CE-SECCION TERCERA-08001-23-31-000-2002-02725-01(43847)-2017

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – Daño derivado de la actividad médica / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Por negación y demora en la prestación del servicio / DAÑO POR NEGACIÓN Y DEMORA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL - Al cancelar cirugía craneotomía de fosa posterior por cuadro gripal del paciente menor / DAÑO ANTIJURÍDICO - Muerte de paciente menor de edad Para la Sala, así como lo estableció el Tribunal de primera instancia, no se evidencia en el proceso una prueba que permita determinar la responsabilidad que se le imputa a las entidades accionadas como consecuencia de la muerte del menor Jardel José Avendaño Porras por la omisión alegada de brindar el tratamiento oportuno a la enfermedad padecida por el menor. Tratándose de falla probada, era deber de la parte activa probar que efectivamente se presentó una omisión por parte de las entidades demandadas; sin embargo, sin lugar a dudas, la parte activa no cumplió con dicha carga. DAÑOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE ACTIVIDADES MÉDICO SANITARIAS – Régimen de responsabilidad aplicable / FALLA DEL SERVICIO - Omisión en el cumplimiento de obligaciones o acción imperfecta de la Administración Respecto del régimen de responsabilidad aplicable en casos en que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por daños causados con ocasión de las actividades médico-sanitarias, como el presente, la Subsección ha afirmado que, en casos en los cuales se ventila la acción imperfecta de la Administración o su omisión, como causa del daño reclamado, el título de imputación aplicable es el

de la falla del servicio. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el título de imputación aplicable por daños ocasionados por la acción imperfecta de la Administración o su omisión, consultar sentencia 8 de marzo de 2007, Exp. 27434, CP. Mauricio Fajardo Gómez. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO - Imputación por daños ocasionados por actos médicos / FALLA DEL SERVICIO MÉDICOElementos que la configuran. Es carga del demandante acreditar el daño antijurídico, falla en el acto médico y nexo causal entre estos / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - Evolución Jurisprudencial. Régimen probatorio / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO - Deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Revisado actualmente bajo régimen de falla probada del servicio Conviene recordar que, por un tiempo, aceptó la jurisprudencia Contencioso Administrativa que el título de imputación jurídica en torno a los eventos en los que se debatía la responsabilidad médica fuese el de la “falla presunta”, según la cual la nuda constatación de la intervención causal de la actuación médica en el resultado nocivo por el que se reclamaba era suficiente para atribuir el daño a la Administración. Pese a lo anterior, se retomó la senda clásica de la responsabilidad subjetiva o falla probada, por lo que hoy en día, según esta subregla jurisprudencial, deben ser acreditados en este punto tres elementos inexcusables por parte del actor, a saber: i) el daño; ii) la falla en el acto médico y

1. el nexo causal, sin los cuales improcedente se hace la condena del Estado por esta vía, tal y como lo ha entendido esta Corporación. (…) Se concluye entonces que la posición de la Corporación en esta época, a la par que la de la doctrina autorizada, se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño. NOTA DE RELATORÍA: Sobre la evolución jurisprudencial de la responsabilidad del Estado por falla médica y los elementos que la configuran, consultar sentencias de 26 de marzo de 2008, Exp. 15725, CP. Ruth Stella Correa Palacio; de 23 de junio de 2010, Exp. 19101, CP. Ruth Stella Correa Palacio.

SERVICIO MÉDICO - Actividad de medios, no de resultados / ATENCIÓN MÉDICA DILIGENTE - Obligaciones de los prestadores del servicio médico / ATENCIÓN MÉDICA DILIGENTE - Deber de adoptar todos los medios a su alcance para evitar daños / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - No procede su reconocimiento por el mero fracaso del procedimiento médico En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el

tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente. NOTA DE RELATORÍA: Sobre la naturaleza del servicio médico como actividad medios y no de resultados, consultar sentencia 27 de enero de 2016, Exp. 29728, CP. Hernán Andrade Rincón, RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES ISS - Inexistente. por comprobarse atención médica adecuada, oportuna y congruente con el cuadro médico presentado por el menor / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL - No se acreditó omisión en la práctica de exámenes de diagnóstico, demora en la práctica de la cirugía o error al cancelar la misma por el cuadro gripal del paciente / FALLA MÉDICO ASISTENCIAL - El cuadro gripal que afectaba al menor imposibilitaba la realización de la cirugía craneotomía de fosa posterior La parte demandante no acreditó la omisión en que se dice incurrió el ISS al no programar una resonancia magnética, y la Clínica General del Norte al cancelar la cirugía “craneotomía de fosa posterior”, y tampoco se probó que el tiempo transcurrido entre el momento en el cual se detectó el tumor, se ordenó la

implantación de la válvula y la programación de la otra cirugía, hubiese sido determinante para que el menor tuviera una oportunidad de sobrevivir. Así las cosas, al no haberse acreditado la imputación del daño al Estado, resulta claro que no se configuró uno de los elementos estructurantes exigidos para comprometer la responsabilidad patrimonial de los entes demandados, con fundamento en que no existe evidencia cierta e incontrovertible que indique que el ISS se demoró en ordenar la práctica de exámenes de diagnóstico y en ordenar la práctica de una cirugía y que la Clínica General del Norte falló al cancelar la cirugía porque el menor presentaba un cuadro gripal. En suma, sin la demostración de los elementos fundantes de la responsabilidad dentro del régimen subjetivo, especialmente la falla, procede la negativa de las pretensiones enlistadas por los actores, por lo que indefectiblemente deberá ser confirmada la decisión emitida en primera instancia.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN A

Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO

Bogotá, D.C., seis (6) de diciembre de dos mil diecisiete (2017) Radicación número: 08001-23-31-000-2002-02725-01(43847)

Actor: JOSÉ MANUEL AVENDAÑO ROMERO Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y OTROS Referencia: APELACIÓN SENTENCIA - ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / FALLA PROBADA DEL SERVICIO – Es carga del demandante

acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y este. Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 20 de octubre de 2011, proferida por el Tribunal Administrativo del Atlántico, que resolvió negar las pretensiones de la demanda. I.- A N T E C E D E N T E S 1.- La demanda El 29 de noviembre de 2002, en ejercicio de la acción de reparación directa, los señores José Manuel Avendaño Romero y Maryluz Porras Blanco, actuando en nombre propio y en representación de su hija menor Angerling Gissett Avendaño Porras; además, los señores José Carmelo Porras Pabón y la señora Yaneth del Carmen Blanco Donado1, por intermedio de apoderado judicial, interpusieron demanda2 contra el Instituto de Seguros Sociales y la Organización Clínica General del Norte, con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por los perjuicios causados con la muerte del menor Jardel José Avendaño Porras, según 1 A folio 449 del cuaderno principal aparece el registro civil de nacimiento de la señora Mariluz Porras Blanco, en él se identifica a su madre como Yaneth Blanco Donado, para los efectos pertinentes en esta sentencia. 2 Fls. 12 a 24 c. 1. hechos ocurridos el 24 de enero de 2001, como consecuencia de la “falla administrativa en la prestación del servicio por omisión”. Como consecuencia de la anterior declaración, la parte actora solicitó que se condenara a las entidades demandadas a pagar, por concepto de daño moral, “en

