CE-SECCION TERCERA-05001-23-31-000-2004-03571-01(46692)

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE DIAGNÓSTICO

TARDÍO / ENFERMEDAD DEL PACIENTE / PROTECCIÓN DEL PACIENTE /

TRASLADO DEL PACIENTE / SERVICIO DE AMBULANCIA PREPAGADA /

DESMEJORAMIENTO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / ACTO MÉDICO COMPLEJO / ENFERMEDAD GRAVE DEL PACIENTE / REGLAS DE LA CARGA DE LA PRUEBA / REMISIÓN DE LA NORMA / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / CERTEZA DE LA OCURRENCIA DEL DAÑO / FALTA DE PRUEBA / FALLA DEL SERVICIO DE SALUD / INEXISTENCIA DE PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / CAUSACIÓN DEL DAÑO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / CONFIRMACIÓN DE LA SENTENCIA El paciente no estaba en estado crítico, ni en una unidad de cuidados intensivos. Por la condición del paciente […] no era necesario su traslado en una ambulancia medicalizada. La complicación que presentó el paciente mientras era trasladado, esto es, la agravación de un infarto anterior o un infarto nuevo y fulminante, podía ocurrir con o sin tratamiento. No se demostró que el estado de salud del paciente y el grado de complejidad de la patología que presentaba requería otra clase de ambulancia. Tampoco que el tiempo transcurrido entre la orden de remisión y el traslado efectivo fue irrazonable o que ese tiempo incidió en las condiciones de salud del paciente. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de

los artículos 168 y 267 CCA, quien alega un perjuicio debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo. Como no se probó una falla en la prestación del servicio ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 177 / DECRETO 01

DE 1984 – ARTÍCULO 168 / DECRETO 01 DE 1984 – ARTÍCULO 267

SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / PREEXISTENCIA DE ENFERMEDAD

DEL PACIENTE / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / AUTORIZACIÓN DEL

EXAMEN MÉDICO / CONCEPTO DE ENFERMEDAD GRAVE / SUMINISTRO

DEL MEDICAMENTO / TRATAMIENTO MÉDICO / ACTO MÉDICO /

PROTECCIÓN DEL PACIENTE / TRASLADO DEL PACIENTE / MÉDICO

TRATANTE / CONDUCTA DE LA PARTE DEMANDANTE / INEXISTENCIA DE

LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL

PACIENTE / INEXISTENCIA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / PRESTACIÓN DEL

SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / CAUSACIÓN DEL DAÑO / INCUMPLIMIENTO DE LA CARGA DE LA PRUEBA El paciente reingresó al hospital por dolor en región precordial de tres horas de evolución, síntomas diferentes a los que tuvo en el primer ingreso. Después de practicar nuevos exámenes y confirmar un infarto agudo de miocardio, los médicos

de la institución le proporcionaron nitroglicerina y aspirina -medicamentos adecuados para tratar el nuevo cuadroy ordenaron la remisión a una institución de mayor nivel. [L]os actos médicos en esa primera atención fueron adecuados, los exámenes eran pertinentes y se ajustaron al cuadro inicial del paciente. La orden de salida se fundamentó -únicamenteen los resultados de los exámenes y en su evolución. Cuando el paciente reingresó a la institución […], los médicos hicieron todos los procedimientos para interpretar adecuadamente los síntomas del paciente y hacer el seguimiento a la evolución de sus síntomas. El médico tratante en cuanto tuvo los resultados del ecocardiograma, ordenó su remisión a un hospital de mayor nivel […]. La parte demandante no probó falla del servicio médico por error de diagnóstico y tratamiento, ni vínculo causal entre la prestación de ese servicio y el daño, carga probatoria que le correspondía en los términos del artículo 177 CPC.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 177

RECEPCIÓN DE TESTIMONIO / PERSONAL DE LA SALUD / EMPLEADO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO DE SALUD /

DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / ANÁLISIS DE LA PRUEBA

POR EL JUEZ / TESTIMONIO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA

DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / INCONSISTENCIA EN EL

ELEMENTO MATERIAL PROBATORIO / DECLARACIÓN DEL TESTIGO /

INSTITUCIÓN HOSPITALARIA / CLASES DE VEHÍCULO / CONCEPTO DEL

MÉDICO TRATANTE / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA

CLÍNICA / TRASLADO DEL PACIENTE Como [quienes rindieron testimonio] son dependientes de la entidad demandada y tienen relación directa con la falla del servicio, son sospechosos en los términos del artículo 217 CPC. El artículo 218 CPC dispone que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad. Aunque los declarantes son testigos sospechosos, sus relatos fueron puntuales, completos y claros. Su versión de los hechos es uniforme y no se aprecian inconsistencias o intención de alterar lo ocurrido por su incidencia en los hechos. Los declarantes precisaron que el hospital no contaba con ambulancia, pero que esa situación fue resuelta con un vehículo de otra entidad. Aclararon que tuvieron problemas al instalar el oxígeno en vehículo y, por ello, el médico tratante ordenó traer otro. Su relato es coincidente con la historia clínica, pues entre el egreso —7:30 p.m. — y la salida del paciente en la ambulancia —8:00 p.m.— transcurrió media hora.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 217 / DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 218

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la valoración de los testimonios sospechosos, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, rad.

20262, C. P. Ruth Stella Correa Palacio.

PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE /

TRATAMIENTO MÉDICO / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE /

PREEXISTENCIA DE ENFERMEDAD DEL PACIENTE / OMISIÓN DE

TRATAMIENTO DEL PACIENTE / ENFERMEDAD DEL PACIENTE / CONTINUIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / CONTENIDO DE LA DEMANDA / FUNCIONES DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO /

NEGLIGENCIA MÉDICA / CONDUCTA NEGLIGENTE DEL MÉDICO / SERVICIO

MÉDICO ASISTENCIAL / EXAMEN MÉDICO / CITA CON MÉDICO

ESPECIALISTA / FALLA MÉDICA / CONCEPTO DE ENFERMEDAD GRAVE / TRATAMIENTO DEL PACIENTE Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico. El error de diagnóstico, que conlleva a un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente; (ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento. Según la demanda, la ESE Hospital Marco Fidel Suárez no actuó con diligencia y cuidado en la atención de [la víctima], pues la primera atención fue negligente […], interpretaron mal un ecocardiograma y el resto de los exámenes y le dieron de alta

sin consultar a un especialista. Sostuvo que en la segunda atención hubo falla médica, porque no identificaron el grave estado de salud del paciente y brindaron un tratamiento inadecuado.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad del Estado por prestación del servicio médico asistencial, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, rad. 19846, C. P. Ruth Stella Correa Palacio.

ACREDITACIÓN DE LA FALLA DEL SERVICIO / PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / DEBERES DEL DEMANDANTE / ALCANCE DE LOS MEDIOS DE PRUEBA / ACTIVIDAD MÉDICA / CONCEPTO DE DICTAMEN PERICIAL /

PROCEDENCIA DE LA PRUEBA INDICIARIA / CONDUCTAS PROCESALES /

COMPORTAMIENTO DE LAS PARTES DEL PROCESO / AUSENCIA DE LA

HISTORIA CLÍNICA / OMISIÓN DE REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA

HISTORIA CLÍNICA / EXISTENCIA DEL INDICIO / ACREDITACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PRINCIPIO DE COHERENCIA / TOTALIDAD DE LOS MEDIOS DE PRUEBA / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / SISTEMA DE REGLAS DE LA EXPERIENCIA Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC. No obstante, la existencia de

indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 249

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la prueba indiciaria en casos de actividad médica, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006,

rad. 15772, C. P. Ruth Stella Correa Palacio.

