CE-SECCION TERCERA-17001-23-31-000-1995-08003-01(16009)-2007

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO POR NEGACIÓN Y DEMORA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO / PRUEBA DE VALORACIÓN MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / DICTAMEN DE MEDICINA LEGAL / SALUD DE LA VÍCTIMA / ATENCIÓN HOSPITALARIA / CLASES DE TRATAMIENTO MÉDICO / HOSPITAL DE CALDAS / MUERTE DEL PACIENTE / ENFERMEDAD

GRAVE DEL PACIENTE / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / ESTADO DE

EMBRIAGUEZ / ACTO MÉDICO COMPLEJO / MÉDICO TRATANTE /

INTERPRETACIÓN DEL PERITO / AUSENCIA DE IMPUTACIÓN / SERVICIO

MÉDICO ASISTENCIAL / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO

MÉDICO ASISTENCIAL / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE

[L]a valoración realizada por los peritos expertos y por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses sobre el estado de salud en que [la víctima] llegó al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas y sobre los procedimientos realizados tanto en esa institución como en el Hospital de Caldas donde finalmente falleció, no ofrece dudas del grave estado en que se presentó el paciente ni del correcto tratamiento que se le dio a la situación por parte de estas entidades para salvarle la vida, a pesar de que éste se encontraba en estado de alicoramiento, lo cual hizo más compleja la situación como lo refieren los médicos tratantes y los peritos, todo lo cual resultó insuficiente por la pérdida masiva de sangre que éste había presentado antes de ser atendido por los especialistas, circunstancia que no es imputable a las instituciones hospitalarias, las cuales

actuaron en debida forma y suministraron la atención médica correspondiente al paciente, de manera que no se configuró la falla del servicio, pues como se anotó, la prestación del mismo fue la correcta teniendo en cuenta las condiciones en que llegó el enfermo a la entidad hospitalaria.

CLASES DE TRATAMIENTO MÉDICO / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / ENFERMEDAD DEL PACIENTE / CLASES DE PERITO /

TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE / DICTAMEN DE MEDICINA LEGAL / ATENCIÓN HOSPITALARIA / CAUSAS DE MUERTE DE LA PERSONA / INTERPRETACIÓN DEL HECHO / HERIDA / DICTAMEN MÉDICO / SALUD DE LA VÍCTIMA / MUERTE DEL PACIENTE / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO Sobre el procedimiento aplicado al paciente en el Hospital de Caldas, refiere la historia clínica que fue recibido con choque hipovolémico, entubado con respirador y con sangrado masivo, lo cual indicaba que podía estar reportando una coagulopatía de consumo que impide la coagulación de la sangre. Refieren los peritos expertos que el paciente fue tratado correctamente. El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses señaló que a pesar de haberse controlado el sangrado en el Hospital de Caldas, el paciente ya había perdido mucha cantidad de sangre, razón por la cual falleció. [S]i bien no se tiene certeza sobre la hora en que ocurrieron los hechos, en los cuales resultó herido [el afectado], lo cierto es que los conceptos médicos practicados en este proceso son coincidentes al

afirmar que el paciente llegó en muy malas condiciones al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas y que había presentado un pérdida masiva de sangre, la cual finalmente le causó la muerte, de manera que a pesar de que los tratamientos aplicados por las dos entidades hospitalarias fueron los adecuados, no se pudo contrarrestar la pérdida masiva de sangre.

APRECIACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL / DICTAMEN PERICIAL /

DICTAMEN MÉDICO / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / HERIDA /

INSTITUCIÓN HOSPITALARIA / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO

HOSPITALARIO / PROTECCIÓN DEL PACIENTE / MUERTE DEL PACIENTE /

NEGLIGENCIA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD / DEMORA EN ATENCIÓN

AL PACIENTE / RIESGO DEL TRATAMIENTO MÉDICO / RECUPERACIÓN DEL

PACIENTE / TRASLADO DEL PACIENTE

[E]l dictamen pericial rendido por los médicos [peritos], quienes indicaron que el tratamiento apropiado para este paciente era la reposición de líquidos endovenosos y aplicación del torniquete para suturar la herida, ligar los vasos y remitir al Hospital de Caldas al ver que el sangrado no cesaba, procedimiento que se siguió en estricto orden por parte del Hospital Departamental Santa Sofía. Aclararon los peritos que para poder ordenar la remisión, era necesario estabilizar al paciente porque de lo contrario él podría haber muerto en el camino, cuidado que también fue cumplido por la entidad departamental, por manera que no se observa negligencia ni demora por parte del Hospital Departamental en remitir el paciente a una entidad de mejor nivel, como lo refieren los demandantes, porque

como se observa para poder ordenar el traslado era necesario recuperar el enfermo para no ponerlo en un riesgo mayor al salir del Hospital.

RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO

HOSPITALARIO / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / ACREDITACIÓN DEL

CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES / OBLIGACIÓN DE MEDIO /

OBLIGACIÓN DE RESULTADO / APLICACIÓN DE LA NORMA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / PRUEBA DE LA FALLA DEL SERVICIO / DEBERES DEL DEMANDANTE / CARGA DE LA PRUEBA POR AL ACCIONANTE / FUNDAMENTACIÓN DE LA DEMANDA En relación con el tema de la responsabilidad del Estado por la prestación de los servicios de salud, la Sala otrora manifestó que se trataba de un asunto que debía resolverse como falla del servicio probada, pues las obligaciones asumidas por el prestador del servicio eran de medio y no de resultado […]. [P]or regla general el postulado del artículo 177 del C. de P. C. resulta de aplicación obligatoria, salvo que se comprueben circunstancias excepcionales. En efecto, la regla general indica que cuando se demanda la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, debe probarse la falla del servicio, para lo cual el demandante deberá acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de esa responsabilidad.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 177

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud y la acreditación de la falla del servicio por parte del demandante,

cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, rad. 6782, C. P. Daniel Suárez Hernández. CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / RELACIÓN DE CAUSALIDAD / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PRUEBA DE LA FALLA DEL SERVICIO /

PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / PRESUNCIÓN DEL NEXO DE

CAUSALIDAD / RESPONSABILIDAD DE PARTE DEMANDADA / OBLIGACIONES DE LA PARTE DEMANDANTE / CARGA DE LA PRUEBA Esta Corporación nunca ha dejado de reconocer la dificultad que los demandantes enfrentan al asumir el deber de probar la relación de causalidad. No obstante, a propósito de la responsabilidad médica, debe quedar claro que los excepcionales alivios dispuestos en ese régimen para la carga probatoria de la falla en el servicio no pueden también operar en lo que tiene que ver con la prueba de la relación de causalidad, pues en estos casos no puede operar, bajo ningún punto de vista, una presunción de causalidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante la carga probatoria en cuestión.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la relación de causalidad por falla en la prestación del servicio médico, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 1 de julio de 2004, rad. 14696, C. P. Alier Hernández Enríquez.

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO /

PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA

DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO ASISTENCIAL / ACTO MÉDICO / DEBERES DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / INCUMPLIMIENTO DEL DEBER FUNCIONAL / CAUSACIÓN DEL DAÑO / CAUSAS DEL DAÑO / OMISIÓN DEL DEBER /

ACTIVIDAD MÉDICA / ACTO MÉDICO COMPLEJO / QUEBRAMIENTO DEL

DEBER FUNCIONAL / ACREDITACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO /

OBLIGACIONES DE LA PARTE DEMANDANTE

[P]ara que pueda ser declarada la responsabilidad patrimonial se requiere tener certeza sobre la existencia del nexo causal, aún en los casos de falla médica. De la prestación de servicios médico asistenciales, o de lo que más técnicamente ha venido en denominarse “acto médico”, se desprenden unos deberes principales y otros deberes secundarios, siendo fundamental, de cara al eventual incumplimiento de unos u otros, estimar de qué modo dicho incumplimiento resulta determinante en la causación del daño. Por la aceptada existencia de unos y otros deberes y, más aún, por la infinidad de formas en que pueden llegarse a entender éstos como observados o inobservados, hay que asentir ante quienes sostienen que la actividad médica comporta “una relación jurídica compleja”. El incumplimiento de dichos deberes debe estar suficientemente acreditado en el proceso por parte de quien demanda la responsabilidad estatal.

