CE-SECCION TERCERA-05001-23-26-000-1994-00580-01(16465)-2009

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – Accede ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA / TRATAMIENTO MÉDICO DEL MENOR DE EDAD / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO – Acreditada SÍNTESIS DEL CASO: Los actores pretenden que se declare la responsabilidad de los demandados por la muerte del niño […], de 16 meses de edad, la cual atribuyen al negligente y deficiente tratamiento médico que recibió el 2 de abril de 1994 en el Hospital Infantil Concejo de Medellín, integrante del Instituto Metropolitano de Salud de Medellín (METROSALUD). PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO – Presupuestos / ACCESO AL SERVICIO DE SALUD / PROMOCIÓN DE LA SALUD / DEBERES DEL ESTADO En relación con la prestación del servicio médico en reciente oportunidad la Sala recordó que la Corte Constitucional ha dicho que a la luz del artículo 49 de la Constitución Política, el Estado tiene la obligación de garantizar a todas las personas “el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”; y en consecuencia, todos los ciudadanos están facultados para exigir del Estado el cumplimiento efectivo de dicha obligación. Ese derecho a la prestación del servicio de atención en salud ostenta una dimensión programática: su plena garantía constituye, más que una realidad actual, un objetivo político y un compromiso derivado de la estructura del Estado Social de Derecho. Es un propósito del Estado por el cual éste busca totalizar la efectiva atención de los usuarios, de acuerdo con las posibilidades técnicas, económicas, geográficas e históricas de la realidad nacional. El servicio médico debe prestarse

diligentemente, con el concurso de todos los medios humanos, técnicos, farmacéuticos, científicos, etc., entre otras razones, porque la dignidad de la persona humana exige que al paciente se le preste la condigna atención. Por ello el médico tiene la obligación legal, moral y social de atender a toda persona que se encuentre enferma. La enfermedad misma coloca al paciente en una situación tal de dependencia y sumisión, que no le deja elegir ni exigir, y simplemente debe confiar en las decisiones que respecto de él tomen los médicos y las instituciones encargadas de su atención médica.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 49

ACTO MÉDICO / ACTO MÉDICO COMPLEJO – Concepto El acto médico es complejo, comienza con el diagnóstico y la extensión en su cubrimiento corresponde a la situación del paciente según su estado de salud y requerimientos de la misma

VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / PRESCRIPCIÓN MÉDICA –

Incumplimiento de presupuestos / REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA – Incumplimiento / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO – Acreditada En Colombia, según el artículo 34 de la ley 23 de 1981, mediante la cual se dictaron normas en materia de ética médica, “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Además, en el artículo 33 señala que “Las prescripciones médicas se harán por escrito, de

conformidad con las normas vigentes sobre la materia”. En el caso, la actuación del médico no se adecuó a esos postulados, pues las notas que se dejaron en la hoja de evolución-historia clínica no contienen los datos completos del paciente, no se anotaron antecedentes necesarios y no se consignaron las recomendaciones que debieron dársele a los familiares del menor, todo lo cual permite inferir su inexistencia. Por ejemplo, tomar la temperatura de un paciente resulta una práctica casi obligada, sobre todo cuando se trata de menores de edad, máxime en este caso en el que los familiares del médico expresaron que el niño venía presentando fiebre, tos y diarrea. Igualmente, tratándose de menores, se le deben dar a sus acompañantes las recomendaciones claras y precisas, asunto que en el caso no se pudo conocer pues ninguna anotación se dejó en la historia al respecto. La falla por parte del médico se sigue haciendo presente, pues al momento de ordenar la salida del menor, a las 13:50, no se dejó en la historia clínica constancia o anotación especial sobre las indicaciones a los familiares del menor para su manejo en la casa. (…) Queda así demostrada la negligencia que se le atribuye al médico tratante, en cada uno de las oportunidades en las que los padres y familiares del menor Sebastián Sánchez acudieron al Hospital Infantil Concejo de Medellín para recibir atención, lo cual constituye una falla en la prestación del servicio médico. Ese descuido y falta de atención quedó plasmado en la poca importancia que se le dio al caso del menor, a quien inicialmente no se le hizo una evaluación completa; luego se le ordenó la salida del Hospital sin tener

