso concreto, permitiéndole al juzgador un mejor conocimiento de las causas, procedimientos, técnicas y motivos que llevaron al profesional a asumir determinada conducta o tratamiento". "Sobre la base del criterio que se deja expuesto, el Honorable Consejo de Estado en el segundo de los fallos antes referidos, amplió el concepto de la corporación sobre este régimen de responsabilidad, de la manera siguiente: "Como se observa, la nueva jurisprudencia, que implica un trascendental avance en este campo, consagra en forma más técnica la noción de falla presunta. Y aunque esta especie del género falla del servicio se asemeja en cierta forma a la noción que se ha venido aplicando como tal con esa misma denominación (en los eventos de lesiones o muertes causadas por arma de dotación oficial o por vehículos automotores o líneas de conducción de energía), estima la Sala que debe hacer algunas precisiones, porque entre una y otra existen matices diferentes. Así: "Mientras en el evento de la responsabilidad por falla del servicio médico oficial se presume dicha falla, es decir se presume uno de los tres supuestos de esa

responsabilidad (los otros, como se sabe, con el daño y la relación de causalidad), en el evento de los daños producidos por las cosas o actividades peligrosas, ya no juega la falla o la conducta irregular de la administración, sino sólo el daño antijurídico (artículo 90 de la Constitución Nacional), produciéndose así más que una presunción de falta, una de responsabilidad. "Esta distinción permite entender que en los casos de falla presunta, dicha presunción, por admitir prueba en contrario, permite a la parte que se le atribuye el daño demostrar la diligencia y cuidado en su actuación, es decir, que actuó dentro de los cánones de la mayor eficiencia posible, sin culpa. En otros términos, cuando se habla de falla presunta se entiende que la responsabilidad sigue organizada sobre la noción de falla o falta del servicio como en el evento de la falla del servicio ordinaria, con la única diferencia de que el actor no tendrá que demostrar la conducta omisiva o irregular de la administración porque esta se presume. "En cambio, cuando se habla de la responsabilidad por los daños producidos por las cosas o actividades peligrosas, en las que no juega ya la noción de falla, ni la probada ni la presunta, le incumbe a la demandada demostrar, para exculparse, la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de tercero, también exclusivo y determinante. Por eso mismo se entiende que en estos casos no se pueda exonerar la administración demostrando la diligencia y cuidado. En otras palabras, estos eventos encuentran ahora en el derecho colombiano, respaldo inequívoco en el artículo 90 de la Constitución.

La exoneración de carga de la prueba que implica la noción de falla presunta es apenas relativa, porque al actor le incumbe en tales casos probar como mínimo los supuestos que permiten la operancia de la presunción. Así, en el caso de que alguien alegue que resultó lesionado por una intervención quirúrgica inadecuada, deberá probar en términos generales, que se le prestó el servicio en tal fecha y que sufrió el daño cuya indemnización pretende. "En este sentido, probados los supuestos o antecedentes de hecho que permiten la operancia de la presunción, el actor sacará avante sus pretensiones si la demandada no logra demostrar que actuó con toda la diligencia y el cuidado que la ciencia médica recomendaba para el caso, dentro de las mejores condiciones posibles que el servicio permitía razonablemente. En cambio, en los eventos de responsabilidad por el hecho de las cosas o de las actividades peligrosas, al actor sólo le incumbe probar el perjuicio sufrido por la conducta oficial o sea el daño y la relación causal; quedándole a la parte demandada, para exonerarse, únicamente la prueba de la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho exclusivo de tercero. En otras palabras, no se exonera con la prueba de la diligencia y cuidado. “ Se justifica esa diferencia de trato entre la falla presunta en los servicios médicos y la que puede desprenderse de las actividades o cosas peligrosas, porque si bien el ejercicio de la medicina en sí no puede calificarse como una actividad peligrosa, sí puede representar un gran riesgo para los pacientes por los imponderables que la rodean, por lo que significa para la integridad física y