cuantía superior a los 5.000 gramos oro líquidos hasta el momento del pago de la obligación”. Así mismo, que se condene a las entidades demandadas al pago de perjuicios fisiológicos a cada uno de los afectados en cuantía superior a los mil gramos oro, para cada uno. 2.- Fundamentos fácticos de la demanda Se narró que, en julio de 1997, el menor Jardel José Avendaño Porras, cuando tenía 6 meses de edad, fue intervenido quirúrgicamente por un “astrocitoma pilocítico”. Manifestó la parte actora que, en mayo de 1998, el médico Nicolás Laza le ordenó la práctica de una resonancia nuclear magnética; pero, el ISS no la realizó en el momento oportuno y solo lo hizo hasta el mes de febrero de 1999, en virtud de una orden dada en un fallo de tutela. El examen fue practicado en la entidad CIMAR, pero salió mal debido a fallas técnicas. Indicó que el padre del menor intentó obtener una nueva orden para la práctica del examen; sin embargo, solo pudo obtenerla en mayo de 2000 y se le practicó el procedimiento que determinó que el menor padecía nuevamente el tumor denominado “astrocitoma pilocítico”. Afirmó la demandante que con el resultado del examen se dirigieron al ISS para que intervinieran quirúrgicamente al menor, de conformidad con la decisión de un pediatra neurocirujano. El ISS le entregó al padre del menor una orden dirigida a la Clínica General del Norte; no obstante, dicha entidad se negó en múltiples ocasiones a realizar la cirugía, al aducir que el ISS tenía una obligación pendiente con la

entidad. Refirió que el padre continuó solicitando al ISS la orden para la práctica de la cirugía y pidió que lo remitieran a otra institución, debido a que era necesario que le realizaran a Jardel José Avendaño Porras una “craneotomía de fosa posterior”, por cuanto la salud del niño se deterioraba, pero en el ISS se limitaron a anular la orden inicial y a entregar una remisión para un médico cirujano, quien, después de una valoración y con base en los resultados de la segunda resonancia, determinó que, de manera urgente, debía intervenir quirúrgicamente al menor. Agregó la actora que la orden no fue entregada, lo que motivó la interposición de una nueva demanda de tutela, la cual fue fallada el 28 de septiembre de 2000 y ordenó la práctica de todos los servicios médicos que requería el menor, en un término de 48 horas. Indicó la demandante que, a pesar del fallo de tutela, el ISS solo hizo entrega de la orden a finales de noviembre de 2000, época para la cual el menor ya se encontraba en delicado estado de salud. A pesar de los esfuerzos del padre del menor para que la cirugía se llevara a cabo en el mes de diciembre, la Clínica General del Norte solo la programó para enero de 2001, por cuanto el cirujano tenía programadas vacaciones en diciembre. El 8 de enero de 2001, el menor Jardel José Avendaño Porras ingresó a la Clínica General del Norte; sin embargo, el médico tratante ordenó una nueva resonancia magnética, haciendo caso omiso de los resultados que ya existían de este examen, pero el menor presentó un cuadro gripal, por lo que fue “injustamente remitido a

casa” hasta que el cuadro gripal desapareciera. El estado de salud del menor se deterioró e ingresó nuevamente por urgencias del ISS “Los Andes”, lugar en el que el menor, después de varios días de tratamiento, presentó dificultad respiratoria y falleció, por cuanto la institución no contaba con la tecnología necesaria para su atención. 3.- Trámite procesal La demanda se admitió por el Tribunal Administrativo del Atlántico, en auto del 8 de mayo de 2003, decisión que se notificó al Instituto de Seguros Sociales y a la Clínica General del Norte en debida forma3. 4.- La contestación de la demanda 4.1.- El Instituto de Seguros Sociales, oportunamente, contestó la demanda y se opuso a la prosperidad de las pretensiones. Sostuvo que no le consta ninguno de los hechos que fundamentan la acción; además, manifestó que el menor fue valorado y remitido a un médico especialista, sin que exista negligencia o imprudencia por parte de los médicos de la entidad. Alegó que, sin que constituyera aceptación de los hechos, la acción de reparación directa se encuentra caducada, por cuanto las presuntas omisiones alegadas por la parte demandante ocurrieron en mayo de 1998, y la presentación de la demanda se dio en el 2002, después de trascurridos más de cuatro años. Manifestó que la institución brindó al menor el procedimiento quirúrgico requerido, de conformidad con la historia clínica que obra en el proceso. 4.2.- La Clínica General del Norte, actuando a través de su apoderado judicial, dio respuesta a la demanda oponiéndose a las pretensiones de la misma.

