CE-SECCION TERCERA-08001-23-31-000-1992-07137-01(14980)-2005

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA

SENTENCIA / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / PRESTACIÓN DEL

SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO

HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN

DEL SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / CARGA DE LA PRUEBA / REGLAS DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / NEXO DE CAUSALIDAD / PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / RELACIÓN

DE CAUSALIDAD / HECHO DAÑOSO / DAÑO ANTIJURÍDICO

[L]a demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será, por regla general, carga de la parte demandante, a menos que aquélla resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva y, en cambio, la otra parte tenga la facilidad de probar el hecho. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a

la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial. Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 /

CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 230

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la carga de la prueba, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 22 de marzo de 2001, rad. 13284, C. P. Ricardo

Hoyos Duque. ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / RELACIÓN DE CAUSALIDAD / NEXO DE CAUSALIDAD / NEXO CAUSAL /

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL

SERVICIO / PRESUNCIÓN DEL NEXO DE CAUSALIDAD / PRESTACIÓN DEL

SERVICIO MÉDICO / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / DEBERES DEL DEMANDANTE / CARGA DE LA PRUEBA /

REGLAS DE LA CARGA DE LA PRUEBA El análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está. Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.

INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA

FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / DAÑO ANTIJURÍDICO / MUERTE DEL PACIENTE / MUJER EMBARAZADA / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / PRUEBA DE LA MUERTE DE LA PERSONA / REGISTRO CIVIL DE

DEFUNCIÓN / INEXISTENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD / INEXISTENCIA DE

PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD Se encuentra acreditado que la señora (…) murió (…) a causa de una sepsis, después de una cesárea por embarazo múltiple; así lo acreditan el certificado del registro civil de defunción (…). De acuerdo con las pruebas que obran en el proceso, no se encuentra acreditado que la señora (…) hubiera muerto a causa de un feto dejado en su cuerpo después de la cesárea, lo que desencadenó la infección generalizada, como se alega en la demanda; por el contrario, de acuerdo con los procedimientos y exámenes practicados a la paciente durante y después de esa intervención, resulta imposible que hubiera sucedido una situación de esa gravedad. En efecto, la cesárea implicaba que después del nacimiento de las tres menores, debía extraerse la placenta, que, en este caso, era una sola (monocorial) y después debía cerrarse el útero, previo un examen y limpieza del mismo, para verificar que no quedara ningún residuo de la placenta o un cuerpo extraño; dicha técnica se encuentra acreditada en el informe quirúrgico (…) [N]o es posible establecer una relación entre el daño reclamado y una acción u omisión de la entidad demandada; de acuerdo con lo descrito en la historia clínica, el personal médico aplicó, de manera adecuada, el tratamiento médico que requería la situación de la paciente.

CARGA DE LA PRUEBA / REGLAS DE LA CARGA DE LA PRUEBA / INCUMPLIMIENTO DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CONDUCTA OMISIVA DE

LA PARTE DEMANDANTE / CAUSA GENERADORA DEL DAÑO / AUSENCIA

DE PRUEBA / INEXISTENCIA DE PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD Aun tratándose de un caso de responsabilidad médica, el nexo causal debe estar siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos, de acuerdo con el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil. Debe aclararse que, en este caso, ni siquiera se podría insinuar la probabilidad de que la conducta del demandado diera lugar al daño que se reclama en la demanda, dado que la causa de la misma no fue acreditada en el proceso; por lo tanto, no se puede deducir ninguna consecuencia de la conducta del demandado. Así las cosas, concluye esta Sala que no está demostrada la responsabilidad de la entidad demandada.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: ALIER EDUARDO HERNÁNDEZ ENRIQUEZ

Bogotá, D. C., cinco (5) de mayo dos mil cinco (2005) Radicación número: 08001-23-31-000-1992-07137-01(14980)

Actor: ELVA DANIS LÓPEZ DE PRIETO Y OTROS

Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BARRANQUILLA Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia de 24 de septiembre de 1997, proferida por el Tribunal Administrativo del Atlántico, en la que se negaron las súplicas de la demanda.

I. ANTECEDENTES:

1. Mediante demanda presentada el cinco de noviembre de 1992 y corregida el 11 de diciembre siguiente, Elva Danis López de Prieto en nombre propio y en representación de sus nietas Yuliany Nicolasa, Naciris Nicolasa y Yaniris Nicolasa Betancourt Prieto solicitaron que se declarara patrimonialmente responsable al Hospital Universitario de Barranquilla, por la muerte de la señora Nacira Esther Prieto López, ocurrida el cinco de noviembre de 1990, como consecuencia de un procedimiento médico quirúrgico practicado por médicos de esa entidad.

