CE-SEC4-EXP2000-NAC10650

MEDICAMENTOS PARA PACIENTE ESQUIZOFRENICO - Obligatoriedad de suministro por parte de E.P.S. / DERECHO A LA SALUD - Conexidad con el derecho a la vida / DERECHO A LA VIDA - Prevalencia en su protección / PERJUICIO IRREMEDIABLE - Existencia por atentar contra la salud mental / ACCION DE TUTELA - Procedencia Del análisis del caso en cuestión, se desprende la necesidad del suministro de los medicamentos mencionados a la accionante y que han sido suspendidos a pesar de considerarse urgentes para evitar el deterioro de la salud de la demandante, puesto que el derecho a la salud a pesar de no estar catalogado como constitucional fundamental, en ésta ocasión presenta conexidad con el derecho a la vida que si goza de la calidad de derecho constitucional fundamental, pues como se ha dicho en repetidas oportunidades, la acción de tutela es un mecanismo excepcional, subsidiaria y residual que procede únicamente para la protección de derechos constitucionales fundamentales ó eventualmente cuando se presenta la vulneración de un derecho que si bien no tiene la categoría de fundamental presenta conexidad con uno que si lo tiene, situación que a juicio de la Sala se presenta en ésta oportunidad. Aunque la acción de tutela no fue interpuesta como mecanismo transitorio, en este evento está plenamente comprobada la causación del perjuicio irremediable en el caso de no ser suministrado el medicamento requerido por la paciente, pues en éste además de ser necesaria la invocación del perjuicio, también lo es la prueba del mismo, y en el caso en cuestión como se observa en el expediente el médico tratante explicó en su declaración “las consecuencias serían muy graves para su salud mental ya

que la no administración de esos medicamentos devendrían en crisis psicóticas que implicarían internamiento en Institución psiquiátrica, además de su total incapacidad en plena crisis para laborar, adaptarse a su vida sociofamiliar y en general su deterioro total en todas sus actividades cotidianas. Además de lo anterior, una crisis psicótica genera cada vez mayor deterioro mental.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION CUARTA

Consejero ponente: JULIO ENRIQUE CORREA RESTREPO

Santa Fe de Bogotá D. C., junio 9 de 2000

Radicación número: AC-10650

Actor: DIOSELINA ESCOBAR OSORIO.

Demandado: CAFESALUD Y OTROS Referencia: ASUNTOS CONSTITUCIONALES – ACCION DE TUTELA Se decide la impugnación interpuesta por la accionada contra la sentencia de tutela del 13 de abril del 2000, proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas que accedió a la tutela interpuesta por la señora DIOSELINA ESCOBAR OSORIO

contra CAFESALUD, HOSPITAL SAN ANTONIO, HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE CALDAS Y EL SERVICIO SECCIONAL DE CALDAS.

DERECHOS VULNERADOS Consideró vulnerados los derechos a la vida, el derecho a la salud, a la seguridad social consagrados en los artículos 11, 47, 48 y 49 de la Constitución Política. ANTECEDENTES La Señora dioselina Escobar Osorio manifestó que desde el 1º de marzo de 1999, esta afiliada a la ARS Cafesalud, ya que padece una patología denominada