CONCEPTO DEL MÉDICO TRATANTE / HERIDA / ENFERMEDAD GRAVE DEL

PACIENTE / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO HOSPITALARIO / TRASLADO DEL PACIENTE / ACTUACIÓN DE LA

PARTE RECURRENTE / DESMEJORAMIENTO DEL PACIENTE /

SOBREVIVENCIA DEL PACIENTE / TRATAMIENTO DEL PACIENTE

[L]os médicos del Hospital Departamental señalaron que al presentarse una pérdida del volumen de líquidos por la herida, cesa la actividad cardiaca del paciente, razón por la cual procedieron a aplicar líquidos endovenosos, previo a la aplicación del torniquete; no obstante lo anterior, se produjo un paro cardiorrespiratorio por la pérdida masiva del volumen de líquidos que fue bien manejado por el Hospital pues el enfermo salió en condiciones estables de allí. Sostuvo el doctor […] que si se le hubiera inyectado sangre antes que el suero, como lo exigen los demandantes, las consecuencias habrían sido las mismas porque primero se debe proveer de suficiente cantidad de líquidos. También refirió que en un caso como este, la tardanza en llegar al Hospital puede ocasionar que el paciente pierda gran cantidad de sangre, circunstancia que hace más difícil la situación.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: MAURICIO FAJARDO GOMEZ

Bogotá, D.C., ocho (8) de octubre de dos mil siete (2007) Radicación número: 17001-23-31-000-1995-08003-01(16009)

Actor: OLGA LUCÍA BONILLA BOTERO Y OTROS

Demandado: HOSPITAL DE CALDAS Y HOSPITAL SANTA SOFÍA DE

CALDAS

Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – APELACIÓN SENTENCIA

Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida el 29 de septiembre de 1998 por el Tribunal Administrativo de Caldas, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. 1.- ANTECEDENTES: 1.1.- La demanda. El 7 de febrero de 1995, la señora Olga Lucía Bonilla y otros presentaron, por medio de apoderado judicial, demanda de reparación directa contra el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas y el Hospital Caldas, con el fin de que se les declarara responsables por los perjuicios sufridos por la muerte de Héctor Hugo Herrera Bermúdez, ocurrida el 28 de mayo de 1994, por una falla del servicio de atención médica. Como consecuencia de la declaración anterior, solicitaron que se condenara a las entidades demandadas a pagar, entre otros conceptos, el equivalente en pesos a 1.000 gramos oro en favor de cada uno de los demandantes, por razón del perjuicio moral sufrido por la muerte de su hijo, hermano, esposo y padre. Los demandantes narraron que el 28 de mayo de 1994, pocos minutos antes de la 1:00 A.M., el señor Héctor Hugo Herrera Bermúdez llegó a su casa en estado de ebriedad y trató de abrir la puerta sin lograrlo, razón por la cual decidió romper los vidrios, cortándose así su brazo derecho. Cuando su esposa se percató de lo ocurrido, solicitó la ayuda de un vecino y decidió llevarlo de inmediato al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, el cual se encuentra ubicado a tres cuadras de su residencia.

