CE-SEC4-EXP1996-NAC3781

DERECHO A LA SALUD - Protección / ACCION DE TUTELA - Improcedencia para ordenar desatención a prescripción médica La acción de tutela es improcedente porque la Ley 100 de 1993 dispone que los afiliados y beneficiarios de los sistemas de seguridad social en salud deben acatar las prescripciones de los médicos. En segundo lugar, aunque la Caja Nacional haya dicho que no sabe el motivo por el cual no han intervenido quirúrgicamente al señor Camilo Alfonso y que se encuentre en las historias clínicas de Castillo y Asociados y Comfenalco de la necesidad de la intervención quirúrgica llamada Septorrinoplastia Funcional, lo cierto es que la orden del médico es que se le practique una intervención diferente pero con la finalidad de mejorar al paciente. Por lo anterior se tiene que el señor Camilo Alfonso ha tenido atención médica y practicado los exámenes requeridos, no se encuentra en consecuencia, vulnerado el derecho a la salud, igualdad, seguridad social.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN CUARTA

Consejero ponente: JULIO ENRIQUE CORREA RESTREPO

Santafé de Bogotá, D.C., agosto cinco (5) de mil novecientos noventa y seis (1996).

Radicación número: AC-3781

Actor: CAMILO ALFONSO Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN Se decide la impugnación al fallo de tutela proferido el 19 de julio de 1996, por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Segunda. Subsección “A”, que negó la solicitud del señor CAMILO ALFONSO.

Invocó como vulnerados el derecho a la vida (art. 11 C.P.), a la igualdad (art.

13 C.P.), a la salud (art. 49 C.P.), a la seguridad social (art. 48 C.P.). ANTECEDENTES Manifiesta el accionante que se encuentra afiliado a la Caja Nacional de Previsión desde 1989, que a finales de octubre de 1995 solicitó sus servicios que prestaba a través de la firma Castillo y Asociados, en donde fue atendido por el Dr. José Luis Pedraza —Otorrinolaringólogo— “quien después de haberle expuesto mi situación de dificultad para respirar básicamente y otros problemas afines, me ordenó la práctica de varios exámenes, los que realicé y cuyos resultados le entregué”. De los resultados de los exámenes el médico especialista le explicó que debía practicarse una operación llamada septorrinoplastia funcional, y le ordenó otra serie de exámenes preparatorios para la operación. Como el contrato de la Caja Nacional de Previsión con la firma Castillo y Asociados terminó, no pudo el señor Alfonso operarse. Posteriormente, fue atendido por el especialista Otorrinolaringólogo de Comfenalco, con quien la Caja Nacional de Previsión contrató y su diagnóstico fue que “efectivamente tenía problemas de nariz, pero no podía efectuar la operación que ya me había sido ordenada, sino que en su lugar, se practicaría una intervención llamada SEPTOPLASTIA, por cuanto el contrato por ellos suscrito no se encontraba la operación que me fue ordenada y que si deseaba la operación quirúrgica completa, debía cancelar los gastos que se ocasionan y que en la actualidad ascienden a la suma de ochocientos mil pesos ($800.000)”.

Que al hacer el reclamo ante la Caja Nacional, ésta le respondió que dicha operación no estaba dentro del plan obligatorio de salud. Que con esta situación le están vulnerando los derechos fundamentales a la vida, la salud y que la Caja Nacional de Previsión está obligada a cubrir esos gastos por cuanto se encuentra afiliado desde el 1o. de agosto de 1989. PETICION “Solicito me sean tutelados los derechos invocados como violados y se ordene a la Caja Nacional la práctica de la operación que ya había sido ordenada. Por su parte Comfenalco respondió ante el requerimiento del Tribunal que: “1. - Comfenalco firmó hacia mayo de 1996, un contrato con Cajanal EPS, para prestar una parte de los servicios de salud, a un grupo seleccionado de los afiliados. La atención objeto del contrato y compromiso de Comfenalco, son las patologías (enfermedades y procedimientos) contenidos en el listado de Atención Básica, segundo y tercer nivel de la Resolución 5261 del 5 de octubre de 1994; según lo dispuesto en el Decreto 1292 de 1994, al grupo de pacientes previamente identificados. “2. - ...”. “Tampoco obliga a Comfenalco la atención en pacientes no contenidos en el listado enviado por Comfenalco. “3. - El señor Camilo Alfonso, no se encuentra dentro del listado que obliga a Comfenalco para la atención, por lo tanto no está obligado a atenderlo, sin embargo, valoró clínicamente al paciente objeto de la tutela (Camilo Alfonso), con un médico especialista en otorrinolaringología quien determinó que requería una Septoplastia con Turbinoplastia. “Dado que el paciente científicamente requiere dicho tratamiento, Comfenalco