Transtorno esquisoafectiva crítico, por lo que amerita al menos una valoración médica mensual en el primer nivel y una cada tres meses en el tercer nivel. Afirmó que el 10 de febrero del 2000, el Hospital Universitario de Caldas le formuló unas drogas, estableciendo que la paciente es de bajos recursos, teniendo en cuenta además que en Cafesalud siempre han suministrado el medicamento que no debe ser suspendido. Al respecto anotó que al 4 de abril del 2000 no le había sido suministrado el medicamento por ninguna de las accionadas. Sostuvo que el 23 de febrero del año en curso fue remitida del Hospital Universitario de Caldas, al Hospital San Antonio de Villamaría con la valoración correspondiente. Finalmente precisó que por falta de los medicamentos prescritos que no han sido suministrados por ninguna de las accionadas en cualquier momento se puede ver afectada su salud teniendo una recaída. PRETENSIONES. Solicitó que se le ordene a quien corresponda en Cafesalud ARS, Hospital San Antonio de Villamaría IPS, Hospital Universitario de Caldas y Servicio Seccional de Caldas suministrarle la droga a la cual tiene derecho; y que por la patología antes mencionada se le ordene a las accionadas que el suministro se efectúe mensualmente sin ser suspendido en ningún momento. CONTESTACIÓN En esta acción de tutela las entidades accionadas manifestaron lo siguiente: La Dirección Seccional de Salud de Caldas, a través del Director Seccional de Salud de Caldas dijo que por encontrarse la accionante afiliada a la ARS Cafesalud, le corresponde a dicha entidad preferentemente, por mandato expreso del art. 9º del acuerdo No. 072 del 29 de agosto de 1997, emanado del Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud, el suministrarle la droga psiquiátrica, al igual que la atención integral correspondiente. Estableció que lo anterior, sin dejar de desconocer que le corresponde a la Dirección de Salud de Caldas, en virtud del principio de complementariedad, la atención hospitalaria de los pacientes psiquiátricos del 2º y 3º nivel de atención cuando su patología lo requiera y especialmente en la fase de descompensación psicológica; para lo cual se han establecido convenios de servicios médicoasistenciales, mediante una red de servicios establecida dentro del sistema de salud con el Hospital de Caldas Y la Clínica Psiquiátrica San Juan de Dios. Precisó que cuando la paciente, mediante hospitalización y los medicamentos, sea compensada y se compruebe que puede volver a vivir en sociedad, debe continuar con el tratamiento médico instaurado, para lo cual debe ser contrarremitida por parte de los especialistas a la entidad de 1er nivel con la cual Cafesalud tenga contrato de prestación de servicios, y por lo tanto dicha entidad debe seguir suministrando simultáneamente el tratamiento y la droga respectiva. Finalmente anotó que el cubrimiento de la patología y lo derivado del tratamiento corre a cargo de Cafesalud, y subsidiariamente a cargo del Municipio de Villamaría y a través de la IPS con quien tenga contrato dicho Municipio. Por su parte el Director del Hospital San Antonio manifestó que esa entidad es un prestador de servicios de baja complejidad, clasificado en el 1er nivel de atención, en el cual no se contempla la valoración por psiquiatría. Anotó que en el caso de quien es el responsable del suministro de los

medicamentos a la accionante, al tratarse de una patlogía cuyo manejo requiere del concurso de profesionales especializados en psiquiatría y de instituciones calificadas como de 2º y 3er nivel y al ser estos beneficios no incluidos aún en el paln de beneficios del regimen subsidiado POS, corresponde tal obligación a los prestadores de 2º y 3er nivel a nivel Departamental. Agregó que los medicamentos que requiere la paciente no hacen parte del vademécum de uso habitual de esas instituciones de 1er nivel y por lo tanto no están disponibles en las farmacias, salvo uno o dos de presentación parenteral para urgencias, y como puede observarse en la contraremisión responsablemente el psiquiatra hace saber la necesidad de mantener los controles especializados cada ters meses, no entrega la responsabilidad en el primer nivel. El Hospital de Caldas, a través del Gerente de esa entidad manifestó que de acuedo con la historia clínica, la última valoración psiquiátrica se realizó el 10 de marzo de 1999. Llamó la atención que los documentos aportados por la accionante, específicamente la remisión de pacientes, fue realizada el 23 de febrero del 2000, de lo cual no hay constancia en la historia clínica y por ende, no hay responsabilidad por parte del Hospital de Caldas ESE en las atenciones prestadas, para esa entidad es una paciente que consultó hace más de un año y que no regresó a los controles. Consideró que si la remisión fue realizada por el médico tratante y en ella se especifica que el paciente debe ser valorado mensualmente en el 1er nivel de atención, con control cada tres meses en el Hospital de Caldas ESE, se entiende