mental de las personas usuarias del servicio y porque, además, dichos pacientes no estarán en la mayoría de los casos en condición de evidenciar las fallas que puedan presentarse durante el proceso operatorio (Ha subrayado el Tribunal). "A la luz de los lineamientos que se dejan transcritos corresponde al Tribunal entrar a examinar los hechos probados en el proceso, en punto a establecer si la parte demandada, a través de ellos logra desvirtuar la presunción de falla en el servicio de asistencia médica. "3o. Los hechos que rodearon la atención al menor Alvarez Quintero. "La propia administración, a través del comité médico ad - hoc que investigó el caso hoy sometido a estudio de este Tribunal, resume de manera siguiente el proceso de atención del indicado infante: "El paciente consulta a Urgencias del ISS el 2 XII - 90 a las 6 a.m. donde se aplica metoclopramida. IM. "Según datos que figuran en la Historia Clínica el paciente ha sido visto por médico particular el 30 de noviembre de 1990 quien formuló metoclopramida oral suero oral. "No se sabe si el médico de urgencias conocía este antecedente. "Cuando el paciente es llevado nuevamente el mismo día a urgencias, 5 horas más tarde, se hospitaliza por posibles efectos secundarios de la metoclopramida. "El tratamiento para los efectos secundarios de la metoclopramida se hace parcialmente ya que se indicó líquidos IV y diurético pero no se puede aplicar el antídoto específico, Defenhidramina parenteral, por no haber en servicio ni farmacia del ISS. "El diagnóstico del problema abdominal se confirma en parte por los hallazgos

radiológicos por lo cual se pide interconsulta a cirujano de turno. "Desde el momento en que se hace el diagnóstico de posible obstrucción intestinal y el acto quirúrgico, transcurren 8 horas, tiempo empleado para tomar exámenes de laboratorio, radiografías, interconsulta con otros médicos, disección de vena etc.: tiempo posiblemente muy largo y que deteriora el estado general del paciente. "Además faltaron algunos datos paraclínicos que hubieran podido establecer un diagnóstico aproximado del estado de equilibrio ácido - básicohidroelectrolítico y renal que permitieran una mejor preparación para el acto quirúrgico y la evaluación posterior. "Según la Historia Clínica no hay evaluación médica post quirúrgica. "Por lo anotado anteriormente creemos que el manejo del paciente en sus diferentes etapas tuvo algunas fallas que pueden atribuirse algunas de ellas al oscurecimiento del cuadro en parte por el uso de la Metoclopramida. No hay autopsia para sacar mayores conclusiones sobre las causas de muerte" (folios 106 y 107, cuaderno de pruebas) (subraya el Tribunal). "Este análisis y conclusiones iniciales a las que llegara el indicado comité médico ad - hoc, vino a ser ampliado el primero de marzo de 1991, contando ya con la presencia y orientación del doctor JAIME LINDO TORRIJOS, Jefe de la Oficina, Nacional de Evaluación de Calidad; del doctor Leider Vergara M., Jefe de la Oficina Seccional de Planeación e Informática y del Jefe de la División de Servicios de Salud Seccional, encargado. El Tribunal se permite recoger en esta providencia el texto de dichas conclusiones y recomendaciones, por cuanto

resultan reveladoras del nivel de atención prestado en el presente caso. "Al analizar la historia clínica se puede concluir que hay una serie de fallas de tipo institucional (estructura); en el proceso de atención (prestación de servicios) y de demanda de servicios. "LOS (SIC) DE TIPO INSTITUCIONAL SON: "a) Falta de algunos medicamentos adecuados y específicos por (sic) el efectivo control de los efectos colaterales de la metoclopramida. "b) Atención de niños en urgencias por parte de médico general y no de pediatra que hubiera podido evaluar el caso desde un principio en forma más adecuada. "c) Retardo en respuesta a interconsulta debido a la organización establecida para la prestación de estos servicios. "d) Falta de disponibilidad de radiólogo en días feriados. “e) El niño estuvo hospitalizado en el área de pensión del hospital en donde el personal de enfermería no pertenece administrativamente al ISS. "LOS DE TIPO DE PRESTACION DE SERVICIOS (PROCESO DE ATENCION). "a) Falta de un control más decidido y oportuno del paciente en cuanto a su permanente evolución mientras respondía la interconsulta y, especialmente relacionado con su estado de hidratación y función renal completado con estudios paraclínicos como electrolitos, y pruebas de funcionamiento renal. "b) Cabe anotar que como se trata de un análisis de una historia clínica, no sabemos si el pediatra de turno tuvo otras ocupaciones concomitantes, como atención de otros casos, asistencia a cesáreas, atención de recién nacidos etc., que pudieran haber desviado su atención confiado en la interconsulta que se había solicitado. “c) Retraso en la intervención quirúrgica en muchas horas, que pudo haber