El lesionado ingresó al centro hospitalario conciente y con una frecuencia cardiaca de 104 por minuto y presión arterial de 40/45. El médico que lo atendió procedió a coser la herida sin aplicar anestesia; una vez terminó el procedimiento, le indicó a Olga Lucía Bonilla que podía llevarse el paciente a la casa, razón por la cual la señora se fue a traer una pijama para sacar a su esposo del Hospital. Para ese momento ya eran las 3:30 A.M. Cuando Olga Lucía Bonilla regresó, los médicos le informaron que Héctor Hugo Herrera Bermúdez se encontraba en graves condiciones de salud y que debía ser intervenido quirúrgicamente; por lo anterior se ordenó su traslado del Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas hacia las 4:00 A.M., al Hospital de Caldas donde fue recibido cinco minutos después. Refieren los demandantes que, el Hospital Departamental no suministró la sangre que el paciente necesitaba para contrarrestar la pérdida masiva que había tenido durante el tiempo que tardó en llegar de su casa al Centro Hospitalario, porque no contaba con reservas y, por otra parte, demoró la remisión del paciente al Hospital de Caldas por más de tres horas, donde finalmente falleció. Sostiene la demanda que el error de diagnóstico constituye una falla del servicio y, por ello, tratar de enviar un paciente a su casa cuando aquél presentaba una herida de tal naturaleza, como la que sufrió Héctor Hugo Herrera Bermúdez, hizo que se perdieran horas valiosas para salvar su vida. Además resulta ilógico que en un hospital, como el Departamental Santa Sofía de Caldas, no existan los elementos

necesarios para tratar esta clase de heridas, pues es precisamente en los hospitales de los pueblos donde más de presentan casos de lesiones con armas blancas y de amputaciones, por manera que el médico tratante debía contar con las condiciones médicas, técnicas y científicas para atender el caso y, si ello no fue así, debió asistirse de otros profesionales. También se desconoció el mandato del numeral primero del artículo tercero del Decreto 412 de 1992, según el cual se deben atender como urgencias las alteraciones de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que demandan cuidados médicos inmediatos y efectivos, tendientes a disminuir los riesgos de invalidez y de muerte (Fls. 37-74 c. ppal). La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Caldas mediante auto del 20 de febrero de 1995 y notificada en debida forma a las partes (Fls. 75-77 c. ppal). 1.2.- La contestación de la demanda. El Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas solicitó que se probaran, en debida forma, los hechos de la demanda. La entidad llamó en garantía a algunos médicos, petición que fue negada por el Tribunal en auto del 4 de mayo de 1995 (Fls. 87-89, 128-130 c. ppal). El Hospital de Caldas se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda. Sostuvo que existió grave imprudencia, negligencia y culpa por parte de la víctima porque se encontraba en estado de embriaguez, lo cual ocasionó el rompimiento de los vidrios que le causaron las heridas y porque tardó mucho tiempo en llegar al

Hospital para ser atendido. Por el contrario, la atención prestada por el Hospital de Caldas fue diligente y oportuna. Propuso como excepciones la de culpa exclusiva de la víctima, con fundamento en los argumentos referidos en la defensa y la de falta de legitimación por pasiva porque cuando el paciente llegó al Hospital de Caldas, se encontraba en delicado estado de salud (Fls. 79-85 c. ppal). Practicadas las pruebas decretadas en auto del primero de junio de 1995 y fracasada la audiencia de conciliación celebrada el 3 de septiembre de 1997, mediante auto del 23 de septiembre de ese mismo año el Tribunal corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo (Fls. 133-139, 235-237, 241 c. ppal). 1.3.- Los alegatos de conclusión. El Hospital de Caldas reiteró los argumentos expuestos en la contestación de la demanda (Fl. 242 c. ppal). También la parte actora y el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas citaron algunos de los documentos y testimonios allegados al proceso, a partir de los cuales reiteraron los argumentos expuestos en la demanda y su contestación (Fls. 243-268 c. ppal). El Ministerio Público trascribió algunos de los testimonios rendidos en el proceso y con fundamento en ellos manifestó que el tratamiento médico prestado a Héctor Hugo Herrera Bermúdez fue el adecuado para la lesión que sufría. Resaltó que cuando existe una gran pérdida de sangre se debe proceder a aplicar sueros (hartman y haemacel), como efectivamente se hizo, de manera que si el sangrado