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / PROCEDENCIA DEL MEDIO DE

CONTROL / DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL

ESTADO / CAUSACIÓN DEL DAÑO / DAÑO CAUSADO POR HECHO

ADMINISTRATIVO / DAÑO CAUSADO POR OMISIÓN / DAÑO CAUSADO POR

OPERACIÓN ADMINISTRATIVA / DAÑO ANTIJURÍDICO DERIVADO DE ACTUACIÓN ADMINISTRATIVA / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / NORMATIVIDAD DE LA CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN

DE REPARACIÓN DIRECTA / COMISIÓN DEL HECHO / CONOCIMIENTO DEL

HECHO DAÑOSO / OMISIÓN ADMINISTRATIVA / OPERACIÓN

ADMINISTRATIVA / OPORTUNIDAD PARA LA PRESENTACIÓN DE LA DEMANDA La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado

proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por una omisión que se imputa a una entidad prestadora de servicios de salud (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss. CC). El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble […]. La demanda se interpuso en tiempo -23 de marzo de 2004-, pues [la víctima] murió el 26 de marzo de 2002.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 / DECRETO 01

DE 1984 – ARTÍCULO 86 / DECRETO 01 DE 1984 – ARTÍCULO 136 NUMERAL 8 / LEY 57 DE 1887 – ARTÍCULO 2341

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE

Bogotá D.C., veinticinco (25) de junio de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 05001-23-31-000-2004-03571-01(46692)

Actor: ANA CLAUDIA TORO ELEJALDE Y OTROS

Demandado: ESE HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ Y OTROS

Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. ERROR DE DIAGNÓSTICO-Se requiere prueba de error en interpretación de síntomas y de omisión de exámenes exploratorios y confirmatorios. PERITACIÓNElementos de este medio de prueba. DICTAMEN PERICIALValoración. TRASLADO DE PACIENTES-Ambulancias simples y medicalizadas. AMBULANCIAS-Traslado de pacientes. TESTIMONIO-Crítica testimonial. TESTIGO SOSPECHOSO-Valor probatorio. TESTIMONIO DE OÍDAS-Valoración probatoria. CONGRUENCIA DEL FALLO-EI recurso de apelación no es la oportunidad prevista para formular los hechos que fundamentan la acción. CARGA DE LA PRUEBAQuien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia (art. 177 CPC). COSTAS EN CCAlmprocedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe.

La Sala, de conformidad con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020 1decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 12 de abril de 2012 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que negó las pretensiones. 1 Según el Acta no. 5 de esa fecha.

SíNTESlS DEL CASO

El 26 de marzo de 2002, Oscar León Arroyave Ríos ingresó a la ESE Hospital Marco Fidel Suárez por fuerte dolor de cabeza y de pecho, le ordenaron un electrocardiograma y le dieron de alta. El mismo día, ingresó por segunda vez, le diagnosticaron angina inestable, lo hospitalizaron y le ordenaron su remisión a un hospital de mayor nivel. Se agravó mientras era trasladado y murió en el hospital Pablo Tobón Uribe. Alegan falla del servicio médico por error de diagnóstico, atención defectuosa y por mora en remisión. ANTECEDENTES El 23 de marzo de 2004, Ana Claudia Toro Elejalde y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, el Departamento de Antioquia-Dirección de Salud Seccional de Antioquia, la Nación-Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud. Solicitaron como indemnización 1.000 SMLMV para cada una de las demandantes por perjuicios morales, $237.600.000 por lucro cesante, $1.650.000 por daño emergente y 1.000 SMLMV para cada una de las demandantes por daño a la salud. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que Oscar León Arroyave Ríos ingresó a la ESE Hospital Marco Fidel Suárez por fuerte dolor de cabeza, le diagnosticaron crisis migrañosa, ansiedad y diabetes no controlada y lo trataron. Adujo que presentó dolor en el pecho, ordenaron un electrocardiograma y que a la 1:30 p.m. le dieron de alta.

El mismo día, ingresó por segunda vez, le diagnosticaron angina inestable y crisis hipertensiva, lo hospitalizaron y ordenaron su remisión a un hospital de mayor nivel. Se agravó mientras era trasladado y murió en el hospital Pablo Tobón Uribe. Alegan falla del servicio médico por error de diagnóstico, por atención defectuosa y por mora en remisión. El 28 de abril de 2004 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, al oponerse a las pretensiones, la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, adujo que no estaba probada la falla del servicio y el nexo de causalidad, pues la muerte fue consecuencia del estado de salud del paciente. Sostuvo que el hospital brindó la atención según los síntomas presentados, ordenaron la práctica de exámenes, luego de observar cambios en su cuadro, y la primera orden de salida se fundamentó en la mejoría de su estado de salud. Adujo que en el segundo ingreso no hubo error en la atención, ni mora en remitir al paciente a una institución de mayor nivel, pues desde su reingreso hasta la salida transcurrieron noventa minutos. La Nación-Ministerio de Salud y de la protección social, la Superintendencia Nacional de Salud y el Departamento de AntioquiaDirección Nacional de Salud alegaron falta de legitimación en la causa por pasiva, porque no tenían a su cargo la prestación directa de servicios de salud. El 28 de agosto de 2009 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. La ESE Hospital Marco Fidel