la precaución de dejarlo hospitalizado o al menos en observación; esa salida no estuvo acompañada de instrucciones claras para los familiares del paciente; no se le ordenaron controles próximos a esa fecha para verificar su evolución, y por último, cuando casi agonizante fue llevado nuevamente por un padre desesperado y angustiado, el médico adoptó una actitud de indolencia y apatía, hasta que prácticamente fue obligado por el padre del niño a que al menos se dignara mirarlo y examinarlo, momento en el que infortunadamente no había mucho por hacer.

FUENTE FORMAL: LEY 23 1981 – ARTÍCULO 34 / LEY 23 1981 – ARTÍCULO 33

INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS / PERJUICIO MORAL / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA – Acreditación del parentesco La Sala ha reiterado que con la acreditación del parentesco, se presume el detrimento de carácter moral por la muerte o lesión de los parientes que conforman el núcleo familiar más cercano. En efecto, la demostración del parentesco, para los eventos de perjuicios morales reclamados por abuelos, padres, hijos, esposa, hermanos y nietos cuando alguno de éstos haya muerto o sufrido una lesión, a partir del contenido del artículo 42 de la Constitución Política, conlleva a dar por establecido que el peticionario ha padecido y sufrido el perjuicio solicitado. En cuanto se refiere a la cuantía de la indemnización, de conformidad con lo expresado en sentencia del 6 de septiembre de 2001, esta Sala consideró que la valoración del perjuicio moral debe ser hecha por el juzgador, en cada caso,

según su prudente juicio y se ha sugerido la imposición de condenas por la suma de dinero equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales, en los eventos en que aquél se presente en su mayor grado de intensidad. Siendo consecuente con lo dicho, la Sala expresará la condena en salarios mínimos, la cual tasará así: A favor de Guillermo León Sánchez Gómez y Alba Lucía Hernández Posada, cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a cada uno de ellos; a favor de Eusebio Sánchez Prada, Teresa Nohemy Gómez Ramírez y Carlos Arturo Hernández Sánchez, setenta (70) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de ellos, y a favor de Nilson Alexander Sánchez Hernández, Johanna Andrea Sánchez Hernández y Melisa Sánchez Hernández, cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de ellos. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA En el proceso quedó demostrado que mediante Acuerdo N° 36 del 21 de diciembre de 1984 se creó el Instituto Metropolitano de Salud de Medellín (METROSALUD), dotado de personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente (folios 57 a 60 c. 1). Igualmente quedó demostrado que a través de escritura N° 754 del 11 de marzo de 1994, el Municipio de Medellín cedió a título gratuito, a favor de METROSALUD, el Hospital Infantil Concejo de Medellín, hecho que además fue certificado el 8 de septiembre de 1995 por el

Director General de Metrosalud. Así mismo dicho funcionario certificó que el doctor Hernán Flórez Rueda ingresó a Metrosalud el 21 de septiembre de 1978 y que para el día de los hechos prestaba los servicios en el Hospital Infantil Concejo de Medellín (folios 135 y ss. c. 1). Así las cosas, como el Municipio de Medellín no tenía ningún vínculo con el Hospital Infantil Concejo de Medellín, se encuentra acreditada la ausencia de legitimación en la causa por pasiva de dicho Municipio, lo que conduce a negar las pretensiones formuladas contra éste.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejera ponente: MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR

Bogotá, D.C., diez (10) de junio de dos mil nueve (2009) Radicación número: 05001-23-26-000-1994-00580-01(16465)

Actor: GUILLERMO LEON SÁNCHEZ GÓMEZ Y OTROS

Demandado: MUNICIPIO DE MEDELLÍN Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Decide la Sala el recurso de apelación formulado por los demandantes contra la sentencia del 10 de diciembre de 1998, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, Sección Primera, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

I. ANTECECEDENTES

1. La demanda y su trámite

a. Mediante demanda presentada el 11 de mayo de 1994, Guillermo León Sánchez Gómez, Alba Lucía Hernández Posada, Nilson Alexander Sánchez