Como consecuencia de la anterior declaración, pidieron que se condenara al demandado a pagar, por concepto de perjuicios morales, la suma equivalente en pesos a 1.000 gramos de oro, a cada una de los demandantes. Por concepto de perjuicios materiales, el daño emergente y el lucro cesante cuya determinación se haría de acuerdo con el incremento del salario mínimo y la vida probable de la occisa (folio 2, cuaderno 1). En respaldo de sus pretensiones, las demandantes narraron que Nacira Esther Prieto López se encontraba en estado de embarazo múltiple, lo cual quedó establecido desde el primer mes de embarazo. Los exámenes realizados determinaron la existencia de cuatro fetos, como se deduce de los análisis de ultrasonido obstétrico. En la semana 21, mediante examen practicado el 27 de septiembre de 1990, se dice que inicialmente se observaron cuatro fetos. En los exámenes siguientes solo se pudieron observar tres. El tres de octubre siguiente,

la señora Prieto López fue internada en el Hospital Universitario de Barranquilla; el 25 del mismo mes se le practicó cesárea; la intervención comenzó a las 11:15 de la noche y finalizó media hora después, dando a luz tres niñas en estado normal. A partir de esa fecha la paciente comenzó a experimentar dolores agudos y la inflamación del vientre. El 30 de octubre, en vista de su deterioro, cerca de la media noche, se le practicó una operación de laparotomía exploratoria, con histerectomía total. Al día siguiente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos y el cinco de noviembre falleció. En el certificado de defunción se estableció como causa del deceso: sepsis por embarazo múltiple sin que se esclareciera el destino de la cuarta criatura “en abierta contradicción con los informes clínicos y ultrasonográficos efectuados” (folio 6, cuaderno 1). En el concepto de la violación señaló: “En el caso sub-judice, tenemos que la falla o falta de manera inequívoca con la intervención quirúrgica que los galenos adscritos al hospital universitario de Barranquilla le practicaron a la paciente NACIRA ESTHER PRIETO LÓPEZ (q.e.p.d.), mediante la cual le extrajeron tres criaturas y le dejaron una dentro (sic), que a la postre originó una descomposición por la muerte de dicha criatura en el vientre de su madre, lo cual desencadenó como consecuencia directa la muerte de la citada paciente” (folio 8, cuaderno 1).

2. La demanda y su corrección fueron admitidas mediante auto de primero

de febrero de 1993 y notificadas en debida forma (folios 60 y 64, cuaderno 1). El demandado manifestó que no existía ninguna prueba que acreditara que un cuarto feto quedó en el útero de la paciente, que se descompuso y que tal hecho fue la causa de su muerte, por lo que la demanda carecía de cualquier soporte fáctico (folio 66 a 68, cuaderno 1).

3. Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 30 de julio de 1993 y fracasada la conciliación, se corrió traslado para alegar de conclusión. La parte actora guardó silencio (folios 85, 86 y 89, cuaderno 1, 1 a 3, cuaderno 2).

El apoderado del demandado negó la existencia del cuarto feto que, al no ser extraído en la cesárea, causara la muerte de la paciente. En la historia clínica, las declaraciones de los médicos tratantes y en las ecografías a partir de la semana 26 dan cuenta, únicamente, de tres criaturas. Añadió que se trataba de un embarazo de alto riesgo en el que se tomaron todas las precauciones médicoquirúrgicas que el caso requería; por lo tanto, no hubo negligencia o impericia en el manejo de la paciente y no le cabe al hospital ninguna responsabilidad (folio 90, cuaderno 1). El representante del Ministerio Público solicitó que se negaran las pretensiones de la demanda, estimó no probado el hecho de que, en el momento de la cirugía, hubiera cuatro fetos. Un cuarto feto observado dos meses antes del

parto, pudo deberse a confusión ecográfica. Tampoco se presentó evidencia de la existencia de un feto o residuo fetal en el examen del útero, extraído cinco días después de la cesárea mediante histerectomía, por lo que puede concluirse que el parto fue realizado de manera correcta y no quedó ningún cuerpo que causara infección y la muerte de la paciente (folios 92 a 94, cuaderno 1).

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA: Mediante sentencia de 24 de septiembre de 1997, el Tribunal Administrativo del Atlántico negó las súplicas de la demanda. Manifestó que los supuestos sobre los cuales se fundamentó la demanda fueron desvirtuados. Efectivamente, a partir de la semana 26 solo se observaron tres fetos, y, después de la cesárea, no quedó por extraer un cuarto feto. Así lo acreditan los procedimientos seguidos durante la intervención quirúrgica y el examen de patología del útero de la paciente, extraído de urgencia cinco días después, en los que no se evidencia la presencia de un feto o de residuos fetales en el cuerpo de la paciente. Concluyó que no estaba demostrada la falla del servicio atribuida al demandado (folios 97 a 120, cuaderno 1).

