CE-SEC3-EXP1995-N9142

PRUEBA / MEDIOS DE PRUEBA / PACIENTE / PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO / SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / RESPONSABILIDAD

DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO /

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / PRODUCCIÓN DEL DAÑO / NEGLIGENCI MÉDICA / CARGAS PROCESALES / CARGA DE LA PRUEBA / IMPUTACIÓN / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / IFALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / DICTAMEN MÉDICO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / CAJANAL / MUJER EMBARAZADA / PARTO DE LA

MUJER EMBARAZADA / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD

MÉDICA / PROCESO DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA De las pruebas (…) se deduce que la intervención quirúrgica a la que debió ser sometida la paciente en la Clínica (…) (histerectomía o extracción del útero), perdiendo el órgano de gestación y por lo tanto la posibilidad de procrear nuevamente, fue consecuencia directa de la cesárea que se le practicó en la CLINICA DE LA CAJA NACIONAL DE PREVISION. Dichos medios probatorios permiten a la Sala entonces concluir que el perjuicio recibido por la demandante tuvo origen en el servicio prestado por la entidad demandada, lo que hace

entonces presumir que dicho servicio fue inadecuado. Frente a tal presunción le correspondía a la entidad demandada, para eximirse de responsabilidad, demostrar la existencia de fuerza mayor, culpa exclusiva de la víctima o el hecho también exclusivo y determinante de un tercero; o bien acreditar el comportamiento diligente que permitiera deducir su ausencia de culpa en la producción del daño. No era, pues, a la parte demandante, a quien tocaba demostrar la negligencia que dió origen al perjuicio sufrido por la víctima como consecuencia de la intervención quirúrgica. Era a la parte demandada a quien correspondía aportar la prueba de su diligencia y cuidado en dicha intervención. (…) Tal como lo entendió el Tribunal en la sentencia recurrida, el hecho de que en la misma CLINICA DE LA CAJA NACIONAL se hubiese podido practicar la histerectomía a la paciente, lo cual no fue posible porque ella voluntariamente se retiró de allí para acudir a otra Clínica, en forma alguna exime de responsabilidad a la entidad demandada, pues el perjuicio que se le imputa es el que se le causó con la práctica de la cesárea. Poco importa aquí dónde le fue practicada la segunda intervención, que como se vió fue consecuencia necesaria de la primera operación. En el dictamen médico se señala que el tratamiento que se dió a la situación infecciosa presentada por la paciente, tanto en la CAJA NACIONAL, como en la CLINICA (…) fue adecuado, lo cual en lugar de exonerar de responsabilidad a la entidad demandada por la primera intervención, ratifica que

en dicho momento era absolutamente necesaria la histerectomía practicada a la paciente.

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 24 de junio de 1994, exp. 8940, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897, C.P. Daniel Suárez Hernández; sentencia del 24 de agosto de 1992, exp. 6754, C.P. Carlos Betancur

Jaramillo

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: CARLOS BETANCUR JARAMILLO

Santa Fe de Bogotá, D.C., tres (3) de febrero de mil novecientos noventa y cinco (1995)

Radicación número: CE-SEC3-EXP1995-NN9142

Actor: VIRGINIO DURÁN RIZO

Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca el 9 de septiembre de 1993, mediante la cual se dispuso: “1. Declárase a la Caja Nacional de Previsión administrativamente responsable, por la infección recibida en una intervención quirúrgica realizada a MARIA MERCEDES CABEZA MIRANDA, que le trajo como consecuencia la práctica de una histerectomía. “2.- Condénase a la Caja Nacional de Previsión a pagar a MARIA

MERCEDES CABEZA una suma equivalente a SEISCIENTOS GRAMOS (600 gramos) de oro fino, y a favor del señor VIRGINIO DURAN RIZO un equivalente a 300 gramos de oro fino según el precio que para la fecha de ejecutoria de este fallo determine el Banco de la República. “3.- Deniéganse las demás súplicas de la demanda. “4.- Para el cumplimiento de este fallo se dará aplicación a los artículos 176 y 177 del C.C.A. “5.- Si este fallo no fuere apelado, consúltese con el superior”.

ANTECEDENTES: 1.- El presente proceso tuvo origen en la demanda presentada el 15 de enero de 1986 contra la CAJA NACIONAL DE PREVISION, con el objeto de que fuera declarada responsable de las lesiones sufridas por MARIA MERCEDES DEL SOCORRO CABEZA MIRANDA, como consecuencia de la intervención quirúrgica

(cesárea) practicada en la clínica de la entidad demandada el 16 de mayo de 1984. Comparecieron como demandantes, la propia víctima, MARIA MERCEDES DEL SOCORRO CABEZA MIRANDA y su esposo VIRGINIO DURAN RIZO, quienes reclaman el pago de los perjuicios materiales y morales sufridos como consecuencia de los hechos objeto del proceso.