continuó, ello obedeció a que el paciente presentó una coagulopatía de consumo originada por la pérdida masiva de sangre antes de llegar al Hospital. Concluyó que el paciente fue atendido en forma adecuada e inmediata, pues se dispuso de todos los medios idóneos y de los recursos médicos y técnicos a su alcance en la prestación del servicio (Fls. 269-287 c. ppal). 1.4.- La sentencia apelada. El Tribunal Administrativo de Caldas dictó sentencia el 29 de septiembre de 1998, negando las súplicas de la demanda. Sostuvo que si bien las declaraciones rendidas en el proceso son contradictorias, en tanto que algunos testigos manifestaron que la lesión que sufrió Héctor Hugo Herrera Bermúdez ocurrió a las 12:00 P.M., mientras que otros indican que, por referencias hechas por la esposa del lesionado, tienen conocimiento de que el accidente ocurrió entre las nueve y diez de la noche, no hay razón alguna para dar más o menos crédito a unos o a los otros, razón por la cual no se tiene certeza de la hora del suceso. No obstante lo anterior, el paciente llegó en malas condiciones de salud al primer centro asistencial, esto es, al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, donde se le practicaron los tratamientos de urgencia apropiados, de acuerdo con la valoración realizada por el Instituto de Medicina Legal, pero cuando el enfermo llegó al Hospital de Caldas ya no había nada que hacer, puesto que el paciente sufría una coagulopatía de consumo, ocasionada por la gran pérdida de sangre. Lo anterior permite concluir que la única causa de la muerte fue la inadecuada

prestación de primeros auxilios antes de su ingreso al hospital, a pesar del corto tiempo que algunos testigos indican que transcurrió entre la lesión y el traslado al hospital (Fls. 293-307 c. ppal). 1.5.- El recurso de apelación. La parte actora interpuso oportunamente recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia, pues, a su juicio, el paciente llegó al Hospital Santa Sofía de Caldas consciente y activo, pero a pesar de que tardó tan sólo 5 minutos en llegar desde su casa hasta el mencionado centro hospitalario, falleció al día siguiente de haber sido hospitalizado. Advirtió que si bien el paciente presentó al llegar un estado cercano al shock hipovolémico, no es cierto que hubiera sufrido un shock antes de ser recibido en el Hospital. Sostuvo el recurrente que el médico que recibió a Héctor Hugo Herrera Bermúdez no estaba capacitado para atenderlo y cuando después de varias horas solicitó la ayuda de especialistas, el sangrado aún no había parado, lo cual generó la muerte del paciente (Fls. 311317 c. ppal). La apelación fue concedida por el Tribunal mediante auto del 13 de noviembre de

1998. Esta Corporación admitió el recurso por auto del 26 de marzo de 1999 y el 30 de abril siguiente corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto. Las partes guardaron silencio (Fls. 320, 329, 331 c. ppal)

2.- CONSIDERACIONES.

Previo a decidir, advierte la Sala que a folio 334 del expediente obra manifestación de impedimento formulada por el Magistrado Enrique Gil Botero, de conformidad

con lo previsto en el numeral 12 del artículo 150 del Código de Procedimiento Civil, por haber conceptuado fuera de actuación judicial sobre las cuestiones materia del proceso, al intervenir en la elaboración de la demanda. Como quiera que en este caso se encuentra configurada la referida causal, se deja constancia de que el mencionado Consejero fue apartado del conocimiento del asunto, por tanto, no participa ni interviene en el estudio y decisión de este fallo. Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia proferida el 29 de septiembre de 1998 por el Tribunal Administrativo de Caldas, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. La Sala abordará el asunto en el siguiente orden: i) consideraciones sobre la responsabilidad estatal por falla en la prestación de servicios de salud y la causalidad del régimen; ii) material probatorio allegado al proceso y su análisis. 2.1.- Consideraciones sobre la responsabilidad estatal por falla en la prestación de servicios de salud. En relación con el tema de la responsabilidad del Estado por la prestación de los servicios de salud, la Sala otrora manifestó que se trataba de un asunto que debía resolverse como falla del servicio probada, pues las obligaciones asumidas por el prestador del servicio eran de medio y no de resultado. Esta tesis fue modificada en sentencia del 30 de julio de 19921, en la cual la Sala expresó: “Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal es el caso de las

intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula en el ejercicio de una determinada acción judicial, contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios. 1 Consejo de Estado, Sección Tercera. Exp. 6782. Sentencia del 30 de julio de 1992. M.P.: Daniel Suárez Hernández. “Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general, resolver esta clase de conflictos, si en lugar de someter al paciente, normalmente el actor o sus familiares, a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueran éstos, los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan. (...)”. Aclara la Sala que por regla general el postulado del artículo 177 del C. de P. C. resulta de aplicación obligatoria, salvo que se comprueben circunstancias excepcionales. En efecto, la regla general indica que cuando se demanda la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, debe probarse la falla del servicio, para lo cual el demandante deberá acreditar los supuestos de

hecho que estructuran los fundamentos de esa responsabilidad. 2.1.1.- Acerca de la causalidad bajo el régimen de responsabilidad extracontractual del Estado por la prestación de servicios de salud. Esta Corporación nunca ha dejado de reconocer la dificultad que los demandantes enfrentan al asumir el deber de probar la relación de causalidad: “Ahora bien, observaciones (...) que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya compresión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor” 2. No obstante, a propósito de la responsabilidad médica, debe quedar claro que los excepcionales alivios dispuestos en ese régimen para la carga probatoria de la falla en el servicio no pueden también operar en lo que tiene que ver con la prueba de la relación de causalidad, pues en estos casos no puede operar, bajo ningún punto de vista, una presunción de causalidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante la carga probatoria en cuestión. 2 ? Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del primero de julio de 2004, expediente 14696. M.P.: Alier Hernández Enríquez. Siempre se ha dicho y ahora se reafirma, que para que pueda ser declarada la responsabilidad patrimonial se requiere tener certeza sobre la existencia del nexo causal, aún en los casos de falla médica.

De la prestación de servicios médico asistenciales, o de lo que más técnicamente ha venido en denominarse “acto médico”, se desprenden unos deberes principales y otros deberes secundarios, siendo fundamental, de cara al eventual incumplimiento de unos u otros, estimar de qué modo dicho incumplimiento resulta determinante en la causación del daño. Por la aceptada existencia de unos y otros deberes y, más aún, por la infinidad de formas en que pueden llegarse a entender éstos como observados o inobservados, hay que asentir ante quienes sostienen que la actividad médica comporta “una relación jurídica compleja”3. El incumplimiento de dichos deberes debe estar suficientemente acreditado en el proceso por parte de quien demanda la responsabilidad estatal. Las anteriores consideraciones serán tenidas en cuenta para valorar los hechos de la demanda y el material probatorio en el proceso, a fin de establecer si está demostrada, en este caso, la responsabilidad de las entidades demandadas. 1.3.- Caso concreto. Con el fin de establecer la responsabilidad de la Administración por la ocurrencia de los hechos relacionados en la demanda, se recaudaron los siguientes elementos probatorios: - Certificación de la Gobernación de Caldas, según la cual el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas es un establecimiento público, creado mediante Decreto 039 del 25 de febrero de 1993 (Fl. 27 c. ppal). - Constancia de la Alcaldía de Manizales, la cual indica que el Hospital de Caldas es un establecimiento público del orden municipal, creado mediante Decreto 489 del 10 de agosto de 1991 (Fl. 28 c. ppal).