Hernández, Johanna Andrea Sánchez Hernández, Melisa Sánchez Hernández, Eusebio Sánchez Prada, Teresa Nohemy Gómez Ramírez y Carlos Arturo Hernández Sánchez, en ejercicio de la acción de reparación directa, solicitaron declarar al Municipio de Medellín y al Instituto Metropolitano de Salud de Medellín (METROSALUD), solidariamente responsables por los perjuicios causados con la muerte de Sebastián Sánchez Hernández, ocurrida como consecuencia directa del inadecuado, negligente y deficiente tratamiento médico que recibió el 2 de abril de 1994 en el Hospital Infantil Concejo de Medellín. Como condena, se solicitó por concepto de perjuicios morales, para cada uno de los demandantes, los siguientes montos: 1.000 gramos oro para Guillermo León Sánchez Gómez y Alba Lucía Hernández Posada; 700 gramos de oro para Eusebio Sánchez Prada, Teresa Nohemy Gómez Ramírez y Carlos Arturo Hernández Sánchez; y 500 gramos de oro para Nilson Alexander Sánchez Hernández, Johanna Andrea Sánchez Hernández y Melisa Sánchez Hernández. Como fundamento de sus pretensiones, los demandantes señalaron que a la 1:00 p.m. del 2 de abril de 1994 el menor Sebastián Sánchez Hernández, de 16 meses de edad, fue llevado al Hospital Infantil “Concejo de Medellín” para que le trataran una afección respiratoria; allí se le ordenó una radiografía, que le fue tomada en el Sistema Comunal de Salud de Belén y entregada 2 horas más tarde al médico, quien se limitó a examinar la radiografía luego de lo cual consideró

innecesaria la hospitalización del paciente y los despachó para la casa. Ante su agravamiento, a las 6:00 p.m. del mismo día el padre del menor lo llevó nuevamente al Hospital donde, después de ruegos, fue atendido por el mismo médico, doctor Hernán Flórez “quien pocos minutos después, en forma por demás lacónica, informó al señor Guillermo León Sánchez Gómez que su hijo había fallecido sin que hubiera sido posible hacer nada por él” (folios 19 a 30 cuaderno 1). b. La demanda fue admitida el 24 de mayo de 1994 por el Tribunal Administrativo de Antioquia (folio 32 cuaderno 1), la que fue contestada por los demandados en los siguientes términos: La Empresa Social del Estado METROSALUD adujo que los datos de las horas son incorrectas porque de ser ciertos “no habría alcanzado a transcurrir tan corto tiempo entre la orden dada por el doctor Flórez para la radiografía y la práctica de la misma”; que además el menor fue inicialmente llevado al PoliInfantil, en donde dada la levedad del caso fue remitido al Hospital Infantil Concejo de Medellín. Que en éste el menor recibió atención adecuada, se solicitó información a los familiares y a pesar de no requerir radiografía el doctor Flórez la ordenó en beneficio del paciente, la que le sirvió para reforzar la ausencia de compromiso pulmonar, luego de lo cual le dio instrucciones a su padre para el manejo en la casa, las cuales no fueron atendidas. Que el niño fue llevado no a las 6:00, sino a las 6:50 p.m., momento en el que se le evaluó por el médico,

encontrándolo muerto, a pesar de lo cual se le practicaron maniobras de resucitación (folios 35 a 42 cuaderno 1).