Suárez y la Superintendencia Nacional de Salud reiteraron lo expuesto. Las demás partes y el Ministerio Público guardaron silencio. El 12 de abril de 2012, el Tribunal Administrativo de Antioquia en la sentencia negó las pretensiones, porque la demandante no demostró la falla en la prestación del servicio médico. Consideró que la atención médica se ajustó a la sintomatología del paciente y al nivel del centro hospitalario, pues una vez se agravó el cuadro del paciente, ordenaron su remisión a un hospital de mayor nivel y no se probó mora en la remisión. Estimó que no se acreditó el nexo causal entre la muerte y la atención médica, pues el demandante, al realizar actividades físicas, contribuyó en la agravación de su estado de salud. La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 10 de diciembre de 2012 y admitido el 18 de abril de 2013. La recurrente esgrimió que no estaba probado que la conducta de la víctima haya incidido en la agravación de su estado de salud y que la muerte se originó en la demora en trasladar al paciente a un hospital de mayor nivel. Sostuvo que hubo falla del servicio por ausencia de ambulancia medicalizada, por la demora en realizar el traslado y por mala evaluación de las verdaderas condiciones de salud del paciente. El 15 de mayo de 2013 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. El ISS reiteró lo expuesto. Las demás partes y el Ministerio Público guardaron silencio.

CONSIDERACIONES

l. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia

1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1 de la Ley 1107 de 2006. El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $179.OOO.0002 .

Acción procedente 2 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2004, $358.000, por 500.

2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativ03 , en este caso por una omisión que se imputa que se imputa a una entidad prestadora de servicios de salud

(art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss. CC). Demanda en tiempo

3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la

ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa. La demanda se interpuso en tiempo -23 de marzo de 2004-, pues Oscar León Arroyave Ríos murió el 26 de marzo de 2002 [hecho probado 7.6]. Legitimación en la causa

4. Ana Claudia Toro Elejalde, Ana María Arroyave Toro y Ana Sofía Carmona Arroyave son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conforman el núcleo familiar de Oscar León Arroyave Ríos [hecho probado 7.7]. La ESE Hospital Marco Fidel Suárez está legitimada en la causa por pasiva, por ser la entidad que prestó el servicio médico a Oscar León Arroyave Ríos

[hechos probados 7.1 a 7.5]. El Departamento de AntioquiaDirección de Salud Seccional de Antioquia, la Nación-Ministerio de Salud y de Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud no están legitimadas en la causa por pasiva, porque no tienen a su cargo la prestación de servicios de salud. ll. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por error de diagnóstico, atención negligente y remisión tardía de un paciente a un hospital de mayor nivel y si fue la causa adecuada del daño. 3 Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303

[fundamentos jurídicos 10 y 111 y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Juñsprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjiduK..

III. Análisis de la Sala

5. Como la sentencia fue recurrida por la parte demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC.

Hechos probados

6. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatori04

7. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 7.1. El 26 de marzo de 2002, Oscar León Arroyave Ríos ingresó a la ESE Hospital Marco Fidel Suárez por cefalea intensa localizada en región frontal con cinco horas de evolución, náuseas y sudoración. Según el informe de urgencias, el paciente tenía antecedentes de diabetes, hipotiroidismo y epilepsia. Luego del examen físico, los médicos concluyeron que el paciente tenía la presión entre 120 y 160, el pulso en 180 y 37 grados de temperatura. Conforme a lo consignado, estaba en regulares condiciones, sudoroso, no tenía dificultad respiratoria y tenía el corazón rítmico sin soplos y sin ruidos. Diagnosticaron crisis migrañosa, crisis de ansiedad y diabetes no controlada y