Como argumento de su defensa, manifestó que no existe nexo causal entre la atención de los médicos y enfermeras de la institución y las complicaciones que ocasionaron la muerte del menor Jardel José Avendaño Porras, las que se presentaron después del egreso obligatorio del paciente, toda vez que sufrió un cuadro gripal que impidió realizarle la cirugía programada. A continuación, indicó lo que considera una actuación temeraria por parte del abogado de la parte demandante, pues insistió en la omisión de este y de sus poderdantes en suministrar datos de importancia que permitirían acreditar que la institución actuó de conformidad con la patología del menor. 3 Vto. folio 502 c. 2. Al respecto, se refirió expresamente al diagnóstico de hidrocefalia del menor en la IPS Clínica Los Andes del ISS, días antes de ingresar en la Clínica General del Norte, en virtud del cual los médicos ordenaron implantarle al menor una válvula de Hakim, a lo cual los padres se opusieron, situación que no fue advertida por ellos ni fue posible advertirlo en la historia clínica, por cuanto el padre del menor retiró el original del ISS y retuvo este documento, sin que la clínica tuviera acceso al mismo. Concluyó que la institución no ordenó una nueva resonancia magnética para aplazar la cirugía programada del menor, la cual no era un procedimiento de urgencia, como lo pretenden hacer ver los demandantes. Sostuvo que esta se dispuso con el fin de asegurar la salud del paciente ante la complicada cirugía a la cual debía ser sometido y que debió aplazarse por orden del anestesiólogo, al detectar que el

menor padecía “estertores en ambos campos pulmonares”. 5.- La sentencia apelada El Tribunal Administrativo del Atlántico, en sentencia del 20 de octubre de 2011, negó las pretensiones de la demanda, con base en los siguientes argumentos (se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): “Descendiendo al caso que nos ocupa, se acota que si bien es cierto el niño Jardel Avendaño Porras, ha venido padeciendo desde su nacimiento problemas o patologías de orden neurológico y de suyo motriz, entre otras manifestaciones de su precaria salud a partir de su existencia; la parte actora no ha probado que la misma haya tenido como causa una falla en el servicio médico asistencial de la demandada presentada y que fuera causa eficiente de sus padecimientos, tal como se denuncia en la demanda; es más, lo que aparece evidenciado con las probanzas arrimadas es que la deficiente salud se debe a factores congénitos, pues a los 4 meses de edad, fue sometido a una primera cirugía. “Además no quedó evidenciado que la no práctica de la cirugía que debió reprogramarse por el cuadro gripal que padecía el menor, hubiera agudizado su enfermedad”4. 6.- El recurso de apelación El apoderado de la parte demandante, en su recurso de apelación, sostuvo que si bien es cierto que el menor Jardel José Avendaño Porras nació con problemas de salud, también lo es que en contra del mismo se realizó el llamado “paseo de la muerte” por parte de las entidades demandadas, las cuales, por cuestiones 4 Folios 456 y 457 cuaderno del Consejo de Estado.

internas, incluida la pelea económica que sostenían, demoraron la intervención quirúrgica que habría modificado la esperanza de vida del menor. Adicionalmente, indicó que sí existe el nexo causal ente la muerte del menor y las fallas en la prestación del servicio médico por parte de las instituciones demandadas, las cuales no prestaron el auxilio inmediato requerido por el niño, esto es, la práctica de la cirugía ordenada para seguir viviendo. 7.- Los alegatos de conclusión en segunda instancia El 28 de junio de 20125 se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto. En el término otorgado, solo el Instituto de Seguros Sociales presentó escrito de alegatos, las demás partes guardaron silencio, mientras que el agente del Ministerio Público presentó su concepto. 7.1. El Instituto de Seguros Sociales La apoderada de la entidad, en el escrito contentivo de los alegatos de conclusión, realizó un resumen de los hechos y de la historia clínica del menor Avendaño Porras, para concluir que en el presente caso no se configuró una falla del servicio de las entidades demandadas, consideró que, por el contrario, quedó acreditado que la enfermedad padecida por el menor era irreversible y se le estaba dando el manejo asistencial adecuado6. 7.2. El Ministerio Público Indicó la agente del Ministerio Público que es procedente la revocatoria de la sentencia de instancia para, en su lugar, conceder las pretensiones en contra del Instituto de Seguros Sociales, por cuanto la patología que padecía el menor