El Municipio de Medellín: Puso de presente que para la época de los hechos el Instituto Metropolitano de Salud de Medellín (Metrosalud) era una entidad descentralizada con personería jurídica, patrimonio independiente y autonomía administrativa, independiente del Municipio. Que Metrosalud era el propietario del “Hospital Infantil Concejo de Medellín”, bien que le fue cedido por el Municipio de Medellín, a título gratuito, a través de escritura 754 del 11 de marzo de 1994 de la Notaría 16 de Medellín. Que para ese momento el médico Hernán José Flórez se encontraba vinculado a Metrosalud, y que el Municipio de Medellín desde el año 1984 no presta a particulares servicios de salud, por lo que no puede responsabilizársele de lo sucedido con el menor Sebastián Sánchez, argumentos que le sirvieron para proponer como excepciones la falta de legitimación por pasiva y la falta de nexo causal (folios 50 a 56 c. 1).

c. Vencido el período probatorio y fracasada la audiencia de conciliación (folios 147 y 162 c. 1), el 12 de junio de 1997 se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al representante del Ministerio Público para que emitiera su concepto (folio 164 cuaderno 1). El apoderado de los demandantes adujo que si el niño hubiese sido hospitalizado oportunamente otra habría sido su suerte, como lo afirmó el médico

legista en tanto que si se tiene en cuenta el lapso entre la consulta y el deceso “consideramos que era prudente su hospitalización para el tratamiento”. De los testimonios rendidos por Guillermo León Arango Zuluaga, Leonardo Alberto Betancur Herrera, Francisco Ríos y Doris Helena Hernández Posada se concluye lo mismo (folios 165 y 166 cuaderno 1). El Municipio de Medellín insistió en que es ajeno a los hechos (folios 164 a 169 c. 1). El Ministerio Público y el apoderado de Metrosalud guardaron silencio.

2. Sentencia de primera instancia El Tribunal aludió al testimonio del doctor Guillermo León Arango Zuluaga, quien relató que a las 9:00 a.m. del 2 de abril de 1994 atendió al menor Sebastián Sánchez en el centro médico Santo Tomás del barrio Aranjuez; que según los familiares del menor hacía tres días tenía tos; que al examen el niño presentaba temperatura de 40°, frecuencia respiratoria de 51 minutos con ligeras retractaciones subcostales, estertores difusos en ambos campos pulmonares.

Pero no había cianosis ni aleteo nasal. Que se le hizo tratamiento y se le dijo a los familiares del menor que debían llevarlo nuevamente a las 12 del mediodía pero no lo llevaron y decidieron trasladarlo al Hospital del Concejo de Medellín, momento para el cual el mejor presentaba mejoría. Con base en ese testimonio el Tribunal concluyó que el tratamiento ordenado por el doctor Hernán Flórez fue adecuado al estado del paciente y que luego del análisis de la radiografía no era necesario ordenar su hospitalización, pues no se evidenciaba insuficiencia respiratoria, por lo que podía ser tratado en

forma ambulatoria. Que si bien el médico legista Mariano Giraldo dictaminó que por el lapso que transcurrió entre la consulta y el deceso, era prudente la hospitalización, ese concepto fue controvertido por el concepto de Amanda Mejía Peláez, profesora de Radióloga Infantil de la Universidad de Antioquia, quien, según el Tribunal, aseveró “que el tratamiento de la neumonía en el momento inicial fue adecuado”. Que los tres médicos que vieron al menor ese 2 de abril de 1994 concordaron en prescribir el tratamiento ambulatorio. Que el testimonio de esos médicos “le dan al Tribunal bases serias para pensar que el enfermo llegó muerto al Hospital Concejo de Medellín, o en último caso, en un estado de tal deterioro que no fue posible que recuperara su salud, a pesar de los esfuerzos hechos para reanimarlo”. Finalmente el a quo puso de presente que la Fiscalía se abstuvo de iniciar investigación en contra del médico Hernán Flórez Rueda. Por todo ello, el Tribunal concluyó que la atención brindada por el demandado fue eficiente, adecuada y oportuna, razón por la que negó las pretensiones de la demanda (folios 173 a 189 cuaderno 3).

3. Recurso de apelación El apoderado de los demandantes insistió que la muerte del menor Sebastián Sánchez fue consecuencia directa de la inadecuada, negligente y deficiente atención médica que recibió en el Hospital Infantil Concejo de Medellín.

Que si no se encontró demostrada la falla del servicio, debió acudirse al régimen de falla presunta, bajo el cual bastaba demostrar que el paciente fue atendido por

la entidad demandada. Que en la sentencia se expresó que no hay certeza sobre la causa de la muerte, razón suficiente para declarar la responsabilidad del demandado. Que para concluir que la atención fue adecuada el Tribunal se basó en los testimonios de los médicos que atendieron al menor, los cuales “son altamente sospechosos pues son los primeros interesados en afirmar que actuaron con diligencia y cuidado” (folios 192 y 193 cuaderno 3).

4. Trámite en la segunda instancia El 9 de julio de 1999 se admitió el recurso y el 23 de septiembre siguiente se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar (folios 198 y 200 c. 3).

Sólo alegó el Ministerio Público, presentó los siguientes argumentos: - El demandado no demostró que el tratamiento que aplicó al paciente fuera el adecuado para su estado. De los testimonios y de las pocas anotaciones existentes en la historia clínica se determina que el 2 de abril de 1994 el menor Sebastián Sánchez fue llevado dos veces al Hospital Concejo de Medellín; la primera a las 13:50 y la otra a las 18:50. Dado lo ilegible y lo breve de la historia clínica “no se puede establecer cuál fue el tratamiento que se le ordenó, solo se puede concluir que fue llevado en las primeras horas de la tarde, se le despachó y luego en las horas finales de la tarde lo llevaron cuando ya estaba muerto”. - Ese documento lo único que permite concluir es que el menor fue llevado al Hospital y allí no se le suministró la atención médica que su estado requería,

dado que no se le dejó hospitalizado, y falleció 4 o 5 horas después. - El estado de gravedad del menor se colige sin esfuerzo alguno, del corto tiempo que pasó entre la hora de la primera consulta y la hora de la muerte. Ese estado resultó evidente para sus familiares, quienes en consideración a él o llevaron en el mismo día tres veces a que fuera examinado por los médicos; primero a un centro médico privado, y en las dos restantes al Hospital público. - El nexo causal entre la muerte del niño y la actuación del médico de la entidad hospitalaria estatal, que el a quo echó de menos, se infiere del hecho de que el médico no ordenó su hospitalización, ni dispuso mantenerlo bajo observación, y como consecuencia de ello el paciente falleció. Si en lugar de enviarlo a su casa se le hubiera dejado en el hospital, se le habría brindado la atención necesaria en el momento en que se puso cianótico y hubiera existido la posibilidad de salvarle la vida. Pero al enviarlo a su casa se le privó de cualquier posibilidad de atención médica inmediata para tratar de salvar su vida. - El médico estatal no tuvo la prudencia del médico particular en el sentido de prevenir a los parientes para que volvieran a llevar el niño el mismo día a fin de verificar su evolución; por el contrario, dijo que lo volvieran a llevar el martes, cuando el estado del niño era tan grave que falleció el mismo sábado. - El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Nor Occidente Medellín, el 1 de julio de 1994 conceptuó que “Si tenemos en cuenta el

lapso que transcurrió entre la consulta y el deceso, consideramos que era prudente la hospitalización para el tratamiento”. - La doctora Amanda Mejía López, profesora de Radiología Infantil de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia consideró adecuado el tratamiento ordenado por el médico particular, quien formuló antibióticos y dispuso el control del paciente en el mismo día. Pero el médico estatal ni formuló antibióticos, ni ordenó que el menor regresara el mismo día para efectos de controlar su estado, “de tal manera que ese concepto no demuestra la diligencia y el cuidado en la prestación del servicio médico por parte de Metrosalud”. Con base en esos análisis el Ministerio Público solicitó revocar la sentencia y en su lugar declarar la responsabilidad de Metrosalud por la muerte del menor Sebastián Sánchez Hernández, y se absuelva al Municipio de Medellín, pues no está comprometido en los hechos que dieron origen a la demanda (folios 204 a 215 cuaderno 3). Por petición suya, mediante auto del 14 de abril de 2005 se aceptó el impedimento de la Consejera de Estado Ruth Stella Correa Palacio, por haber conocido del proceso como Procuradora Delegada ante la Sección, calidad en la cual rindió el concepto en segunda instancia (folios 217 y 220 cuaderno 3). Por solicitud del Procurador Cuarto Delegado ante el Consejo de Estado, se fijó el 23 de noviembre de 2006 para intentar conciliación judicial entre las partes, audiencia que no se llevó a cabo por la manifestación expresa de Metrosalud de no estar interesada en conciliar (folios 223, 224 y 227 a 236 c. ).

II. CONSIDERACIONES En relación con la prestación del servicio médico en reciente oportunidad la Sala1 recordó que la Corte Constitucional ha dicho que a la luz del artículo 49 de la Constitución Política, el Estado tiene la obligación de garantizar a todas las personas “el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”; y en consecuencia, todos los ciudadanos están facultados para exigir del Estado el cumplimiento efectivo de dicha obligación. Ese derecho a la prestación del servicio de atención en salud ostenta una dimensión programática: su plena garantía constituye, más que una realidad actual, un objetivo político y un compromiso derivado de la estructura del Estado Social de Derecho. Es un propósito del Estado por el cual éste busca totalizar la efectiva atención de los usuarios, de acuerdo con las posibilidades técnicas, económicas, geográficas e históricas de la realidad nacional2.

El servicio médico debe prestarse diligentemente, con el concurso de todos los medios humanos, técnicos, farmacéuticos, científicos, etc., entre otras razones, porque la dignidad de la persona humana exige que al paciente se le preste la condigna atención. Por ello el médico tiene la obligación legal, moral y social de atender a toda persona que se encuentre enferma. La enfermedad misma coloca al paciente en una situación tal de dependencia y sumisión, que no le deja elegir ni 1 Sentencia de 1 de diciembre de 2008, exp. 15894. 2 Sentencia T-027 de enero 25 de 1999, M.P.: Dr. Vladimiro Naranjo Mesa. exigir, y simplemente debe confiar en las decisiones que respecto de él tomen los médicos y las instituciones encargadas de su atención médica3.

El acto médico es complejo, comienza con el diagnóstico y la extensión en su cubrimiento corresponde a la situación del paciente según su estado de salud y requerimientos de la misma. CASO CONCRETO Los actores pretenden que se declare la responsabilidad de los demandados por la muerte del niño Sebastián Sánchez Hernández, de 16 meses de edad, la cual atribuyen al negligente y deficiente tratamiento médico que recibió el 2 de abril de 1994 en el Hospital Infantil Concejo de Medellín, integrante del Instituto Metropolitano de Salud de Medellín (METROSALUD). Dentro de las pruebas practicadas y aportadas al expediente se encuentran las fotocopias auténticas del expediente 73.805 adelantado por la Unidad de Delitos contra la Libertad de Medellín de la Fiscalía General de la Nación, que fueron solicitadas por METROSALUD en el escrito de contestación de la demanda, y cuya remisión fue ordenada por el Tribunal (folios 41 y 103 cuaderno 1). Dichas copias fueron remitidas por el Jefe de la Secretaría Común de la Unidad citada, a través de oficio 3587-JSC del 14 de noviembre de 1996 (cuaderno 2), motivos éstos por los que serán apreciadas sin restricción alguna. De la totalidad de las pruebas obrantes en el proceso contencioso administrativo, incluidas las copias del expediente penal, se tiene lo siguiente: a. Las únicas anotaciones que se hicieron respecto de la consulta del menor Sebastián Suárez Hernández en el Instituto Metropolitano de Salud de Medellín están contenidas en un formato titulado “HOJA DE EVOLUCIÓN –

HISTORIA CLÍNICA”, correspondiente al 2 de abril de 1994, contenido en una hoja que como lo dijo la Procuradora en el concepto de segunda instancia, es bastante ilegible, documento éste del cual se extracta lo siguiente:  Ese 2 de abril se recibió al menor del que se informó que tenía fiebre, 3 Sentencia de 31 de octubre de 2001, exp. N° 13008. tos, y diarrea “a veces”. Que no presentaba vómito ni convulsiones.  Esos datos y otros ilegibles, le permitieron al médico diagnosticar: IRA (según la ciencia médica: Infección Respiratoria Aguda) leve (folio 48 c. 2).  A las 13:50 se dejó constancia de la radiografía (RX) y se le dio salida (folio 48 vuelto c. 2).  Por último, se anotó que ese mismo día, a las 18:30 horas, fue llevado nuevamente el menor al centro asistencial, y según lo anotado en esa ocasión, llegó muerto, y no respondió a intubación. Esas escuetas referencias dejadas por el médico de turno permiten extraer, ab initio, las siguientes reflexiones y conclusiones demostrativas de una negligente e insuficiente prestación del servicio médico: - No se dejó constancia de la hora en la que el menor ingresó. - No se dejó constancia de los datos relevantes del paciente, empezando por su edad. - No existe referencia de que se le haya tomado la temperatura al menor, pues a pesar de que se anotó el estado febril referido por los familiares del niño, el médico no anotó en esa historia el grado de temperatura corporal que

presentaba el paciente al momento de la consulta. Según la doctrina4, la historia clínica es, desde el punto de vista médico, un documento en el que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto médico y de la enfermedad del paciente. Desde el punto de vista jurídico, siendo que el médico tiene un deber de información, la historia clínica es la documentación del mismo. Ello significa que el galeno tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnóstico, terapia y de la enfermedad del paciente. 4 LORENZETTI, Ricardo Luis. Responsabilidad Civil de los Médicos. Tomo II. RubinzalCulzoni Editores, Buenos Aires, 1997, p. 243 y ss. Y desde el punto de vista procesal, se trata del deber de cumplimiento de una carga informativa en el proceso, derivada del deber de conducta. El autor que se viene citando expresa que apreciada como banco de datos específico, la historia clínica debe ser elaborada con precisión, corrección y con el mayor detalle posible, y que por lo mismo, debe contener: “- Los datos del paciente y de la enfermedad como así también un relato de los principales hechos. Se ha dicho con base en las opiniones del perito médico de la causa (…) que deben estar bien redactadas, completas, exactas, resaltando los hechos de mayor importancia, los resultados de la exploración física, indicando los datos negativos (…). Cuando se da de alta al paciente o se lo traslada de hospital, se debe abrir un capítulo denominado epicrisis con el comentario del diagnóstico de ingreso, su evolución y estado de egreso. - Debe ser clara, precisa, completa y metódicamente realizada. - No es el simple relato sino también las consideraciones que hace el

médico al terminar de analizar al enfermo y las valoraciones según su criterio. - Las historias clínicas deben ser actualizadas diariamente”. En Colombia, según el artículo 34 de la ley 23 de 1981, mediante la cual se dictaron normas en materia de ética médica, “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Además, en el artículo 33 señala que “Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia”. En el caso, la actuación del médico no se adecuó a esos postulados, pues las notas que se dejaron en la hoja de evolución-historia clínica no contienen los datos completos del paciente, no se anotaron antecedentes necesarios y no se consignaron las recomendaciones que debieron dársele a los familiares del menor, todo lo cual permite inferir su inexistencia. Por ejemplo, tomar la temperatura de un paciente resulta una práctica casi obligada, sobre todo cuando se trata de menores de edad, máxime en este caso en el que los familiares del médico expresaron que el niño venía presentando fiebre, tos y diarrea. Igualmente, tratándose de menores, se le deben dar a sus acompañantes las recomendaciones claras y precisas, asunto que en el caso no se pudo conocer pues ninguna anotación se dejó en la historia al respecto. La falla por parte del médico se sigue haciendo presente, pues al momento de ordenar la salida del menor, a las 13:50, no se dejó en la historia clínica constancia o anotación especial sobre las indicaciones a los familiares del

menor para su manejo en la casa. b. Como lo puso de presente el Tribunal en la sentencia, en la mañana de ese sábado 2 de abril de 1994 el menor Sebastián Sánchez fue llevado a un centro médico privado, donde fue atendido por el doctor Guillermo León Arango Zuluaga, quien explicó con detalle lo informado por los familiares del paciente, lo encontrado al examen físico, la impresión diagnóstica y el tratamiento ordenado. El Tribunal le dio una excesiva importanc