III. RECURSO DE APELACIÓN: La parte demandante interpuso recurso de apelación contra la anterior providencia (folio 122, cuaderno 1). En la sustentación del recurso manifestó que, de acuerdo con las pruebas que obraban en el proceso, existía un alta probabilidad de que existiera un cuarto feto, como lo demostraban las primera

ecografías tomadas a la señora Prieto López; la profesional que las practicó señaló que el feto podía esconderse detrás de los otros y posteriormente morir, sin que causara complicaciones mortales a la madre, y agregó: “pero si ese feto no es extraído en el momento de la cesárea, éste se infecta y es la causa que produjo la infección de la paciente, conllevando a una sepsis que a la postre le produjo la muerte”. Lo anterior se demuestra con el crecimiento del abdomen de la paciente posterior a la primera intervención y en la segunda, con el hallazgo en el útero de un hematoma de sangre lleno de pus, que podía corresponder al cuarto feto (folios 126 a 133, cuaderno 1). El recurso fue concedido el 12 de noviembre de 1997 y admitido el primero de julio de 1998. En el traslado para presentar alegatos de conclusión, las partes y el Ministerio Público guardaron silencio (folios 125, 137, 139, cuaderno 1).

IV. CONSIDERACIONES:

1. OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados en el proceso acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad: “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en

la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos1, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández2, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.3 Expresó la Sala en esa oportunidad: “…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente 1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido. 2 Expediente 6897. 3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992. Expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy. quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u

hospitalarios. Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…”. En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidadha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad. Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar

ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. (...)”. (Se subraya). Así las cosas, se concluye que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será, por regla general, carga de la parte demandante, a menos que aquélla resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva y, en cambio, la otra parte tenga la facilidad de probar el hecho. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial4. Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados

elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. Refiriéndose a este tema, la Sala expuso lo siguiente, en sentencia del 14 de junio de 2001 (expediente 11.901): “Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones. “Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó: “En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia” (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.” (ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la doctrina: “En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad

preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta 4 Sobre la aplicación de la equidad como criterio auxiliar de la actividad judicial, que permite la corrección de la ley para evitar una consecuencia injusta no prevista por el legislador, ver sentencias de la Corte Constitucional C-1547 de 2000 y SU-837 de 2002. que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante”. (Ibídem, p. 78, 79)...”.5 “En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, “...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente –indiciariamente–...”6. Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente: “...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la

causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia”.7 “Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión –ni siquiera eventual– del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar. “En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención. En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos. “Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que –salvo en casos excepcionales, como el de la

cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado– los médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos. Al respecto, considera la 5 Expediente 11.169. 6 Expediente 12.655. 7 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor Alberto Bueres: “...creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de causalidad jurídica (adecuada). En rigor, a partir de la evidencia de que el enfermo acude al médico por lo común con su salud desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos y la responsabilidad civil, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340. Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad

Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269). “Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios... Frente al daño médico, es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo – amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último–...”8 (...)”. (Se subraya). Solo resta advertir –como también lo hizo la Sala en el fallo que acaba de citarse– que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está.9 8 BUERES, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, Buenos Aires, 1992, p. 312,

313. 9 Teniendo en cuenta observaciones similares, la Sala ha hecho afirmaciones como estas, en fallos anteriores: “Lo que interesa para los efectos de resarcimiento, y naturalmente, de la estructuración de la responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al patrimonio de quien se califica preliminarmente responsable; esto ha de aparecer acreditado cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico” (sentencia del 7 de octubre de 1999, expediente 12.655). “Ni aun en el evento de que se hubiera probado una falla del servicio habría lugar a declarar la responsabilidad del Estado mientras el vínculo causal no hubiera sido establecido, al menos como Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.

2. EL CASO CONCRETO: Se encuentra acreditado que la señora Nacira Esther Prieto López murió el cinco de noviembre de 1990, a causa de una sepsis, después de una cesárea por embarazo múltiple; así lo acreditan el certificado del registro civil de defunción de la notaría quinta de Barranquilla y el acta de defunción (folios 7 y 58, cuaderno 1).

De acuerdo con los hechos de la demanda y la sustentación del recurso de apelación, la causa de la muerte de la señora Prieto López fue la sepsis, causada por un feto dejado en su cuerpo, después del alumbramiento múltiple de sus tres hijas mediante cesárea. Sobre el particular, de acuerdo con las pruebas que obran en el proceso, se encuentra acreditado lo siguiente: a. En el año de 1990, la señora Prieto López tuvo un embarazo múltiple, del cual obran cinco ecografías. La primera, del 27 de junio, más o menos en la semana 16.5 de gestación, se reportó la presencia de cuatro fetos vivos y activos; en la segunda, del 27 de julio, a las 21 semanas, se reportaron el mismo número de fetos; de ambas fueron apo