representaba un riesgo para su vida y, por tanto, requería ser atendido de manera adecuada y oportuna, lo cual no sucedió, por lo que puede inferirse el retraso injustificado de la autorización para que fuera atendido y tratado medicamente, lo que contribuyó a la disminución de las posibilidades de mejoría7. 5 Fl. 472 cuaderno del Consejo de Estado. 6 Fls. 474 a 480 cuaderno del Consejo de Estado. 7 Fls. 494 a 504 cuaderno del Consejo de Estado.

II. C O N S I D E R A C I O N E S Corresponde a la Sala pronunciarse en relación con el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Atlántico el 20 de octubre de 2011, que negó las pretensiones de la demanda, para cuyo efecto se abordarán los siguientes temas: 1) presupuestos de procedibilidad de la acción: 1.1. competencia funcional del Consejo de Estado para conocer del presente asunto; 1.2 caducidad de la acción; 1.3. legitimación en la causa; 2) caso concreto: 2.1. el material probatorio allegado; 2.3. del título de Imputación jurídica; 2.4. el caso concreto: 2.4.1. de la presunta omisión 3. costas.

1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1.1Competencia El Consejo de Estado, Sección Tercera, es competente para conocer del asunto citado en referencia, comoquiera que se trata de un recurso de apelación interpuesto contra la sentencia proferida en primera instancia8 por el Tribunal

Administrativo del Atlántico, en el proceso de reparación directa promovido por los padres, abuelos y hermana del menor Jardel José Avendaño Porras. 1.2. El ejercicio oportuno de la acción La Sala ha señalado que, para garantizar la seguridad jurídica de los sujetos procesales, el legislador instituyó la figura de la caducidad como una sanción en los eventos en que determinadas acciones judiciales no se ejerzan en un término específico9. La presente acción de reparación directa se ejerció oportunamente, pues la muerte del menor Jardel José Avendaño sucedió el 24 de enero de 200110, como se desprende de la historia clínica allegada al proceso y la demanda se interpuso 8 La cuantía del proceso supera la exigida por la Ley 954 de 2005 para que esta Corporación pueda conocer en segunda instancia de un proceso de reparación directa (500 S.M.L.M.V), pues por perjuicios morales se solicitó el equivalente a $145’000.000 para cada uno de los demandantes. 9 Artículo 136 del Código Contencioso Administrativo. 10 Fl. 281 cuaderno principal. el 29 de noviembre de 200211, es decir, dentro de los dos años siguientes a la ocurrencia de ese hecho. 1.3. Legitimación en la causa por activa En el presente asunto se tiene que la demanda fue presentada por José Manuel Avendaño Romero y Maryluz Porras Blanco en su calidad de padres de la víctima directa; además, como padres de la menor Angerling Gissett Avendaño Porras, hermana de la víctima directa. También se presentó el señor José Carmelo Porras Pabón y la señora Yaneth del Carmen Blanco Donado, como abuelos de la víctima

directa; dicha condición fue acreditada con los registros civiles de nacimiento12.