Se señaló en la causa petendi: A.- Que a la demandante, MARIA MERCEDES CABEZA MIRANDA, quien tenía derecho a los servicios de la entidad demandada en virtud de que su esposo es empleado público y afiliado a la misma, se le practicó en la CLINICA DE LA CAJA NACIONAL DE PREVISION NACIONAL una cesárea el 18 de mayo de

1984, de la cual nació una niña normal, siendo dada de alta la madre el 21 de mayo del mismo año, sin ordenársele tomar ningún tipo de droga. B.- Que la paciente regresó a la clínica el 24 de mayo, con fiebre, inapetencia y malestar general, sin que se le brindara ningún tipo de atención; que nuevamente acudió allí el 28 del mismo mes, pues su estado de salud no había mejorado y en dicha ocasión fue hospitalizada de urgencia; y que ante el deficiente tratamiento recibido, la paciente fue trasladada por sus familiares a la

CLINICA MARLY.

C.- Que en la CLINICA MARLY la paciente tuvo que ser intervenida quirúrgicamente dos veces porque presentaba una peritonitis generalizada ocasionada por “un hueco encontrado en la matriz o útero debido a la mala sutura en el acto quirúrgico de la cesárea practicada en la Clínica Cajanal”; que en la intervención hubo necesidad de extirparle la matriz para detener el proceso infeccioso; y que en la segunda intervención “hubo necesidad de resecar el epiplón y extirparlo lo mismo que 20 centímetros aproximadamente del intestino delgado”. D.- Que como consecuencia de las operaciones a que tuvo que ser sometida, la demandante perdió la posibilidad de procrear más hijos. 2.- La entidad demandada fue vinculada al proceso y solicitó la práctica de pruebas dentro de término legal. 3.- El Tribunal en la sentencia de primera instancia consideró que con las pruebas practicadas se acreditaba el daño recibido por la demandante y que este guardaba relación de causalidad con la intervención quirúrgica (cesárea)

practicada en la clínica de la entidad demandada, lo cual hacía presumir la falla del servicio de dicha entidad; y, que dicha presunción no fue desvirtuada por la demandada, lo que compromete entonces su responsabilidad. Condenó a la demandada al pago de prejuicios morales y negó el pago de los materiales por considerar que ellos no estaban adecuadamente demostrados. 4.- La entidad demandada en su recurso de apelación expresó que en la sentencia de primera instancia no se había apreciado adecuadamente el dictamen pericial rendido por Medicina Legal, en cuanto en él se señaló que “los tratamientos efectuados tanto en la clínica de la entidad demandada, como en la Clínica Marly son los usuales y necesarios en un cuadro clínico como el que presentaba la señora Cabeza Miranda...” (254). Expresó igualmente que el cuadro de sepsis que presentó la paciente “es impredecible, o sea inherente a todo acto quirúrgico (cesárea), a pesar del óptimo grado de asepsia en que se encontraba la sala de partos y las demás instalaciones de la clínica” (fl. 255).

CONSIDERACIONES: La Sala confirmará la sentencia de primera instancia, por las siguientes razones: 1.- Aparecen acreditados en el expediente los siguientes hechos: A.- Que a la demandante, MARIA MERCEDES DEL SOCORRO CABEZA, se le practicó en la CLINICA DE LA CAJA NACIONAL DE PREVISION una cesárea el 16 de mayo de 1984, sin complicaciones, de la cual nació un niño sano; que el día 28 del mismo mes la paciente ingresó nuevamente a la Clínica presentando

dolor abdominal y fiebre; que allí le iniciaron tratamiento con antibióticos hasta el 30 de mayo, fecha en la cual se retiró de dicha institución en forma voluntaria. Este hecho se acredita con la copia de la historia clínica allegada por la propia demandada. (f. 87, 98 y 79). B.- Que el mismo 30 de mayo de ese año fue internada en la CLINICA MARLY, presentando “peritonitis y sepsis (infección) por deshicencia en la sutura uterina”, como consecuencia de la cesárea; que allí se le practicó, el 1 de junio, una histerectomía (extirpación del útero) y drenaje de peritonitis. (Ver copia de la historia clínica de dicha institución f. 152). C.- Que como consecuencia de la histerectomía, la paciente quedó sin el órgano de la gestación y con una perturbación funcional del órgano de la reproducción. Este hecho se acredita con el dictamen rendido por Medicina Legal. (f. 205 al 210). En el mismo dictamen se señala que la cesárea practicada en la Caja Nacional presentó como única complicación una miometritis puerperal, y que se le inició el tratamiento para la sepsis o infección. Que frente a una complicación de este tipo (miometritis) era obligatorio practicarle a la paciente una histerectomía y en determinadas circunstancias extraer también los ovarios para salvar la vida de la paciente. 2.- De las pruebas anteriores se deduce que la intervención quirúrgica a la que debió ser sometida la paciente en la Clínica Marly (histerectomía o extracción

del útero), perdiendo el órgano de gestación y por lo tanto la posibilidad de procrear nuevamente, fue consecuencia directa de la cesárea que se le practicó en la CLINICA DE LA CAJA NACIONAL DE PREVISION. Dichos medios probatorios permiten a la Sala entonces concluir que el perjuicio recibido por la demandante tuvo origen en el servicio prestado por la entidad demandada, lo que hace entonces presumir que dicho servicio fue inadecuado.

3. Frente a tal presunción le correspondía a la entidad demandada, para eximirse de responsabilidad, demostrar la existencia de fuerza mayor, culpa exclusiva de la víctima o el hecho también exclusivo y determinante de un tercero; o bien acreditar el comportamiento diligente que permitiera deducir su ausencia de culpa en la producción del daño.

No era, pues, a la parte demandante, a quien tocaba demostrar la negligencia que dió origen al perjuicio sufrido por la víctima como consecuencia de la intervención quirúrgica. Era a la parte demandada a quien correspondía aportar la prueba de su diligencia y cuidado en dicha intervención. Se reitera aquí lo expuesto por la Sala en la sentencia del 24 de junio de 1994, expediente No. 8940; actor, EDELMIRA CASTAÑEDA DE MUÑOZ, ponente Carlos Betancur Jaramillo: “En casos como el presente, la sala ha manejado el asunto con base en la tesis de la falla presunta. En tales condiciones la demandante sacará avante sus pretensiones si demuestra que la administración le prestó el servicio y que esa prestación le produjo un daño; y la demandada se exonerará si logra establecer que actuó con la diligencia y cuidado que requería el caso o que todo se debía a

fuerza mayor, culpa exclusiva de la víctima o al hecho del tercero, también exclusivo y determinante. “Aunque el a-quo algo menciona sobre la tesis de la falla presunta aplicable a la responsabilidad por falla del servicio médico y hospitalario oficiales, es menester reafirmarla conforme a las pautas señaladas por la corporación, entre otros, en los procesos 6897 y 6754, con ponencia de quien ahora redacta esta, se dijo sobre el particular: “Mientras en el evento de la responsabilidad por falla del servicio médico oficial se presume dicha falla, es decir, se presume uno de los tres supuestos de esa responsabilidad (los otros dos, como se sabe son el daño y la relación de causalidad), en el evento de los daños producidos por las cosas o actividades peligrosas, ya no juega la falla o la conducta irregular de la administración, sino sólo el daño antijurídico (art. 90 de la C.N.) produciéndose así más que una presunción de falta una de responsabilidad”. “Esta distinción permite entender que en los casos de falla presunta dicha presunción, por admitir prueba en contrario, permite a la parte que se le atribuye el daño demostrar la diligencia y cuidado en su actuación, es decir, que actuó dentro de los cánones de la mayor eficiencia posible, sin culpa. En otros términos, cuando se habla de falla presunta se entiende que la responsabilidad sigue organizada sobre la noción de falla o falta del servicio como en el evento de la falla del servicio ordinaria, con la única diferencia de que el actor no tendrá que demostrar la conducta omisiva o irregular de la administración porque ésta se

presume. ... “La exoneración de la carga de la prueba que implica la noción de falla presunta es apenas relativa, porque al actor le incumbe en tales casos probar como mínimo los supuestos que permiten la operancia de la presunción. Así, en el caso de que alguien alegare que resultó lesionado por una intervención quirúrgica inadecuada, deberá probar, en términos generales, que se le prestó el servicio en tal fecha y que sufrió el daño cuya indemnización pretende. “En este sentido, probados los supuestos o antecedentes de hecho que permiten la operancia de la presunción, el actor sacará avante sus pretensiones si la demandada no logra demostrar que actuó con toda la diligencia y el cuidado que la ciencia médica recomendaba para el caso, dentro de las mejores condiciones posibles que el servicio permitía razonablemente. En cambio, en los eventos de responsabilidad por el hecho de las cosas o de las actividades peligrosas al actor sólo le incumbe probar el perjuicio sufrido por la conducta oficial o sea el daño y la relación causal: quedándole a la parte demandada, para exonerarse, únicamente la prueba de la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho exclusivo del tercero. En otras palabras, no se exonera con la prueba de la diligencia y cuidado. “Se justifica esta diferencia de trato entre la falla presunta en los servicios médicos y la que puede desprenderse de las actividades peligrosas, porque si bien el ejercicio de la medicina en sí no puede calificarse como una actividad peligrosa, sí puede representar un gran riesgo para los pacientes por los imponderables que la rodean, por lo que significa para la integridad física y mental

de las personas usuarias del servicio y porque, además, dichos pacientes no estarán en la mayoría de los casos en condiciones de evidenciar las fallas que puedan presentarse durante el proceso operatorio (sent. agosto 24 de/92, actor: Henry Enrique Saltarín Monroy). “... En otras palabras, quedó demostrada la falla presunta y la responsabilidad que de ella se deriva para el Instituto de Seguros Sociales, pues éste no probó que en la práctica quirúrgica y hospitalaria a que sometía su afiliado, señor Carlos Tulio Muñoz Hurtado, hubiera actuado con la diligencia y el cuidado que la ciencia médica recomiendan para casos como el examinado; y que, como consecuencia de su fallecimiento, debe resarcir los daños y perjuicios causados a sus familiares”.

4. Tal como lo entendió el Tribunal en la sentencia recurrida, el hecho de que en la misma CLINICA DE LA CAJA NACIONAL se hubiese podido practicar la histerectomía a la paciente, lo cual no fue posible porque ella voluntariamente se retiró de allí para acudir a otra Clínica, en forma alguna exime de responsabilidad a la entidad demandada, pues el perjuicio que se le imputa es el que se le causó con la práctica de la cesárea. Poco importa aquí dónde le fue practicada la segunda intervención, que como se vió fue consecuencia necesaria de la primera operación.

En el dictamen médico se señala que el tratamiento que se dió a la situación infecciosa presentada por la paciente, tanto en la CAJA NACIONAL, como en la CLINICA MARLY, fue adecuado, lo cual en lugar de exonerar de responsabilidad

a la entidad demandada por la primera intervención, ratifica que en dicho momento era absolutamente necesaria la histerectomía practicada a la paciente.

5. Ahora bien, la Sala no puede aceptar el argumento del apelante, que señala que la infección post-cesárea presentada por la paciente constituye un riesgo inherente en este tipo de intervenciones, a pesar de las óptimas condiciones de asepsia del lugar donde ella se practicó, porque dicho argumento carece de respaldo probatorio en el proceso, ya la parte demandada ni siquiera aportó algún elemento probatorio que permitiera deducir que la cesárea se había practicado en las condiciones afirmadas por el recurrente.

Por el contrario, la infección sufrida por la paciente, de acuerdo con el testimonio de la anestesióloga de la CLINICA MARLY, DORANY GONZALEZ SEPULVEDA, pudo ser el resultado de una inadecuada preparación de la paciente o de deficientes condiciones de asepsia del lugar en el que se le practicó la cesárea.

Esta testigo dijo: “La causa (de la segunda intervención), fue por infección uterina que produjo un schok séptico... la causa pudo ser una cesárea que se le practicó unos días antes en otra institución y la causa de la infección en la cesárea pues puede ser por varios motivos entre ellos cuando lavan mal la paciente, o que la paciente tiene alguna infección en la piel o cualquier digamos contaminación en la sala....

En cuanto a la técnica quirúrgica fue adecuada, pero en cuanto a las condiciones de asepsia no puedo confirmar nada” (f. 122. C2) Finalmente, la Sala observa precisar algunos aspectos doctrinarios que