3 En este mismo sentido se pronunció la Sala en sentencia del 31 de agosto de 2006, proferida dentro del expediente radicado con el número 15.238. - Certificado de defunción de Héctor Hugo Herrera Bermúdez, el cual señala que la muerte se produjo el 28 de mayo de 1994 a causa de un edema pulmonar (Fls. 15 c. ppal). - Protocolo de necropsia realizada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, según el cual el señor Herrera Bermúdez sufrió una herida en miembro superior derecho “al parecer hubo tardanza en acudir al Hospital presentando shock hipovolemico con anemia aguda que le ocasionó anoxia cerebral anémica como causa de muerte” (Fl. 38 c. 3). - Testimonios de Melva Patricia Bermúdez Zuluaga, María Rubiela Zuluaga de Bermúdez y de María Teresa Gómez de Buitrago, quienes indicaron que hacia las 0:30 P.M., del 28 de mayo de 1994, escucharon cuando Héctor Hugo Herrera Bermúdez llegó a su casa en estado de embriaguez y al no poder abrir la puerta para entrar rompió los vidrios, lo cual le causó una herida en su brazo. De inmediato su esposa Olga Lucía lo subió en el taxi de un vecino y lo llevaron al Hospital Departamental Santa Sofía porque estaba sangrando. La primera de las declarantes manifestó que no se le hicieron curaciones en la casa, pues tan pronto ocurrió el hecho trasladaron al herido al Hospital (Fls. 2-5, 11-13 c. 2). - Testimonios de Rosa María Sánchez Salgado, María Cristina Galarza de Serna y

de José Duván Holguín Cardona, las dos primeras auxiliares de enfermería del Hospital Departamental y el tercero conductor de dicha entidad, quienes manifestaron que la esposa del occiso les comentó que el accidente ocurrió hacia las nueve de la noche. Las dos primeras indicaron que según lo dicho por la esposa, el paciente había sangrado mucho en la casa (Fls. 58-69 c. 4). - Declaración de Jorge Iván Bermúdez Osorio, en la cual señaló: “Era el 28 de mayo de 1.994, aproximadamente antecito (sic) de la una de la mañana, estaba yo acostado cuando sentí el timbre de la casa, (…) era la señora de Hugo, (…) me dijo (…) Hugo se está desangrando, yo de inmediato me levanté (…) se lo ayudé a subir como pude al carro y arranqué con él hacia el Hospital Santa Sofía, la señora Olga corrió a traer una camilla que encontró ahí a mano, ella me ayudó a subirlo en ella, (…) yo lo saqué como pude del carro y lo subí de inmediato en la camilla, (…) al momentico (sic) llegó el doctor, (…) él comenzó a secarle la herida para ver si lo podía coser, entre más lo secaba más sangre botaba, con unas pinzas era bregando a cogerle las venas, luego volvía otra vez y se llenaba el brazo de sangre, (…) él tiraba a safarse (sic) pero no podía y volvía y repetía suélteme, (…) Luego no se volvió a mover y entonces yo le pregunté que por qué (…) y me contestó

que era por el licor (…) yo fui con ella a la casa y trajimos la pijama y no nos demoramos nada prácticamente, cuando llegamos al Hospital (..) el doctor (…) le dijo que él se había muerto por un ratico (sic) (…) habían varios médicos con él y lo tenían ya con sondas, luego salió y nos dijo el doctor que a Hugo había que llevarlo para el Hospital Universitario (…) nosotros llegamos al hospital a las dos pasaditas más o menos y allá estuvimos aproximadamente unas tres horas” (Fls. 6-10 c. 2). - Historia clínica de Héctor Hugo Herrera Bermúdez en el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, según la cual el paciente llegó a la 1:20 A.M., del 28 de mayo de 1994 lesionado con un arma corto punzante. El enfermo presentó sangrado por la herida en la casa y durante el tiempo que tardó en llegar al Hospital, sin embargo después de la valoración no había evidencias de sangrado a