2. Caso Concreto 2.1. El material probatorio allegado Para verificación del hecho que se alega, la Sala hará acopio de los siguientes elementos materiales probatorios:  Hoja de evolución de la historia clínica del ISS, del 10 de diciembre de 1998, en la cual se indicó (se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): “Neuropediatría. “Atención del día de hoy sin historia clínica. “Según los familiares, tiene antecedentes de cirugía de astrocitoma pilocítico operado el 13 de junio de 97. Con recesión total por el Dr. Antonio Berrío (Clínica la Asunción). Antecedentes de cirugía ocular hace más o menos 4 meses, por úlcera córnea, actualmente con recubrimiento corneal (ilegible) para trasplante de córnea? Actualmente el menor no se sienta, aunque ya tiene algo la cabeza, no emite palabras, solo ruidos. Según los familiares en el mas de mayo/98 solicitó RNM de cerebro examen que hasta hoy no han realizado (causas institucionales?) Hoy regresan debido a que la solicitud de la misma fue extraviada. Realizo nueva solicitud y dejo esta hoja con los familiares”13.  Copia de la historia clínica aportada por el Instituto de Seguros Sociales, en la cual se incluyen los siguientes documentos: 11 Fl. 447 cuaderno principal. 12 Fls. 448 a 450 del cuaderno principal. 13 Fl. 401 cuaderno principal.  Historia clínica del 23 de enero de 1998 en la que se destaca que el menor “fue

intervenido CX jun/97 resección tumor cerebral tipo astrocitoma I con posterior (ilegible) retardo del desarrollo psicomotor, trastornos auditivos y visuales”14.  Resultado del estudio con medio de contraste “gadolineo DPTA”, practicado al menor Avendaño Porras, el 23 de agosto de 2000, el cual indicó (se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): “Se realizaron corte simples y posteriores a la aplicación de contraste paramagnético endovenoso y se compara con el estudio previo del 05-00, observándose que ha existido un incremento en la lesión ya conocida en fosa posterior de predominio izquierdo; sin embargo, el aumento en el volumen ventricular (muy leve con comparación con el estudio previo. Tras la aplicación de contraste paramagnético hay un reforzamiento heterogéneo de la lesión, mostrando dos imágenes nodulares a nivel del cerebelo, en línea media, que en el estudio previo no aumentaban de señal como en el presente. No hay evidencia de alteración a nivel de las meninges. A nivel supratentorial no hay desplazamiento de línea media ni hematoma. Cuerpo calloso, tálamo, al igual que la región selar y supraselar de características normales. “CONCLUSIÓN: Incremento en el tamaño de la tumoración ya conocida en fosa posterior, llamando la atención también incremento en el aumento de señal tras la aplicación de contraste paramagnético endovenoso. Existe disminución en el tamaño de la porción quística de la lesión. Astrocitoma”15.  Nota de ingreso a pediatría, el 8 de octubre de 2000, aquí se anotó (se trascribe

de forma literal, incluidos los errores si los hay): “Paciente con diagnóstico de astrocitoma recidivante quien ingresa al servicio para realización de exámenes de (ilegible) pre quirúrgicos. Paciente que a los 4 meses de edad se le diagnostica por TAC tumor cerebral, se opera a los 5 meses de edad, (…) se le hizo control V-2000 que reporta tumor recidivante”16.  Nota de enfermería de la atención recibida por el menor, el 13 de octubre de 2000, en la que se dejó la constancia de la orden por valoración de neurocirugía, luego de ser atendido, porque presentaba vómito17, además, se encuentra la anotación del plan a seguir, así (se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): “13/X/00 8 A.M. Inician la vía oral. Neurocirugía debe determinar la estancia intrahospitalaria del paciente y su programación para cirugía de carácter urgente18. “13/X/00 17+10 (…) No signos de hipertensión endocraneana. (…) Valorado por neurocirugía descarta pdt qx momento. Paciente con cuadro de virosis respiratoria 14 Fl. 265 cuaderno principal. 15 Fls. 261 y 262 cuaderno principal. 16 Fl. 386 vto. cuaderno principal. 17 Fl. 375 cuaderno de pruebas. 18 Fl. 377 cuaderno principal. (…) sin criterios para hospitalización y a quien se le va a realizar (ilegible) intervención quirúrgica, se decide manejo en casa se dan signos de alarma a padres y se les explica la (ilegible). Se realizarán paraclínicos pre quirúrgicos la