agravado las condiciones del paciente como se demuestra por la nota del anestesista quien encuentra deshidratado al paciente al hacer la evaluación de éste, y ordena una hidratación rápida con disección de vena para corregirla. "d) Falta de mejor control post operatorio en equipo (cirujano, anestesista y pediatra) hasta una real estabilización del paciente antes de ser evacuado de sala de recuperación. "e) Falta de autopsia para mayores conclusiones (folio 109 del cuaderno de pruebas). "Lo hallado por el comité ad - hoc del Instituto de Seguros Sociales, encuentra respaldo no solamente en los datos consignados en la historia clínica que obra en el proceso y a la cual hace referencia el informe, sino que, encuentra la sala, que viene a concordar con declaraciones testimoniales recibidas en el curso del presente proceso que merecen credibilidad, como son las exposiciones ofrecidas por el doctor HERVE ORLANDO TAPIA (folios 42 a 46); Rovira Collazos Collazos (folios 63 a 70) y Cita Herlinda Castro de Burgos (folios 79 a 89) y las notas de enfermería que en fotocopia auténtica corren entre folios 228 y 230 del cuaderno de pruebas. "Con tales elementos de prueba tan claros y contundentes mal puede pretenderse desvirtuar la falla presunta en la prestación del servicio médico, pues que antes que enervarla viene a corroborar lo presumido. Resulta evidente la muy triste realidad de la deficiente atención prestada en el caso presente al menor Álvarez Quintero, dejando traslucir la muy poca importancia que le merece a la administración la adecuada dotación de hospitales y servicios oficiales de salud

que, para utilizar la expresión del Tribunal Nacional de Etica Médica, se caracteriza por el “excesivo celo de ahorro económico", lo cual se hace "con graves riesgos para la salud y vida del enfermo..." (folio 359, cuaderno de pruebas). "3.1. La excepción propuesta por el Instituto de Seguros Sociales. "Tal y como se ha visto, el Instituto demandado, al descorrer el traslado propuso como excepción en su favor la que denominó de "Inexistencia de la Obligación de Indemnizar" que hace descansar, en última instancia, en el caso fortuito, como quiera que aduce como causa de la muerte del niño Álvarez Quintero la ocurrencia de "un accidente imprevisible e impresdisible (sic)", el que, según indica en su escrito de contestación, consistió en la bronco aspiración que sufrió el niño al presentar vómito. "No empero que la excepción propuesta no está llamada a prosperar por cuanto se ha establecido que el Instituto no actuó con la diligencia y cuidado debidos y que una serie de omisiones, carencias o descuidos se hicieron presentes de manera por demás alarmante durante la atención prestada al menor. Baste mencionarse que al momento en que se produjo la supuesta broncoaspiración (la que, además, no se ha probado que fuese -- la causa de la muerte), no había aspirador para contrarrestarla; que el médico hospitalario «no sabía» de la presencia del menor ni de las condiciones en que se hallaba; que no fue posible practicarle el colon por edema sugerido por el médico particular que había tratado al niño antes de la hospitalización y que tenía por objeto reducir la invaginación

del intestino porque no había radiólogo; que no pudo cumplirse el tratamiento para atender la intoxicación por metoclopramida por cuanto no existía en farmacia, ni en el servicio el antídoto específico para ello y que fuera ordenado por la pediatría; que entre el momento del diagnóstico de obstrucción intestinal y la cirugía transcurrió un tiempo demasiado largo que permitió que el estado general del niño se deteriorara; que no existió un adecuado control de la hidratación del niño y, por último - que fue lo primero - la primera atención del menor la efectuó un médico general que sin consignar diagnóstico alguno formuló la metoclopramida sin precaver mediante observación hospitalaria los efectos colaterales que podía producir, quiere el Tribunal referirse a ella. "El caso fortuito lo ha definido el artículo 1o. de la Ley 95 de 1890 (?) como "el imprevisto a que no es posible resistir ..." de donde resultan ser sus notas características el que no exista razón especial para creer en su realización (imprevisible) y, además, que sea imposible evitar sus consecuencias (irresi