CE-SECCION TERCERA-05001-23-31-000-2006-02055-01(43316)-2017

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - No condena SÍNTESIS DEL CASO: EL señor Luis Areiza Sanchez sufrio una herida con arma de fuego en el brazo izquierdo, por lo cual fue remitido a la unidad de urgencias del Hospital General de Medellin, donde le fue diagnosticada fractura abierta III B de cubito y radio y daño severo en tendones, músculos y hueso, herida que además presentaba infección. Situación que hacía necesario amputar la extremidad, pero ante la negativa del paciente, Se le realizo cirugía y tratamiento posterior en la extremidad en la que no se le amputó completamente pero perdió funcionalidad. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR FALLA EN LA PRESTACIÓN Del servicio médico - Régimen probatorio / PRUEBA INDICIARIA / FALLA EN EL SERVICIO MEDICO - Acreditación del daño En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado , ya que sin la concurrencia de estos elementos no se logra estructurar la responsabilidad administrativa. Pues bien, en este caso no hay duda de que se encuentra acreditado el daño alegado, esto es,

las lesiones y secuelas que presenta el actor en su brazo izquierdo, pues, al respecto, se observa que el Centro de Estudios en Derecho y Salud de MedellínCENDES-, previa evaluación clínica del señor Luis Fernando Areiza Sánchez PRESTACIÓN SERVICIO MEDICO - Obligación de medio y no de resultado / LEX ARTIS / FALLA MEDICA - PRESTACION TARDÍA DEL SERVICIO MEDICO [L]a práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho. De conformidad con lo expuesto por los demandantes, la falla en el servicio que se predica respecto de la entidad demandada consistió en la atención inoportuna que recibió el señor Areiza Sánchez frente al proceso infeccioso que presentó después de la primera cirugía y en la práctica tardía de una nueva intervención que, además, a juicio de la parte actora, fue extraña e inadecuada, teniendo en cuenta la deformidad con la que quedó la mano izquierda del paciente.

FALLA EN EL SERVICIO MEDICO - No se acreditó / SERVICIO MEDICO - La

intervención y tratamiento al paciente fue el adecuado / FALLA MEDICA - el daño no es imputable a la entidad demandada 2 [L]a atención médica, la hospitalización, el tratamiento y los procedimientos quirúrgicos brindados al señor Luis Fernando Areiza Sánchez, por parte del Hospital General de Medellín, resultaron ser los adecuados para atender la gravedad de la lesión que presentaba, pues, aun cuando ésta correspondía casi a una amputación” , el personal de ortopedia y de cirugía plástica logró conservarle la extremidad que, contra todo pronóstico, “al final quedó con algún grado de funcionalidad; así, en términos del CENDES, el tratamiento médico quirúrgico multidisciplinario fue el adecuado, teniendo en cuenta que correspondió al indicado por el protocolo médico para el manejo de tejidos blandos y óseos, al tiempo que fue ejecutado de manera cuidadosa y con la más exigente lex artis, como lo confirmaron los testigos escuchados en el proceso. Ahora, si bien es cierto que la parte actora acreditó que durante la primera etapa de la atención brindada al señor Areiza Sánchez, específicamente el 23 de febrero de 2004, el staff del hospital demandado conformado por ortopedia y cirugía plástica sugirió la práctica de “peroneo vascularizado” y que, no obstante, dicha intervención no se llevó a cabo, también es cierto que tal omisión no es atribuible a la entidad accionada, toda vez que, por un lado, está probado con el testimonio del doctor Carlos Alberto Polo Marulanda, con el del doctor León Enrique Quintero Alzate, con el dictamen pericial y con la historia clínica (anotaciones del 23-02-2004, 2604-2004 y del 02-11-2004) que ese procedimiento requiere de un cirujano microvascular, especialista con el que no cuenta el Hospital General de Medellín y, por otro lado, se demostró -a través de los mismos testimoniosque éste adelantó todos los trámites de remisión a un establecimiento clínico de mayor nivel, remisión que no fue posible hacer por falta de autorización por parte de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, como se confirmó con uno de los testimonios atrás transcritos ; en ese sentido, de considerarse que la mencionada omisión fue determinante en la causación del daño alegado, como en efecto se señaló en la demanda, ésta debe predicarse respecto de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y no del Hospital General de Medellín, pues era aquélla la encargada de autorizar la prestación del servicio; de hecho, los procedimientos que sí se le practicaron al paciente Areiza Sánchez en ese hospital fueron autorizados por aquélla, pero en cumplimiento de una sentencia proferida por el Juzgado Quince Penal del Circuito de Medellín, en sede de tutela. DAÑO - Limitación y deformidad del brazo / FALLA EN EL SERVICIO MEDICO - El daño no es resarcible por parte del Hospital General de Medellín pese a que la parte actora probó el daño consistente en la limitación y deformidad física que padece el señor Luis Fernando Areiza Sánchez, el recaudo probatorio no trascendió más allá, pues no se demostró, de manera tajante ni categórica, que el mismo tuvo por causa la falla en la prestación del servicio médico aludida en la