la resoponsabilidad medica transferida hacia el Hospital San Antonio, y si la paciente requiere ser hospitalizada en el Hospital de Caldas, dispondrá del equipo médico y paramédico, además del suministro de la droga, pues la función de esa entidad es curativa. La función preventiva, incluyendo el suministro de medicamento, le corresponde al primer nivel de atención. CAFESALUD, a través de representante, sostuvo que la accionante es afiliada al sistema de seguridad social en salud en el Régimen Subsidiado. Afirmó que la patología padecida por la accionante, requiere para su tratamiento manejo especializado por psiquiatría, el cual por pertenecer al 3er nivel de atención no está contemplada en el plan de beneficios del POSS, y por lo tanto su cubrimiento no es a cargo de la ARS. Anotó que a la usuaria se le ha informado y orientado oportunamente sobre la encargada de cubrir el tratamiento y el suministro de los medicamentos requeridos. Precisó que en el art. 1º, lit. c), num. 3º del acuerdo No. 72, se establece lo que deben cubrir las ARS en lo relacionado con la atención de 2º y 3er nivel, y que igualmente el art. 4º del citado acuerdo consigna respecto a los servicios no cubiertos por las ARS, que lo deben cubrir las instituciones públicas o privadas con quienes tenga contrato suscrito el Estado, en forma obligatoria. Estableció que las ARS no cubren las patologías mentales, y como tal la atención, suministro de medicamentos, por lo que corresponde al Hospital de Caldas el Cubrimiento de la patología mencionada, por ser esa institución quien ha tenido

conocimiento del caso desde el diagnóstico y ha tenido el cubrimiento del medicamento. Aclaró que para el tratamiento de ese tipo de patologías, es necesario que la usuaria asista mensualmente a control por médico general y trimestralmente a psiquiatría, por ser una enferemedad diagnosticada no requiere de remisión por médico general cada vez que requiera de servicios especializados, de acuerdo a lo dispuesto en el art. 11 del Decreto 806. Finalmente dijo que Cafesalud ha asumido una conducta legitima, lo cual desvirtúa la procedencia de la tutela de conformidad a lo preceptuado en el art. 45 del Decreto 2591 de 1991. EL FALLO IMPUGNADO El Tribunal Administrativo de Caldas, consideró que es procedente la acción de tutela instaurada por las siguientes razones: hizo un recuento de la normatividad constitucional aplicable al asunto que nos ocupa en ésta oportunidad. Estableció que del acervo probatorio, documental y testimonial, se desprende sin lugar a dudas que la accionante sufre de la patología denominada esquizofrenia esquizoafectiva, cual es un trastorno psiquiátrico o trastorno esquizoafectivo que consiste en la aparicvión periódica y espontánea de alteraciones graves en el juicio y raciocinio, en el afecto, pensamiento y sensopercepción que altera por completo, en periodos de crisis, su capacidad laboral, familiar e interpersonal en general. Afirmó que las accionadas no aducen como razón para la negativa del suministro de los medicamentos, los altos costos de los mismos, ni tampoco que no se encuentren en el Manual de Terapéutica del Plan Obligatorio de Salud del ISS,