próxima semana y se considera mejor para beneficio del paciente mejor cuidado gripal en casa”19.  Hoja de evolución, del 23 de octubre de 2000, en la que se dejó constancia de la ronda del servicio de neurocirugía, en los siguientes términos(se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): “Se presentó el caso el cual es una lesión tumoral de fosa posterior, operado hace tres años en la clínica Asunción con DX (ilegible) patología a astrocitoma policítico, no fue irradiado, el paciente, el día de hoy (ilegible) RNM, la cual muestra masa cerebelo (ilegible) importante con hidrocefalia tipo obstructiva. Actualmente paciente consciente (…) se le informa a los familiares la necesidad de colocar válvula (ilegible) peritoneal presión media hakim para corregir hidrocefalia y luego (ilegible) CX de fosa posterior. Tanto el padre como la madre son enfáticos en aclarar que se oponen a tratamiento quirúrgico den la Clínica Los Andes, se le explica a la familia la imperiosa necesidad de colocar la válvula y sus padres insisten en la decisión de no dejarlo operar en la clínica. Paciente queda a cargo del servicio de pediatría”20.  Epicrisis del ISS, del 27 de octubre de 2000, en la que se anotó (se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): “Motivo de consulta: para realizar exámenes pre quirúrgicos (…). “Evolución: paciente con diagnóstico de astrocitoma recidivante quien se encuentra por el resto del examen bien, con evolución estable en espera de la

(ilegible) quirúrgica de su entidad. “(…). Nota: los padres del paciente firmaron salida voluntaria excluyéndonos de cualquier responsabilidad hospitalaria”21.  Formato de órdenes médicas, del 27 de octubre de 2000, en el que se indicó: “dieta adecuada para la edad y p/ traslado para cirugía de fosa posterior”22.  Acta de salida voluntaria, del 27 de octubre de 2000, suscrita por los padres del menor Avendaño Porras, en la que se dejaron las siguientes anotaciones (se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): 19 Fl. 377 vto. cuaderno principal. 20 Fls. 386 vto. y 400 cuaderno principal. 21 Fl. 383 cuaderno principal. 22 Fl. 387 cuaderno principal. “Nosotros, José Manuel Avendaño Romero (…) y Maryluz Porras (…) padres del menor Jardel Avendaño Porras, solicitamos salida voluntaria de su actual hospitalización en el servicio de pediatría de la Clínica Los Andes. Tenemos total claridad del diagnóstico de tumor de fosa posterior por parte de pediatría y de neurocirugía, la situación de hipertensión endocraneana secundaria que el padece y sus posibles consecuencias. Nos oponemos rotundamente a la colocación de la válvula de (ilegible) ventricular peritoneal que resolvería la situación de hipertensión endocraneana por hidrocefalia. Asumimos la responsabilidad de lo que se derive del egreso voluntario y exoneramos de responsabilidad al servicio de pediatría de la Clínica Los Andes”23.  Informe radiológico de la IPS Clínica Los Andes del ISS, del 11 de diciembre de

2000, en el que se reporta que el menor presentaba una mancha blanca en su ojo izquierdo y es remitido para control por consulta externa de neurocirugía24.  Notas de evolución de la atención en el ISS en diciembre de 2000, en la que se indicó (se trascribe de forma literal, incluidos los errores si los hay): “11/12/00 Antecedentes patológicos: Astrocitoma de SUC en cerebro, detectado a los 4 meses de nacido, (ilegible) hidrocefalia. Actualmente con DX de nuevo tumor cerebral desde mayo/00. Pendiente neurocirugía para biopsia 25 . “15/12/00 Paciente de 3 años que ingresó con DX de hipertensión endocraneana secundaria a un astrocitoma cerebral, en su cuarto día en el servicio de observación. (…) Después de hacer los trámites en la Clínica del Norte esta lo programa para cirugía para el día 9 de enero”26(resalto de la Sala).  Copia auténtica, aportada por la Organización Clínica General del No