demanda, es decir, no está demostrado que la perturbación del miembro superior izquierdo del demandante fue consecuencia de una práctica médica errada o de la omisión -atribuible al demandadode un procedimiento quirúrgico, ni mucho menos de una conducta negligente o descuidada por parte del Hospital General de Medellín durante el tratamiento al cual dicho señor fue sometido; por el contrario, se demostró que, a pesar de que la grave condición del brazo ameritaba la amputación, se practicaron otros procedimientos (colgajo pediculado y antebrazo de un solo hueso) con los cuales no sólo salvaron la extremidad y parte de su funcionalidad, sino la vida del paciente, atendiendo también el complicado cuadro infeccioso que presentó. Además, pese a que el brazo afectado del demandante quedó con una pérdida de longitud y de movilidad importante, dicha afectación no es susceptible de resarcimiento por parte de la Administración, pues, por un lado, ésta corresponde a una secuela propia e irreversible derivada de la grave lesión que le produjo el impacto y, por otro lado, se trata de una condición física del 3 brazo que, ante la necesidad de conservar la vida del señor Areiza Sánchez, perdió relevancia; así lo confirmó el CENDES al conceptuar que el resultado funcional del tratamiento quirúrgico brindado al paciente primaba sobre la estética de la extremidad.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN A

Consejero ponente: CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA

Bogotá, D.C., veintiocho (28) de septiembre de dos mil diecisiete (2017).

Radicación número: 05001-23-31-000-2006-02055-01(43316)

Actor: LUIS FERNANDO AREIZA SÁNCHEZ Y OTRO

Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 7 de octubre de 2011, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, por medio de la cual negó las pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES

1. Mediante demanda del 14 de febrero de 2006, los señores Luis Fernando Areiza Sánchez y Franyt Amparo Vanegas Duque, en ejercicio de la acción de reparación directa y por conducto de apoderado judicial, solicitaron que se declarara patrimonialmente responsable al Hospital General de Medellín, por el daño derivado de la fallas en las que incurrió al brindarle al primero de ellos un servicio médico, quirúrgico y asistencial inadecuado, negligente y descuidado.

Solicitaron que, en consecuencia, se condenara a la parte demandada a pagar indemnización, así: i) por concepto de perjuicios morales, 1.000 s.m.m.l.v. para cada uno, ii) por concepto de perjuicios materiales, en la modalidad de daño emergente, $1’000.000 y, por lucro cesante, $40’000.000 para la víctima y iii) por 4 daño a la vida de relación, 500 s.m.m.l.v. para el señor Luis Fernando y 300 s.m.m.l.v. para la esposa. Como fundamento de sus pretensiones, expusieron que, como consecuencia de

un disparo de arma de fuego que el señor Luis Fernando Areiza Sánchez recibió en el brazo izquierdo, fue remitido del Hospital de Barbosa (Antioquia) al Hospital General de Medellín, con un diagnóstico de fractura abierta de cúbito y radio con exposición de tendones y músculos. En este último establecimiento hospitalario le realizaron varias cirugías, entre ellas, injerto de piel y, 6 semanas después, fue dado de alta. Estando en su casa, empezó a presentar dolor y deformidad en el brazo, derivados de una infección que se produjo en la herida; no obstante, el Hospital demandado no prestó la atención que el paciente requería en ese momento y, después de múltiples solicitudes y trámites administrativos y judiciales, en febrero de 2005 el señor Areiza fue sometido a una “extraña intervención quirúrgica”, en la que le dejaron la mano izquierda en una posición inadecuada y deforme y que, a juicio de los demandantes, no responde a un procedimiento realizado por ortopedistas y cirujanos especializados (f. 1 a 5, c. 1).

2. La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante auto del 19 de mayo de 2006, el cual fue notificado en debida forma a la entidad demandada (f. 34, 35 y 38, c. 1.).

El Hospital General de Medellín contestó la demanda y se opuso a las pretensiones en ella formuladas, para lo cual alegó que, lejos de haber incurrido en una falla del servicio, brindó al paciente todos los servicios necesarios para atender la gravedad de la herida que presentaba y para tratar de restablecer su

salud y salvar la extremidad afectada. Sostuvo que, contrario a lo esgrimido en la demanda, la atención prestada al señor Luis Fernando Areiza fue diligente, prudente y los procedimientos quirúrgicos fueron realizados con pericia y ajustados al protocolo médico. Con fundamento en lo anterior, propuso como excepciones la ausencia de responsabilidad, el cumplimiento de la lex artis, la excesiva tasación de perjuicios y la temeridad al fundar la demanda en supuestos que no corresponden con la realidad fáctica ni científica (f. 39 a 47, c. 1). 5

3. Vencido el período probatorio, el cual fue abierto mediante auto del 19 de abril de 2007, se corrió traslado a las partes, para alegar de conclusión y al Ministerio Público, para que rindiera concepto (f. 55 a 56 y 139, c. 1).

La parte demandante manifestó que en la etapa inicial del tratamiento requerido por el señor Luis Fernando Areiza Sánchez, esto es, entre el 14 de febrero de 2004 y el 30 de marzo del mismo año, el Hospital General de Medellín brindó un tratamiento adecuando al paciente; sin embargo, posteriormente fue sometido a una segunda cirugía cuyos controles no se realizaron en forma adecuada, lo cual incidió en la reacción infecciosa (osteolisis de los pines) que empezó a presentar y que requirió la práctica de otra intervención quirúrgica, procedimiento que se llevó a cabo de manera deficiente, toda vez que el brazo del paciente quedó “colocada al contrario”, con poca estética y, sobre todo, sin funcionalidad (f. 140

a 145, c. 1). El Hospital General de Medellín reiteró los argumentos de defensa expuestos en la contestación de la demanda, en el sentido de asegurar que el personal médico que atendió al señor Luis Fernando Areiza Sánchez, contrario a causarle un daño antijurídico e incurrir en una falla del servicio, brindó al paciente todos los servicios necesarios para tratar la herida con la que ingresó al establecimiento, al punto que, a pesar de la gravedad de la lesión, evitó la amputación de la extremidad y logró mantener alguna funcionalidad de la misma. Agregó que el demandante olvidó que quien realmente le ocasionó el daño que ahora alega fue un tercero ajeno al hospital, quien le propinó el disparo en su brazo izquierdo. Finalmente, aseguró que las complicaciones que presentó el paciente fueron las que normalmente se generan en estos casos, de manera que no puede ahora imponérsele el deber de responder patrimonialmente, toda vez que no existió la falla alegada (f. 146 a 156, c. 1).

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA En sentencia del 7 de octubre de 2011, el Tribunal Administrativo de Antioquia, previo análisis del procedimiento quirúrgico registrado en la historia clínica, del servicio médico asistencial brindado al señor Luis Fernando Areiza Sánchez y de los demás elementos probatorios que obran en el expediente, concluyó que el Hospital General de Medellín, contrario a lo que se adujo en la demanda, no incurrió en falla del servicio alguna y, en cambio, brindó al paciente el tratamiento necesario para atender la herida que presentaba y puso a su

6 disposición todos los recursos humanos e instrumentales requeridos para realizar las intervenciones y controles adecuados, según lo contemplado en el protocolo médico. Agregó que, si bien es cierto que al acá demandante se le aconsejó la práctica de una micocirugía de peroneo vascularizado y que ésta no se realizó, también es cierto que, según un dictamen pericial, esa intervención no era totalmente indispensable; en consecuencia, negó las pretensiones de la demanda (f. 159 a 178, c. ppl.). Recurso de apelación La parte demandante formuló recurso de apelación, en el cual manifestó que la sentencia de primera instancia debía ser revocada y, en su lugar, se debía condenar a la demandada. A juicio del recurrente, el Tribunal a quo consideró de manera errada que las infecciones que presentó el señor Areiza Sánchez con posterioridad a la primera cirugía fueron inherentes al tratamiento médico, cuando lo que realmente éstas demuestran es que el Hospital General de Medellín descuidó la lesión que el paciente presentaba y, con ello, dio paso a que se disminuyeran las posibilidades de recuperación. Alegó que no se tuvo en cuenta que, en dos ocasiones, se vio obligado a formular acción de tutela para solicitar la atención que requería, supuesto que, per se, da cuenta de la falla en el servicio por omisión en la que incurrió el hospital. Reiteró que, a pesar de que los ortopedistas conceptuaron la necesidad de realizar una microcirugía y, por lo tanto, de remitirlo a otra institución con capacidad para practicar dicho procedimiento, no fue posible tal remisión, de

manera que, un año después, el Hospital General de Medellín le practicó otro procedimiento cuyo resultado no fue exitoso, en el sentido de que el brazo afectado quedó con un acortamiento y una deformidad importantes que le generan múltiples perjuicios susceptibles de indemnización (f. 180 a 182, c. ppl.).

III. TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA El recurso de apelación se concedió el 18 de enero de 2012 y se admitió en esta Corporación el 23 de marzo de 2012 (f. 183 y 188, c. ppl.).

El 11 de mayo siguiente, se corrió traslado a las partes, para alegar de conclusión y al Ministerio Público, para que rindiera concepto (f. 191, c. ppl.). 7 En esta oportunidad, el Ministerio Público presentó concepto desfavorable a los intereses del demandante, toda vez que consideró que las evidencias del proceso dan cuenta de que la entidad demandada brindó todos los servicios médicos, quirúrgicos y asistenciales necesarios para tratar la grave lesión que presentaba el señor Luis Fernando Areiza y que, si bien es cierto que el paciente no fue remitido a otro centro hospitalario para que le practicaran un procedimiento quirúrgico, esa omisión no le es atribuible, en tanto que el demandado llevó a cabo todos los trámites administrativos necesarios para el traslado, no obstante lo cual no pudo realizarse por falta de disponibilidad en otros hospitales; en consecuencia, solicitó la confirmación de la sentencia apelada (f. 193 a 204, c. ppl.).

IV. CONSIDERACIONES

1. Competencia Esta Corporación es competente para conocer del recurso de apelación

interpuesto, en consideración a que la cuantía del proceso, determinada por el valor de la mayor pretensión formulada en la demanda, esto es, 1.000 s.m.ml.v., solicitada por concepto de perjuicios morales, supera la cuantía mínima exigida en la ley vigente al momento de interposición del recurso (ley 446 de 19981) para que el asunto sea conocido en segunda instancia.

2. Oportunidad de la acción De conformidad con el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo, la acción de reparación directa caduca al cabo de dos (2) años, contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena, por causa de trabajo público o por cualquier otra causa.

En el presente asunto, la omisión que se predica respecto del Hospital General de Medellín se presentó, según la demanda, durante el tratamiento médico que se le 1 Para cuando se interpuso el recurso de apelación (octubre de 2011), como ya se encontraban en funcionamiento los juzgados administrativos (1° de agosto de 2006), la ley vigente en materia de determinación de competencias era la 446 de 1998, conforme a la cual: “Artículo 40. Competencia de los Tribunales Administrativos en primera instancia. Los Tribunales Administrativos conocerán en primera instancia de los siguientes asuntos: “(…) “6. De los de reparación directa cuando la cuantía exceda de quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales” (se resalta). 8 brindó al demandante con ocasión de la lesión que sufrió el 14 de febrero de

2004, específicamente a partir del 26 de abril de 2004, cuando se le practicó la segunda cirugía; así, teniendo en cuenta que la demanda se presentó el 14 de febrero de 2006, puede concluirse que ésta se promovió dentro del término previsto por la ley.

3. Valoración probatoria y caso concreto De conformidad con el material probatorio válidamente recaudado, principalmente con la información que reposa en la historia clínica aportada al proceso por la parte demandada en copia auténtica2 y con otras piezas que fueron arrimadas al expediente, se encuentra acreditado que, siendo la 1:00 p.m. del 14 de febrero de 2004, el señor Luis Fernando Areiza Sánchez sufrió una herida con arma de fuego en el brazo izquierdo y, debido a la gravedad de la lesión, al día siguiente fue remitido3 a la unidad de urgencias del Hospital General de Medellín4, donde le encontraron “herida grave antebrazo (sic) izquierdo”5 causada por el impacto de “proyectiles arma (sic) de fuego de carga múltiple”6.

Previa valoración por parte del personal médico, le fue diagnosticada “fractura abierta III B de cúbito y radio”7 y “daño severo en tendones, músculos y hueso (fractura conminuta), muy sucia la herida”8. Según el resumen de la historia clínica que obra en el expediente9, el siguiente fue el tratamiento que recibió el señor Luis Fernando Areiza en el mencionado hospital, con el fin de atender la gravedad de la herida que presentaba (se transcribe literal):

“15-02-2004. 12 del día. Evaluado por ortopedia, 44 años, 24 horas de evolución de herida por arma de fuego tipo changon, buena sensibilidad radial y cubital, no movilidad de los dedos, olor desagradable, fx abierta IIIB, se programa y se hace consentimiento. 7 pm Se hace lavado. Fractura abierta IIIC, contaminación con tierra, boñiga, pasto, trapo y plástico, con perdida de los extensores y masa muscular y pérdida ósea del radio más o menos 10 cc. Se coloca fijador externo, “16-02-2004. 21 hrs. Nuevo lavado y desbridamiento quirúrgico. Necrosis de muñón de los músculos extensores. Contaminación con tierra. “17-02-2004. No moviliza los dedos. Buen llenado capilar, Se programa lavado quirúrgico para mañana. 2 Oficio 3361 del 25 de junio de 2007 (f. 1, c. 2). 3 La historia clínica no precisa cuál establecimiento médico ordenó la remisión. 4 Según la epicrisis, el paciente ingresó a las 11:00 a.m. del 15 de febrero de 2004 (f. 8, c. 1). 5 F. 7, c. 1. 6 Ibídem. 7 F. 10, c. 1 8 F. 9, c. 1. 9 Cuaderno 2. 9 “18-02-2004. Se hace lavado quirúrgico. Herida limpia. “19-02-2004. Es evaluado por cirugía plástica, lesión grave, herida sucia, secreción verdosa. Considera no hacer cubrimiento hasta que no este

limpia. “20-02-2004. Lavado quirúrgico, No pus. Abundante tejido de granulación. Poco tejido necrótico. Se decide llevar a staff. “21-02-2004. Refiere parestesias en la mano, buen llenado capilar, con disminución en la movilidad de los dedos. Se comentara en staff. “22-02-2004. Disestesias de los dedos de la mano izquierda, hipomovilidad de los dedos. “23-02-2004. Vendajes con material verdoso fétido, incapacidad de flexión y extensión de la mano. Staff decide hacer peroneo vascularizado. Se harán tramites para buscar donde se haga el procedimiento del peroneo vascularizado. Remitirlo donde haya microcirujano. “25-02-2004. Apósitos sucios, malolientes, parestesias de los dedos. “26-02-2004. Lavado quirúrgico. Herida limpia. “27-02-2004. Apósitos limpios, no fétidos. Recibe cefalotina, amikacina y clindamicina. “01-03-2004. Cirugía plástica. Secreción purulenta, mal olor, olor compatible con pseudomona. Se hará cubrimiento de tejidos blandos y segundo tiempo cirugía reconstructiva. Se debe remitir para colgajo microquirúrgico una vez resuelta la infección. Ortopedia: gran cantidad de pus con olor desagradable, se debe remitir para colgajo. “03-03-2004. Lavado y desbridamiento quirúrgico, defecto de piel del 70%, con el radio expuesto, no pus, no mas lavados bajo anestesia. Se

hará curación en sala en 48-72 hrs. “05-03-2004. Cirugía plástica: gran defecto en antebrazo, se plantea la posibilidad de colgajo pediculado y se explicara al paciente que queda pegado al abdomen por tres semanas. “06-03-2004. Cirugía plástica: aún herida con secreción verdosa impregnada en la gasa y olor característico de pseudomona. Se le comenta al paciente el procedimiento del colgajo y por ahora no acepta el procedimiento. “08-03-2004. Cx plástica: gasas impregnadas de material verdoso pero la herida se ve limpia y no mal olor. Aún no acepta el procedimiento del colgajo pediculado. Se le explica al paciente el procedimiento, los pros y los contras. Se espera decisión de éste y su familia. “09-03-2004. Cx plástica. Se le explica de nuevo. Acepta la cx de colgajo y firma consentimiento informado. “12-03-2004. Se hace colgajo pediculado por cx plástica colgajo fascio cutáneo pediculado toraco abdominal derecho de 8 x 22 cmts nutrición por las perforaciones epigatricas. “13-03-2004. A las 3.34 pm hace reacción urticariforme. Pcte estable. A las 18 hrs, primer día pos quirúrgico de colgajo, rxn urticariforme generalizada. Colgajo viable. “14-03-2004. 2.30 pm Segundo día posoperatorio. Persiste epidermotoxis. “15-03-2004. Medicina interna. toxicodermia.

“18-03-2004. Sexto día posoperatorio del colgajo. Se le explica a la esposa la forma de hacer las curaciones del colgajo y manejo. “19-03-2004. Aún secreción verdosa. Se decide iniciar ciprofloxacina, colgajo dos semanas más hasta observar autonomización del colgajo. “20-03-2004. Se da de alta. Se hace SIS 412. Programación de cx y ciprofloxacina. Por condiciones actuales el paciente puede continuar manejo en la casa. “Tuvo notas de ortopedia, cx plástica y medicina interna del 15-02-2004 al 20-03-2004. “30-03-2004. Cx plástica. Colgajo toracoabdominal pediculado para cubrir gran defecto posterior del antebrazo izquierdo el 12-03-2004. Colgajo integrándose. “31-03-2004. Anestesia: evaluado para hacer el segundo tiempo del colgajo y colocar el injerod de piel. En la última cx tuvo un brote severo. Se evaluó por anestesia y se firma el consentimiento. 10 “06-04-2004. Cx plástica. Se hizo el segundo tiempo del colgajo. “20-04-2004. Buena integración del colgajo, herida sana. Se envía a ortopedia. “26-04-2004. Fx compleja. Presenta distrofia simpática refleja. Con fijador. Rx: fx compleja del cubito y radio, con perdida osea de 12 cc del radio y 14 cc del cubito. Se remite para peroné vascularizado. Requiere manejo multidisciplinario. Con aceptables movimientos.

“05-05-04 16-40 pm Presenta un síndrome doloroso regional complejo fijador externo Rigidez de la mano codo y hombro. No signos de infección se envía a clínica del dolor duración del fijador fisioterapia cirugía micro vascular cuando mejore del síndrome doloroso. “22-06-2004. 4 pm. Consulta por dolor en antebrazo izquierdo. No hay signos de infección. “27-07-2004. Hda el 14-02-2004, compleja, y síndrome regional doloroso. Fijador externo, 5 meses, con mejoría de movilidad del codo y hombro, buen llenado. Se cita con RX. “21-09-2004. 3.40 PM. Dolor intenso en antebrazo, fijador externo, no hay actividad de los extensores de la muñeca y mano. Alteración de la sensibilidad, discriminación de dos puntos. Parálisis de flexores del codo. Se orden EMG y Velocidad de conducción del miembro superior izquierdo. “28-09-2004 12 del día. EMG normal. No lesión de nervios periféricos. Dolor en sitio de los pines con supuración. Curación diaria, antibióticos, hlg y sedimentación, OCR, RX. Aflojamiento de los pines del fijador. “12-10-2004. 17.10 hrs. Supuración alrededor de los pines. Se hospitaliza, Infección tracto de los pines del tutor externo. Antibióticos y reactantes por consulta externa. Alta por ortopedia. “29-10-2004. 15.28 hrs. Consulta porque se le salieron los pines del fijador

externo. Evaluado por ortopedia, hc anotada, se aflojaron los pines. RX aflojamiento de los pines distales del cubito parcial proximal, gran defecto óseo de cubito y radio. Área del colgajo sana. No signos de infección local. Se retira fijador y de coloca férula. "30-10-2004. 16.46 hrs. Evaluado por fisioterapia. “02-11-2004. 14.10 hrs. Evaluado por ortopedia en el staff del 25-02-2004 conceptuó la colocación de un peroneo vascularizado. No se hizo por falta de microcirujano. Nueve meses por lesión, muñeca 0º, RX osteolisis de los pines. El paciente refiere que se le conserve la extremidad. Se retira fijador externo, curación cada día. “16-11-2004. 15.05 hrs. Falta nota de la cita anterior en la cual se retiro el fijador externo por osteolisis. Antibióticos cuatro semanas, Cita con RX para evaluar estado de infección ósea y posible antebrazo de un solo hueso. “13-12-2004. Evaluado por fisioterapia. “14-14-2004. 14.40 hrs. Defecto óseo en antebrazo. Actualmente sin infección. Hombro flexión de 160º, abducción de 70º, codo 30-90º. Se le explica la cirugía antebrazo de un solo hueso. “26-01-2005. Evaluado por anestesia. Buen aspecto. Autoriza la anestesia.

ASA “1. Sedimentación de 6. PCR. Se llena el consentimiento informado. “07-02-2005 Cirugía de antebrazo de un solo hueso. “21-02-2005. Staff de ortopedia. Antebrazo de un solo hueso. Mano no funcional, sensible, hiposupinada. Infección osteomielitis. Infección osteomielitis por pseudomona. Se recomienda completar tto antibiótico. No cirugía adicional por ahora. Osteotomía desrotadora para mejorar supinación. No descartar amputación si se afloja la placa. “23-02-2005. Fisioterapia. Se les enseña al paciente y a su familia los ejercicios y se insiste en la terapia. “04-03-2005. Manejo igual, aztreonam y ciprofloxacina. “11-03-2005. Fx abierta cubito y radio. Lesión severa de tejidos blandos. Colgajo. Última cirugía en 07-02-2005: se le hizo antebrazo de un solo hueso. AI EF antebrazo acortado, herida del abordaje volar cicatrizada, no signos de infección, colgajo bien integrado, codo con movimiento de 11 30-100º, no pronosupinación, antebrazo supinado, muñeca con mínimo movimiento de flexo extensión, en las falanges solo hay actividad de intrinsicos, sin actividad de los extrinsicos. Se envía a fisioterapia. RX de control. “22-04-2005, Nueva evaluación. Placa distal hasta el carpo. Heridas sanas,

“22-06-2005. 15.20 hrs. Dice estar asintomático. Fx compleja de radio y cubito. Poca movilidad y extremidad en supinación. “24-08-2005. Fx compleja de antebrazo. Seis meses porquirurgico. Antebrazo de un solo hueso. Actitud en supinación. Refiere mejoría en la movilidad de los dedos y funcionalidad de la mano. Agarra objetos, Mejoría de las interfalángicas proximales. Heridas sanas. RX del 17-08-2005 fx en proceso de consolidación avanzada. El paciente quiere reorientar la mano menos supinada. Cita en cuatro meses. “21-12-2005 8 am. Hace 10 meses cx. Infección ósea, acortamiento y antebrazo de un solo hueso. Por las características óseas se dejo en supinación. RX del 16-12-2005 fx consolidada, herida sana, mejoría en dedos, sensibilidad conservada. Se le explica la posibilidad de desrotar pero queda fija. El paciente desea mejorar pronosupinación, tiene expectativas de mejorar pronosupinación pero no es posible, el desea contemporizar. Cita en cuatro meses.

“EXAMENES “15