sino que plantean un conflicto de competencias. Precisó que en atención a que el sistema de seguridad social de origen constitucional y desarrollado por la Ley 100 de 1993, es de carácter integral, en esa instancia al Juez Constitucional de tutela no le está permitido entrar a dilucidar cual de las accionadas debe responder a los requerimientos de salud que reclama la paciente aún por la urgencia del caso que se analiza, pues según el médico tratante su estado puede empeorar paulatinamente, en caso del no suministro de los medicamentos prescritos. Y que como la demandante esta afiliada a éste sistema y no a una determinada EPS, no debe quedar desamparada en la obtención de la protección integral de su salud, puesto que la Corte Constitucional señaló que el enfermo en caso de enfermedades catastróficas, dentro de las opciones que tiene para obtener la atención requerida, puede exigirla directamente del Estado, o bien ante la EPS, pudiendo esta última repetir contra el Estado, conforme lo dispone el art. 38 del Decreto 1938 de 1994, sentencia T-607 del 25 de noviembre de 1997, M. P. Dr. Alejandro Martínez Caballero. Consideró que todas las accionadas, al ser partes del sistema general de salud, con la negativa a suministrar los medicamentos esenciales para el tratamiento que requiere la paciente, contribuyen a la vulneración del derecho a la salud, el cual a pesar de no ser considerado como fundamental, pasa a serlo en este caso concreto, en virtud de la conexidad con el derecho a la vida, en virtud de lo explicado por el médico tratante en su declaración, teniendo en cuenta también

que en su declaración afirmó que cuando el paciente no esta en crisis, puede ser atendido en un centro del primer nivel y que no siempre debe ser atendida en los del 2º o 3er nivel, como lo afirmó tajantemente CAFESALUD. Dijo que en el supuesto caso de no hallarse los medicamentos requeridos en el listado del Plan Obligatorio de Salud, no quedan liberadas las EPS, de su oblugación constitucional de suministrarlos, por cualquier medio. En relación con la salud mental, citó la sentencia T-248 del 26 de mayo de 1998,

M. P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo, proferida por la Corte Constitucional.

Con base en lo anterior, decidió tutelar los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la igualdad y a la seguridad social, teniendo en cuenta que la entidad contra la cual se ordenará el amparo de los derechos mencionados, respecto a la integralidad del sistema de seguridad social y al estado actual de la patología de la paciente, puesto que se encuentra estable, no en la fase crítica, será CAFESALUD, por ser ésta la entidad promotora de salud a la que esta afiliada la accionante, quien podrá repetir contra el Estado. Finalmente y con relación a la protección a la vida, citó la sentencia T-370 del 17 de julio de 1998, M. P. Dr. Alfredo Beltrán Sierra, proferida por la Corte Constitucional. LA IMPUGNACIÓN Cafesalud inconforme con la decisión de primera instancia, indicó en primer lugar que la PROMETAZINA, no se encuentra dentro de los medicamentos contemplados en el acuerdo No. 83 y por lo tanto no esta contemplado dentro de la cobertura del POS. Reiteró que el tratamiento de éste tipo de padecimientos no son cubiertos por las

ARS, siendo el Hospital de Caldas quien ha conocido la patología de la accionante y quien cuenta con las herramientas necesarias para prestarle el servicio requerido, puesto que los servicios no cubiertos por las ARS, deben ser cubiertos en forma obligatoria por las instituciones públicas o privadas con quienes tenga contrato suscrito el Estado, como lo es el Hospital de Caldas, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta de que dispone la mencionada Institución. Sostuvo que los gastos que se le generen a Cafesalud no cubiertos por el POSS en cuanto al tratamiento y el medicamento, son a cargo del Estado, y en relación con los funadamentos del recobro al Estado, transcribió los fundamentos legales esgrimidos por la Corte Constitucional, en sentencia de unificación de jurisprudencia SU.819 del 20 de octubre de 1999, Sala Plena, Exp. T-217.495, M.

P. Dr. Alvaro Tafur Galvis, en relación con los servicios que estén por fuera del

Plan Obligatorio de Salud. Finalmente estableció que conforme al principio del equilibrio financiero y dada la naturaleza y límite de las obligaciones delegadas a las EPS, el Estado debe garantizar a través del Ministerio de Salud, FOSIGA, el otorgamiento o la financiación de la prestación o el medicamento excluido del POS en Colombia o en el exterior, teniendo el derecho a exigir a la respectiva EPS a la que esté afiliada la persona que solicita el servicio, el pago de los valores del procedimiento o medicamento equivalentes dentro del POS de conformidad con las tarifas definidas para éstos dentro del costeo de la unidad Per Cápita.