ordenaron varios exámenes y medicamentos, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 154 c. 1). 7.2. El 26 de marzo de 2002, conforme a la historia clínica, el médico tratante ordenó un ecocardiograma, porque el paciente refirió que continuaba con cefalea y presentó un dolor en el miocardio. Como no se observaron anomalías en sus resultados y el paciente tuvo buena evolución, se ordenó su salida, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 154 y 159 c. 1). 7.3. El 26 de marzo de 2002, a las 6:30 pm, Oscar León Arroyave Ríos reingresó al hospital por dolor en región precordial de tres horas de evolución. Conforme el informe de urgencias, el dolor precordial se irradió a cuello, espalda y ambos brazos luego de haber realizado unos estiramientos en barra, que al inicio fue asociado a un mareo, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 153 c. 1). 4 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico I]. El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 18172017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en

https://bit.ly/3gijduK. 7.4. El 26 de marzo de 2002, los médicos -conforme la historia clínicaconcluyeron que el paciente tenía la presión entre 110 y 160, el pulso en 80 y que estaba afebril. Dejaron consignado que sentían un murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, el corazón estaba rítmico y sin soplos y no tenía dificultad respiratoria, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 153 c. 1). 7.5. El 26 de marzo de 2002, según la historia clínica, el médico tratante ordenó isordil, oxígeno, solicitó un nuevo ecocardiograma y ordenó la remisión del paciente a Comfenalco. A las 7:30 p.m. se registró el egreso y a las 8:00 pm el paciente salió en ambulancia con oxígeno, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 28, 29 y 153 c. 1). 7.6. El 26 de marzo de 2002, a las 8:42 p.m., Oscar León Arroyave Ríos ingresó al hospital Pablo Tobón Uribe en malas condiciones generales, inconsciente y con pupilas midriáticas. Los médicos -conforme a la historia clínicarealizaron maniobras de reanimación, el paciente respondió al tratamiento y diagnosticaron infarto agudo del miocardio con extensión a ventrículo derecho y paro cardiorrespiratorio. A las 11:40 p.m., el paciente falleció, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 32, 33 y 34 c. 1) y copia auténtica del registro civil de defunción (f. 21 c. 1).

7.7. Oscar León Arroyave Ríos era cónyuge de Ana Claudia Toro Elejalde, padre de Ana María Arroyave Toro y abuelo de Ana Sofía Carmona Arroyave, según da cuenta copia auténtica de los registros civiles de nacimiento y matrimonio (f. 22 a 24 c. 1 ). Responsabilidad médico asistencial del Estado

8. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la "falla presunta" o la "teoría de las cargas dinámicas de la prueba", la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los

indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC. No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia5

9. Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico. El error de diagnóstico, que conlleva a un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente; (ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamient06.

10. Según la demanda, la ESE Hospital Marco Fidel Suárez no actuó con diligencia y cuidado en la atención de Oscar León Arroyave Ríos, pues la primera atención fue negligente, porque trataron sus dolencias sin verificar el origen, interpretaron mal un ecocardiograma y el resto de los exámenes y le dieron de alta sin consultar a un especialista. Sostuvo que en la segunda atención hubo falla médica, porque no

identificaron el grave estado de salud del paciente y brindaron un tratamiento inadecuado. El daño, consistente en la muerte del paciente Oscar León Arroyave Ríos, está demostrado con la historia clínica y el registro civil de defunción [hecho probado 7.6]. Está acreditado que el 26 de marzo de 2002, Oscar León Arroyave Ríos consultó a la ESE Hospital Marco Fidel Suárez por cefalea y dolor en el pecho y recibió tratamiento, ordenaron ecocardiograma y exámenes de laboratorio [hecho probado 7.1]. Como no se observaron anomalías, le dieron de alta [hecho probado 7.2]. El mismo día, el paciente reingresó por dolor precordial irradiado de tres horas de evolución y los médicos ordenaron su hospitalización y remisión a una institución de 5 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gijduK. 6 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, Rad. no . 19.846 [fundamento jurídico 2.2]. mayor nivel [hecho probado 7.5]. Oscar León Arroyave Ríos llegó a la nueva institución en graves condiciones y al final del día murió [hecho probado

7.6].

11. El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos. La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones. El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes.

Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor. Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada;