CE-SECCION TERCERA-05001-23-31-000-2007-03306-01(46672)

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL - Niega SÍNTESIS DEL CASO: En septiembre de 2002, médicos de la Clínica Regional del Valle de Aburrá diagnosticaron a D. E. de los R. P. deslizamiento epificiario de cadera derecha y le hicieron una intervención quirúrgica. El paciente -meses despuéstuvo una caída, fue operado de nuevo y perdió movilidad. Alegan falla del servicio por error en el tratamiento y en la segunda intervención quirúrgica.

COMPETENCIA DE LA JURISDICCIÓN DE LO CONTENCIOSO

ADMINISTRATIVO / COMPETENCIA PARA LA RESOLUCIÓN DEL RECURSO

DE APELACIÓN / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA DE

PRIMERA INSTANCIA / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN

SEGUNDA INSTANCIA / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA / FACTOR OBJETIVO / CUANTÍA DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006. El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el

artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $216.850.000.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 82 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 129 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 132 NUMERAL 6 / LEY 1107

DE 2006 - ARTÍCULO 1 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 20

NUMERAL 2

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE

REPARACIÓN DIRECTA / CRITERIOS PARA LA PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por una omisión que se imputa que se imputa a una entidad prestadora de servicios de salud (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss. CC). NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 17 de junio de 1993, Exp. 7303 y sentencia de 8 de marzo de 2007, Exp. 16421, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 86 / CÓDIGO CIVILARTÍCULO 2341

PRESUPUESTO PROCESAL EN LA JURISDICCIÓN DE LO CONTENCIOSO

ADMINISTRATIVO / CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa. La demanda se interpuso en tiempo -30 de noviembre de 2007-, porque, aunque el tratamiento al deslizamiento de cadera inició en el año 2002 y la segunda cirugía se practicó en febrero de 2003, el daño alegado, esto es, las secuelas en la movilidad del paciente se diagnosticaron el 15 de agosto de 2006.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 136 NUMERAL 8

PROBLEMA JURÍDICO: Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico por error en el tratamiento de un paciente y en una intervención quirúrgica y si fueron la causa adecuada del daño.

COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE

DOCUMENTO / PROCEDENCIA DE LA VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / APLICACIÓN DE LA SENTENCIA DE UNIFICACIÓN Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta

Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio. NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de unificación de 28 de agosto de 2013, Exp. 25022, C.P. Enrique Gil Botero. FALLA MÉDICA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / CARGA DE LA PRUEBA / EXIGENCIA DE CARGA DE LA PRUEBA / DEMOSTRACIÓN DEL DAÑO / FALLA DEL SERVICIO POR OMISIÓN / PRUEBA DE LA FALLA DEL SERVICIO / DICTAMEN PERICIAL / INDICIO / PRUEBA INDICIARIA / PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / CAUSALES EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / CAUSA EXTRAÑA / CULPA DE LA VÍCTIMA / HECHO DEL TERCERO / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / SISTEMA DE REGLAS DE LA EXPERIENCIA La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o

irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC. No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 31 de agosto de 2006, Exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 /

CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 249

PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE /

TRATAMIENTO MÉDICO / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE

Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico. El error de diagnóstico, que conlleva a un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente; (ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento. NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 27 de abril de 2011, Exp. 19846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. REMISIÓN DE LA NORMA / APLICACIÓN DE LAS NORMAS PROCESALES EN LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / CARGA DE LA PRUEBA / EXIGENCIA DE CARGA DE LA PRUEBA / INCUMPLIMIENTO DE LA CARGA DE LA PRUEBA / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA No quedó demostrado que el personal médico de la entidad demandada incurrió en error en los procedimientos realizados en la intervención después del accidente. Tampoco que la decisión de intervenir los tornillos instalados en la primera operación fue una decisión equivocada. El accidente que tuvo D. E. de los

R. P. afectó el fémur operado. La intervención fue necesaria porque buscabaprecisamenteevitar que el hueso se rompiera. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, quien alega un perjuicio debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo. Como no se demostró que hubo un error de procedimiento en la segunda cirugía del paciente D. E. de los R. P. -practicada después una caída-, ni el vínculo causal entre esa intervención y la afectación en su movilidad, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia en este segundo aspecto.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 /

CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 168 / CÓDIGO

CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 267

REMISIÓN DE LA NORMA / APLICACIÓN DE LAS NORMAS PROCESALES EN LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / CONGRUENCIA DE LA SENTENCIA / PROHIBICIONES DEL JUEZ / RECURSO DE APELACIÓN - No es una oportunidad prevista en la ley para formular los hechos que sirvan de fundamento a la acción La demandante, en el recurso de apelación, sostuvo que la demandada incurrió en falla del servicio médico en la segunda cirugía, porque no pidió el consentimiento informado para practicar dos procedimientos. El artículo 305 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 267 CCA, establece que la sentencia deberá estar en consonancia con las pretensiones aducidas en la demanda y en las demás

oportunidades previstas en la ley, y prohíbe al juez condenar al demandado por objeto distinto del pretendido en la demanda o por causa diferente a la invocada en ésta [congruencia del fallo]. El recurso de apelación no es una oportunidad prevista en la ley para formular los hechos que sirvan de fundamento a la acción, pues ello solo es posible con la presentación de la demanda o su reforma (art.137.3 CCA).

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 137 NUMERAL 3 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 267 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 305

IMPROCEDENCIA DE LA CONDENA EN COSTAS Según el artículo 171 del CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 171 / LEY 446 DE 1998 - ARTÍCULO 55

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE

Bogotá D.C., veintinueve (29) de julio de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 05001-23-31-000-2007-03306-01(46672)

Actor: DANIEL ESTEBAN DE LOS RÍOS Y OTROS

Demandado: NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA, POLICÍA NACIONAL Referencia: APELACIÓN SENTENCIA - ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. ERROR DE DIAGNÓSTICO-Se requiere prueba de error en interpretación de síntomas y de omisión de exámenes exploratorios y confirmatorios. TESTIMONIO-Crítica testimonial. TESTIGO SOSPECHOSO-Valoración probatoria. PRUEBA DE OFICIO-No procede a solicitud de parte, sino por iniciativa del juez. CONGRUENCIA DEL FALLO-El recurso de apelación no es la oportunidad prevista para formular los hechos que fundamentan la acción. CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, artículo 177 CPC.

COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe. La Sala, de conformidad con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 20201, decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 20 de noviembre de 2012 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que negó las pretensiones. SÍNTESIS DEL CASO En septiembre de 2002, médicos de la Clínica Regional del Valle de Aburrá diagnosticaron a Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín deslizamiento epificiario de

cadera derecha y le hicieron una intervención quirúrgica. El paciente -meses despuéstuvo una caída, fue operado de nuevo y perdió movilidad. Alegan falla del servicio por error en el tratamiento y en la segunda intervención quirúrgica. ANTECEDENTES El 30 de noviembre de 2007, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín y otro, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra de la Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional. Solicitaron como indemnización 100 SMLMV a los demandantes, por perjuicios morales, lo que resultara probado en el proceso, por lucro cesante y 1.500 SMLMV a la víctima directa por daño a la salud. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que los médicos de la Clínica Regional Valle de Aburrá diagnosticaron a Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín deslizamiento epifisiario de cadera y que practicaron una cirugía de osteosíntesis para fractura de cadera derecha. Adujo que después sufrió una caída, se fracturó la rodilla y fue intervenido quirúrgicamente. A pesar de la cirugía y del tratamiento, perdió la movilidad para algunas actividades físicas. Alega falla del servicio por error en el tratamiento del deslizamiento epifisiario de cadera y error en la segunda cirugía. El 11 de diciembre de 2007 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, al oponerse a las pretensiones, la Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional sostuvo que no era responsable de la enfermedad del demandante, ni de sus secuelas. Adujo que no estaba probada

la falla médica y el nexo causal con el daño. Sostuvo que la cirugía practicada al joven después de su caída fue correcta y que no fue la causa de las secuelas 1 Según el Acta nº. 5 de esa fecha. diagnosticadas. Formuló llamamiento en garantía a los médicos Pascual Giovanny Correa y Edgar Correa Prada -médicos tratantes del demandante-. El 26 de septiembre de 2008, el Tribunal admitió el llamamiento en garantía, pero los médicos no comparecieron al proceso. El 25 de octubre de 2010 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. Las partes reiteraron lo expuesto y el Ministerio Público guardó silencio. El 20 de noviembre de 2012, el Tribunal Administrativo de Antioquia en la sentencia negó las pretensiones, porque la demandante no demostró que las secuelas se originaron en una falla del servicio médico. Consideró que las consultas del paciente iniciaron por dolor interno de rodilla y limitación funcional y que, una vez se diagnosticó el deslizamiento epifisiario de cadera derecha, inició el tratamiento para su enfermedad. Estimó que no estaba acreditada falla en el tratamiento o en las distintas intervenciones quirúrgicas, que la caída incidió en su condición clínica y que las secuelas en la movilidad se originaron en la enfermedad misma. La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 14 de enero de 2013 y admitido el 18 de abril siguiente. La recurrente

esgrimió que estaba acreditado el error en la segunda cirugía, pues después de esa intervención se deterioró su estado de salud. Sostuvo que el médico tratante no debió corregir una fractura de rodilla e intervenir la cadera en la misma cirugía y que lo correcto era tratar primero la lesión y luego la enfermedad. Alegó que hubo falla en las demás atenciones médicas, pues los médicos no emplearon todos los medios para recuperar al paciente o disminuir los efectos de su enfermedad. Adujo que la demandada no pidió el consentimiento en la segunda cirugía y que el Tribunal tenía el deber de decretar unos testimonios como prueba de oficio. El 30 de abril de 2013 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. La demandada reiteró lo expuesto y la demandante y el Ministerio Público guardaron silencio.

CONSIDERACIONES

I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia

1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006. El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129

CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos

por el artículo 132.6 CCA, esto es, $216.850.0002. Acción procedente

2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo3, en este caso por una omisión que se imputa que se imputa a una entidad prestadora de servicios de salud (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss. CC).

Demanda en tiempo

3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa. La demanda se interpuso en tiempo -30 de noviembre de 2007-, porque, aunque el tratamiento al deslizamiento de cadera inició en el año 2002 y la segunda cirugía se practicó en febrero de 2003, el daño alegado, esto es, las secuelas en la movilidad del paciente se diagnosticaron el 15 de agosto de 2006

[hechos probados 7.4, 7.10, 7.16 y 7.17]. Legitimación en la causa

4. Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín y Teresita de Jesús Pulgarín Gutiérrez son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que el primero es la víctima directa del daño y la segunda es su madre

[hechos probados 7.16, 7.17 y 7.18]. La Nación-Ministerio de Defensa-Policía 2 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2007, $433.700, por 500. 3 Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK.. Nacional está legitimada en la causa por pasiva, porque la Clínica Regional del Valle de Aburrá -Clínica de la Policía Nacionalfue la entidad encargada de prestar el servicio médico [hechos probados 7.1 a 7.16].

II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico por error en el tratamiento de un paciente y en una intervención quirúrgica y si fueron la causa adecuada del daño.

III. Análisis de la Sala

5. Como la sentencia fue recurrida por la parte demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC.

Hechos probados

6. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio4.

7. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 7.1. El 19 de febrero de 2002, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín acudió a la Clínica Regional Valle de Aburrá –institución de la Policía Nacional– por dolor interno en rodilla derecha y limitación funcional y alergia en la nariz y ojos. Según la historia clínica, el médico tratante diagnosticó rinitis alérgica, dolor en miembro inferior y sobrepeso. Le ordenó medicamentos al paciente, exámenes de rutina y RX en cadera, rodilla y comparativa. Según quedó consignado, el médico revisó el examen de cadera y observó destrucción en cabeza del fémur derecho con defecto de continuidad e identificó que no era uniforme con relación a la cabeza de fémur izquierdo. Concluyó una posible necrosis de cadera derecha, remitió a ortopedia por consulta externa e incapacitó al paciente para realizar deportes en el colegio, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 271 y 272 c. 1). 4 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1]. El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge.

Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de

Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. 7.2. El 25 de junio de 2002, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín acudió a la Clínica Regional Valle de Aburrá. Conforme a la historia clínica, perdió la cita de ortopedia y el médico ordenó nueva cita y medicación para migraña, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 271 c. 1). 7.3. El 30 de junio y 3 de julio de 2002, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín asistió a citas de nutrición por sobrepeso y en ellas -según su historia clínicase estableció un plan de alimentación y actividad física, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 270 c. 1). 7.4. El 3 de agosto de 2002, según la historia clínica, el médico ortopedista le diagnosticó a Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín deslizamiento epifisiario de cadera derecha secundaria a obesidad mórbida con limitación de movilidad y ordenó TAC de cadera, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 270 c. 1). 7.5. El 22 de septiembre de 2002, el paciente asistió a la Clínica Regional del Valle de Aburrá a cita de control y refirió dolor a la movilización de la cadera. Conforme la historia clínica, el médico confirmó el diagnóstico de deslizamiento epifisiario de

cabeza de fémur y ordenó medicamentos, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 266-267 c. 1). 7.6. El 9 de octubre de 2002, conforme la historia clínica, médicos de la Clínica Regional del Valle de Aburrá operaron a Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín y practicaron una osteosíntesis de cadera sin complicaciones. El 18 de octubre siguiente, el paciente salió de la clínica, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 263 y 268 c. 1). 7.7. El 15 de noviembre de 2002, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín consultó por dolor interno en rodilla derecha y limitación funcional. Según el resumen de atención, el paciente había sido operado el 9 de octubre de 2002, se apoyaba con muleta, asistía a terapias y se remitió a ortopedia y a nutrición. En noviembre y diciembre de 2002, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín asistió a sesiones con fisioterapeuta y en enero del año siguiente asistió a cita de nutrición, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 253-255, 257-262 y 266-267 c. 1). 7.8. El 20 de febrero de 2003, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín sufrió una caída por las escaleras y se fracturó el fémur operado. Conforme a su historia

clínica, del 21 al 24 de febrero estuvo hospitalizado en la Clínica Regional Valle de Aburrá y recibió tratamiento para cirugía, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 219, 220, 236, 242-245 y 249 c. 1). 7.9. El 22 de febrero de 2003, el médico Edgar Correa Prada -ortopedistavaloró al paciente. Según la historia clínica, el médico diagnosticó fractura subtrocantérica de cadera derecha con una evolución de dos días y deformidad externa. Conceptuó que el paciente requería de cirugía para retiro de material de osteosíntesis por falla de implantes y osteosíntesis de cadera, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 235 y 238 c. 1). 7.10. El 25 de febrero de 2003, el médico -en la cita preanestésicarevisó los exámenes de laboratorio del paciente. Según quedó consignado, tuvo como diagnóstico preoperatorio remoción de osteosíntesis y fractura de fémur sobre osteosíntesis. Ese día, los médicos de la institución le practicaron al paciente una cirugía para fractura de cadera derecha con deformidad, sin complicaciones. Conforme a la historia clínica, al paciente le explicaron -previo a la intervenciónlos pasos a seguir, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 241, 247 y 249 c. 1). 7.11. El 1 de marzo de 2003, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín -después del

tratamiento posoperatoriosalió de la clínica en silla de ruedas. Conforme a la historia clínica, estaba en buen estado general y recibió instrucciones de cuidado, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 239 c. 1). 7.12. Entre el 9 y 15 de agosto de 2003, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín estuvo hospitalizado en la Clínica Regional Valle de Aburrá por dolo abdominal tipo cólico. Los médicos lo operaron de una obstrucción intestinal y fue dado de alta en buenas condiciones y con instrucciones, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 16, 173, 187, 190 a 208 c. 1). 7.13. Durante los meses de mayo y agosto de 2003, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín asistió a la Clínica Regional Valle de Aburrá para terapia con fisioterapeuta. Conforme a la historia clínica, la profesional - en varias sesionesorientó ejercicios físicos, hizo seguimiento a dolor y a problemas de movilidad en algunas posiciones y aplicó frío y calor en las zonas afectadas, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 167 a 170, 211 a 217 c. 1). 7.14. El 29 de enero de 2004, médicos de la Clínica Regional Valle de Aburrá practicaron a Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín cirugía de rótula por edema en el pie. Según la historia clínica, la intervención transcurrió sin complicaciones y ordenaron la salida el mismo día. En marzo, el paciente asistió a fisioterapias,

según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 153-155 y 158-166 c. 1). 7.15. El 23 de septiembre de 2004, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín ingresó a hospitalización de la Clínica Regional Valle de Aburrá, para cirugía de retiro de material de osteosíntesis de cadera. El 6 de octubre siguiente, médicos de esa institución le practicaron cirugía de retiro de material de osteosíntesis, sin complicaciones, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 145, 147151 c. 1). 7.16. El 15 de agosto de 2006, Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín consultó a la clínica por dolor y limitación funcional de cadera derecha. El ortopedista Pascual Correa -conforme a la historia clínicadiagnosticó que el paciente tenía secuelas de deslizamiento epifisiario de cadera derecha y -según quedó consignadoexplicó al paciente la gravedad de su estado, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 136-137 c. 1). 7.17. El 22 de agosto de 2006, Gabriel Dib Diazgranados -médico radiólogo del Centro Avanzado de Diagnóstico Médicole hizo a Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín TAC de cadera derecha. Según quedó consignado en la historia clínica, observó: “heterogeneidad de cabeza femoral derecha, erosión subcondral y cambios inflamatorios que pueden corresponder a secuelas de epifisiolistesis, (…)

erosión y ausencia de tejido óseo en el contorno anteromedial del cuello femoral derecho y que había rotación externa de ambas cabezas femorales”. Conceptuó, además, que no descartaba la posibilidad de una lesión infecciosa secundaria, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 140 c. 1). 7.18. Daniel Esteban de los Ríos Pulgarín es hijo de Teresita de Jesús Pulgarín Gutiérrez, según da cuenta copia simple del registro civil de nacimiento (f. 22 c. 1). Responsabilidad médico asistencial del Estado

8. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un

tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC. No ob