se lo ofreció con sus especialistas, tal como lo determina el contrato Cajanal EPS - Comfenalco. Al paciente nunca se le negó su atención y en este momento, se está a la espera que éste decida para proceder a su atención, para lo cual se requieren exámenes básicos, valoraciones y programación de la intervención. “...”. LA CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN manifestó: “Revisando la historia clínica enviada por Médicos Asociados se encuentra diagnóstico de desviación septal con solicitud de laboratorios para realizar septorrinoplastia funcional con fecha 25 de enero de 1996, además se revisa la historia clínica enviada por Comfenalco donde se encuentra valoración hecha por otorrinolaringólogo el día 9 de abril de 1996, donde corroboran el diagnóstico dado por Médicos Asociados y solicitan laboratorios prequirúrgicos, es valorado nuevamente con fecha no clara en la copia y anotan se programan septoplastia y turbinoplastia, siendo esta la última anotación encontrada en la historia. “La Caja Nacional de Previsión EPS Secciónal Cundinamarca y Santafé de Bogotá no conoce los motivos por los cuales al señor en mención no le fue practicada la cirugía que requiere, por cuanto al revisar la Resolución 5261 del 5 de agosto de 1994 que establece el manual de procedimientos y terapeuta para el plano obligatorio de salud, ésta aparece bajo código 03430 ‘septorrinoplastia funcional ’ y bajo el código 03421 turbinoplastia. “Por los motivos anteriormente expuestos, Cajanal EPS, a través de su IPS Comfenalco debe practicar la cirugía y demás procedimientos necesarios para

mantener la salud del tutelante”. EL FALLO IMPUGNADO El Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Segunda, Subsección “A” negó la solicitud al considerar que los afiliados a la Caja Nacional de Previsión Social por intermedio de Comfenalco, están en la obligación de acatar las prescripciones médico asistenciales, “pues es ese el nuevo esquema de la seguridad social implantado por la Ley 100 de 1993, con mayor razón cuando la Caja ya no realiza actividades de prestación de servicios médicos”. Citó el ordinal 6o. del artículo 159 de la Ley 100 / 93 sobre los deberes de los afiliados de cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que prestan atención en salud.

Agregó finalmente: “la desatención continuada sobre los servicios solicitados por parte del paciente, llevaría a que tuviera que cancelar los servicios de conformidad por lo expuesto en el parágrafo del artículo 97 de la citada Resolución, en concordancia con el parágrafo del artículo 5o. de la Resolución en mención, que establece que, el incumplimiento injustificado a consultas, terapias, exámenes, diagnósticos o cualquier tipo de servicios que haya solicitado previamente obliga al usuario a pagar a la EPS su valor correspondiente”.

LA IMPUGNACION Dice el impugnante que en el fallo del Tribunal no se apreció debidamente el acervo probatorio por cuanto la Caja Nacional de Previsión a folio 19, manifestó: “Revisando la historia clínica enviada por Médicos Asociados, se encuentra diagnóstico de desviación septal con solicitud de laboratorios para realizar

Septimonoplastia Funcional... además se revisa la historia clínica enviada por Comfenalco ...donde corroboran el diagnóstico dado por Médicos Asociados y solicitan laboratorios prequirúrgicos; es valorado nuevamente... y anotan: “Se programa septoplastia y turbinoplastica...”. Agregó más adelante la Caja Nacional de Previsión que no conocía los motivos por los cuales no le fue practicada la cirugía, que por lo anterior Comfenalco le está vulnerando los derechos fundamentales al no practicarle la cirugía. CONSIDERACIONES DE LA SALA De conformidad con lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela puede ejercerse con el objeto de reclamar la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales, cuando éstos se vean amenazados o vulnerados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública y el artículo 86 de la C.P. dice que procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial. El fallo del Tribunal Administrativo de Cundinamarca será confirmado, por las siguientes razones: En primer lugar, porque la Ley 100 de 1993 dispone que los afiliados y beneficiarios de los sistemas de seguridad social en salud deben acatar las prescripciones de los médicos. En segundo lugar, aunque la Caja Nacional haya dicho que no sabe el motivo por el cual no han intervenido quirúrgicamente al señor Camilo Alfonso y que se encuentre en las historias clínicas de Castillo y Asociados y Comfenalco de la necesidad de la intervención quirúrgica llamada Septorrinoplastia Funcional, lo cierto es que la orden del médico es que se le practique una intervención llamada

SEPTOPLASIA, se establece entonces que el mecanismo de la tutela no puede ir más allá de las prescripciones médicas y como aparece dentro del expediente se le ordenó una intervención diferente pero con la finalidad de mejorar al paciente. Por lo anterior, se tiene que el señor Camilo Alfonso ha tenido atención médica y practicado los exámenes requeridos, no encuentra la Sala en consonancia vulnerado el derecho a la salud, igualdad, seguridad social y en consecuencia, se confirmará el fallo proferido por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Segunda - Subsección “A”, del 19 de julio de 1996. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA: CONFIRMASE el fallo impugnado. Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia ENVÍESE a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Cópiese, notifíquese, comuníquese y envíese copia al Tribunal de origen. Cúmplase. Se deja constancia que la anterior providencia fue estudiada y aprobada en sentencia de la fecha. Consuelo Sarria Olcos, Presidente, salvó voto; Germán Ayala Mantilla, Julio E. Correa Restrepo, Delio Gómez Leyva. Mercedes Tovar de Herrán, Secretaria General. DERECHO A LA SALUD / INTERVENCION MEDICO - QUIRURGICA / ACCION DE TUTELA - Improcedencia Considero que la acción instaurada por el señor Camilo Alfonso es

improcedente, por cuanto lo que pretende es que se le realice determinada intervención quirúrgica, lo cual no sólo no puede considerarse como un derecho constitucional fundamental de los que son protegibles a través de la acción de tutela de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Nacional, sino que se trata de una decisión médica que corresponde a la autoridad capacitada para optar por uno u otro médico, sin que esté el juez de tutela en capacidad de determinar cuál es el adecuado. Consejo de Estado. - Sala de lo Contencioso Administrativo. - Sección Cuarta.

Salvamento de Voto: Doctora Consuelo Sarria Olcos Referencia: Radicación No. AC - 3781. Actor: Camilo Alfonso Procedencia aprobada en la sección del 5 de agosto de 1996. Consejero

Ponente: Doctor Julio Enrique Correa Restrepo.

Considero que la acción instaurada por el señor CAMILO ALFONSO, es improcedente, por cuanto lo que pretende es que se le realice determinada intervención médico - quirúrgica, lo cual no sólo no puede considerarse como un derecho constitucional fundamental de los que son protegibles a través de la acción de tutela de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Nacional, sino que se trata de una decisión médica que corresponde a la autoridad capacitada para optar por uno u otro tratamiento médico, sin que esté el juez de tutela en capacidad de determinar cuál es el adecuado. Además, por cuanto el derecho que pueda tener el accionante a dicho tratamiento, no emana de la Constitución, sino que, si lo tuviere, corresponde a una situación que surge en virtud de la ley y de su afiliación a una determinada

entidad de seguridad social, la acción de tutela es improcedente. Por lo anterior, a mi juicio, la decisión recurrida ha debido rechazarse para declarar la improcedencia de la acción interpuesta. Con todo respeto, Consuelo Sarria Olcos. Fecha ut supra.