CONSIDERACIONES DE LA SALA

De conformidad con lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela puede ejercerse con el objeto de reclamar la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales, cuando éstos se vean amenazados o vulnerados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública y el art. 86 de la C. P. dispone que procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial. Se concreta la solicitud de la accionante en que se ordene a quien corresponda en las entidades accionadas suministrarle la droga a la cual tiene derecho, mensualmente sin ser suspendida en ningún momento, en razón a la patología que padece, su petición la fundamenta en la transgresión del derecho a la vida, a la salud y a la seguridad social. A juicio de la Sala, habrá de confirmarse la decisión del Tribunal por las siguientes razones: Observa ésta Corporación que del análisis del caso en cuestión, se desprende la necesidad del suministro de los medicamentos mencionados a la accionante y que han sido suspendidos a pesar de considerarse urgentes para evitar el deterioro de la salud de la demandante, puesto que el derecho a la salud a pesar de no estar catalogado como constitucional fundamental, en ésta ocasión presenta conexidad con el derecho a la vida que si goza de la calidad de derecho constitucional fundamental, pues como se ha dicho en repetidas oportunidades, la acción de tutela es un mecanismo excepcional, subsidiaria y residual que procede únicamente para la protección de derechos constitucionales fundamentales ó eventualmente cuando se presenta la vulneración de un derecho que si bien no tiene la categoría de fundamental presenta conexidad con uno que si lo tiene,

situación que a juicio de la Sala se presenta en ésta oportunidad. Por otra parte, considera la Sala que se debe tener en cuenta que aunque la acción de tutela no fue interpuesta como mecanismo transitorio, en este evento está plenamente comprobada la causación del perjuicio irremediable en el caso de no ser suministrado el medicamento requerido por la paciente, pues en éste además de ser necesaria la invocación del perjuicio, también lo es la prueba del mismo, y en el caso en cuestión como se observa en el expediente el médico tratante explicó en su declaración “las consecuencias serían muy graves para su salud mental ya que la no administración de esos medicamentos devendrían en crisis psicóticas que implicarían internamiento en Institución psiquiátrica, además de sus total incapacidad en plena crisis para laborar, adaptarse a su vida sociofamiliar y en general su deterioro total en todas sus actividades cotidianas. Además de lo anterior, una crisis psicótica genera cada vez mayor deterioro mental”. Finalmente considera ésta Corporación que acierta el Tribunal en cuanto a la orden impartida a CAFESALUD por ser ésta la entidad promototra de salud a la cual esta afiliada la accionante la que debe suministrar el medicamento requerido por la paciente, teniendo en cuenta que la misma se encuentra estable y no en la fase crítica de la enfermedad, puesto que la demandante al no encontrarse en estado de crisis, puede ser atendida en un centro del primer nivel, tal como lo afirmó el médico tratante, sin perjucio de las acción de reembolso que tenga ésta entidad contra el Estado en razón a los gastos necesarios para garantizar los

derechos de la demandante. Por lo anteriormente expuesto, habrá de confirmarse el fallo del 13 de abril del 2000, proferido por el Tribunal Administrativo de Caldas. En mérito de lo expuesto,el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA CONFIRMASE EL FALLO IMPUGNADO Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, envíese a la Corte Constitucional para su eventual revisión.

COPIESE, NOTIFIQUESE Y ENVIESE COPIA AL TRIBUNAL DE ORIGEN.

CUMPLASE.

Se deja constancia que la anterior providencia fue discutida y aprobada en Sesión de la fecha.

DANIEL MANRIQUE GUZMÁN GERMAN AYALA MANTILLA

Presidente

JULIO E. CORREA RESTREPO DELIO GOMEZ LEYVA

MERCEDES TOVAR DE HERRAN

Secretaria