considera de importancia: La demostración de diligencia que incumbe en casos como el que se deja analizado a la parte demandada, permite entonces destruir la relación de causalidad que en un principio demuestra el demandante al acreditar que el perjuicio sufrido tuvo como causa el servicio prestado por ella. A la actora le incumbe según se dijo antes, demostrar que el daño tuvo como origen el servicio médico prestado por la demandada; y probado este supuesto la carga de desvirtuarlo le corresponde a ésta. “No es necesario sin embargo exagerar la importancia de la prueba impuesta a la víctima (la de la relación de causalidad). .. no puede exigirse, en un primer tiempo, de la víctima, sino una prueba bastante elemental, suficiente para invertir la carga de la prueba, pero que deja ampliamente lugar al demandado, de demostrar que en realidad el vínculo de causalidad exigido para la obtención de la reparación no es el adecuado. Así sucede en todos los casos en los cuales en materia de responsabilidad del hecho de las cosas, la víctima puede contentarse con demostrar que la cosa intervino en la realización del perjuicio, sin tener que demostrar, que en dicho evento ella tuvo un papel activo”. (Droit Civil des obligations Weill Terré P.836) “Ocurre según vimos, que el médico como deudor de la prestación asistencial, es quien debe demostrar, ante el incumplimiento y el daño, que se presumen de origen culposo, la causalidad fortuita o causal; o sea que el daño en la salud -que es el resultado opuesto o contrario al prometidole es ajeno, como imprevisible

derivación del hecho médico”. “Ello significa, en buen romance, establecer en favor de la víctima una presunción de causalidad adecuada. Dicha presunción debe ser destruida por el médico con la prueba de la causalidad fortuita”. (Jorge Mosset Iturraspe, Responsabilidad civil del médico, página 260). Y, la prueba de diligencia para destruir dicha presunción, no es otra cosa distinta que la demostración de que al paciente se le otorgó una atención adecuada, en las mejores condiciones permitidas por el servicio. Refiriéndose al cumplimiento de la obligación del médico, la doctrina señala que dicha prueba consiste en “demostrar que ejecutó la prestación a su cargo, esto es la serie de actos (llámeselos medios, si se quiere) previstos por la ciencia y el arte médicos para el tratamiento del caso que el paciente le confió: que estudió la historia y particularidades del paciente; que en presencia de los síntomas consultados y percibidos y hecha la evaluación de su estado de salud ordenó los exámenes previos a su intervención para precisar el diagnóstico, si no acertado por lo menos consecuente en esas circunstancias, y determinó la terapéutica correspondiente; que preparó al paciente con las drogas e indicaciones para la intervención quirúrgica; que se rodeó del personal auxiliar especializado y experimentado; que recluyó al enfermo oportunamente en un hospital; que disponía y utilizó los equipos adecuados; que practicó las incisiones e hizo las operaciones requeridas y en la forma prevista por su técnica; que controló los síntomas vitales del operado; que intervino al paciente en condiciones

de asepsia; que dio las órdenes y las instrucciones apropiadas para el control post-operatorio; que explicó al paciente o a su familia los efectos y las precauciones a ser tomadas durante este período; que mantuvo un control y vigilancia sobre el enfermo, su progreso etc. Véase como todos estos actos son precisos y determinados previstos por el arte médico según el caso. Sucede que el médico no se obliga a realizar el hecho preciso y determinado consistente en el resultado de sanar al enfermo (causa final) pero sí se obliga a realizar y aún garantiza otros hechos no menos precisos y determinados, a saber, la sucesión de actos en que consiste un tratamiento médico (con miras a obtener el resultado deseado, que él no garantiza ni constituye la prestación objeto de su obligación)”. (Felipe Vallejo -La responsabilidad civil médica. Revista de la Academia Colombiana de Jurisprudencia No. 300-301 mayo-noviembre de 1993, página 33). LOS PERJUICIOS No es procedente referirse a los perjuicios materiales pedidos en la demanda y que fueron denegados en la sentencia de primera instancia, por cuanto la parte actora no apeló dicha providencia. Considera la Sala que era procedente acceder a la condena en perjuicios morales decretada en la sentencia de primera instancia en favor de la víctima directa y de su cónyuge, cuya condición de tal fue debidamente acreditada (f.11); y, que es adecuada la estimación que de ellos realizó el a-quo. Por lo expuesto el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera administrando justicia en nombre de la República de Colombia y

por autoridad de la ley FALLA: Confírmase la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca el 9 de septiembre de 1993. Cópiese, notifíquese y devuélvase. Esta providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en su sesión de fecha 2 de febrero de 1995.

CARLOS BETANCUR JARAMILLO

JULIO CÉSAR URIBE ACOSTA

PRESIDENTE SALA

JUAN DE DIOS MONTES H.

DANIEL SUÁREZ HERNÁNDEZ

LOLA ELISA BENAVIDES LÓPEZ SECRETARIA NOTA DE RELATORIA: Reiteración jurisprudencial de la sentencia de 24 de junio de 1994, Exp. 8940, Actor: Edelmira Castañeda Muñoz, Ponente: Dr. Carlos Betancur Jaramillo.