CE-SECCION TERCERA-25000-23-26-000-1992-08309-01(16068)-2009

DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA /

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / DAÑO ANTIJURÍDICO / PRUEBA DEL DAÑO / CAUSAS DEL DAÑO / CAUSA GENERADORA DEL DAÑO / CAUSA EFICIENTE DEL DAÑO / PRUEBA DE LA

RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA

RESPONSABILIDAD MÉDICA / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD

MÉDICA

[E]n el presente caso se alega la existencia de una falla del servicio de la entidad demandada como causa del daño padecido por la actora, por lo cual a ésta le correspondía acreditar tanto la existencia de aquel, como también la falla del servicio propiamente dicha, esto es, que el servicio no se prestó o no funcionó, o que lo hizo en forma defectuosa o tardía, y que fue precisamente esa actuación u omisión la causante del daño, de tal manera que de no haber mediado ese obrar defectuoso, éste no se habría producido; así mismo, es claro que para poder predicar esta relación entre la falla y el daño, resulta insuficiente la prueba del contacto que el afectado hubiere tenido con el servicio, como cuando en los casos de responsabilidad médica, se acredita que la persona fue atendida en las instalaciones y por el personal de la entidad demandada o en instalaciones ajenas pero por su cuenta y riesgo, por cuanto lo que resulta relevante para deducir la

responsabilidad estatal, es que la actuación u omisión de la Administración haya sido la causa eficiente del daño en cuestión.

NOTA DE RELATORÍA: Acerca de los presupuestos que se deben acreditar cuando se demanda una falla en el servicio médico, consultar providencias de 14 de julio de 2005, Exp. 15276, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; de 31 de agosto de

2006, Exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD

MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO QUIRÚRGICO / FALLA MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO POST OPERATORIO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / LESIÓN DEL PACIENTE / LESIONES PERSONALES AL PACIENTE / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE PRUEBA / FALTA DE PRUEBA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO

/ FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

DEL ESTADO / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL

ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO

[E]n el plenario no se probó la falla del servicio que se imputó a la entidad demandada, consistente en i) la falta de pericia del médico tratante, ii) la

impertinencia del procedimiento quirúrgico -mastectomíapracticado a la paciente y iii) la defectuosa atención post-operatoria recibida por ésta. Todo lo contrario, se acreditó la permanente atención que, por causa de la enfermedad de sus senos, le fue brindada a la paciente por parte de la entidad de seguridad social a la que se hallaba vinculada, CAPRECOM, desde el momento en que empezó a padecerla (…), con continuos controles y exámenes diagnósticos tales como mamografías y biopsias, resultado de los cuales fueron los procedimientos quirúrgicos de extirpación de quistes a los que se vio sometida en dos ocasiones, antes de que surgiera la necesidad de practicar una cirugía definitiva como lo fue la mastectomía subcutánea bilateral (…) Está probado así mismo, que el doctor (…) quien practicó la mastectomía más implantación de prótesis de silicona a la señora (…) es un médico cirujano adscrito a CAPRECOM, que por lo tanto cuenta con los conocimientos y la pericia necesarios para realizar cirugías de esta naturaleza, tal y como lo reconocieron todos los profesionales de la Medicina que declararon en el proceso y lo reafirmaron los dictámenes proferidos por Medicina Legal y el Instituto de Cancerología, por lo cual queda descartada la afirmación efectuada por la parte demandante, en el sentido de que la cirugía no fue practicada por un médico idóneo para ello. En cuanto a la atención post-operatoria, está probado y así lo admitió la demandante en su declaración de parte, que el (…) médico tratante y cirujano que practicó la intervención quirúrgica -mastectomía e implante

de prótesis de siliconale brindó atención permanente y continua, no sólo en los días en los que prestaba sus servicios en las instalaciones de CAPRECOM, sino en cualquier momento en que fue requerido por su paciente, incluso en días festivos y en su consultorio particular, es decir que estuvo pendiente de su evolución y en cuanto advirtió la presencia del proceso infeccioso, procedió a recetarle antibióticos, conducta que, según los dictámenes obrantes, era la indicada para ese preciso momento. (…) Según lo expuesto, para la Sala no queda duda alguna de que en el presente caso, el daño alegado en la demanda y que fue efectivamente probado en el sub-lite, se produjo a pesar de la correcta y oportuna atención brindada a la paciente, (…) antes y después del procedimiento quirúrgico al que fue sometida (…), sin que el mismo resulte imputable a la entidad demandada, (…) razón por la cual, las pretensiones de la demanda no están llamadas a prosperar y, en consecuencia, la Sentencia de primera instancia será confirmada.

ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / SERVICIO MÉDICO QUIRÚRGICO /

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / CLASES DE PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO / CIRUGÍA ESTÉTICA RECONSTRUCTIVA / CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / ACTO MÉDICO ORDINARIO / OBLIGACIÓN DE MEDIO / LEX ARTIS / DOCTRINA / PRAXIS

MÉDICA

[R]esulta necesario advertir que, en el presente caso, la cirugía de implante de

prótesis de silicona, tal y como se declaró en el sub-lite por la Jefe de la Sección de Atención Médica de la entidad demandada, no fue una cirugía plástica estética sino reconstructiva, porque se consideraba necesaria para la rehabilitación de la paciente, procedimiento que, según la doctrina especializada, participa de la misma connotación de cualquier otro procedimiento médico o quirúrgico normal, en cuanto corresponde a una obligación de medio y no de resultado, en la cual no se garantiza éste, es decir la curación al final del tratamiento y los procedimientos, toda vez que la obligación que surge a cargo de los médicos tratantes es la de emplear todos los medios a su alcance y aplicar los métodos y la pericia indicados por la lex artis para el tratamiento de una determinada afección. (…) Y el análisis de cada caso concreto, será el que dé la pauta para determinar qué clase de cirugía fue la practicada: cosmética o reconstructiva; en el presente caso, resulta evidente que se trata de esta última, toda vez que fue resultado de una intervención quirúrgica de extirpación de los senos en una mujer -mastectomía-, indispensable desde el punto de vista médico, por el riesgo que para la salud y la vida de la paciente representaba abstenerse de tal procedimiento quirúrgico, puesto que se incrementaban las posibilidades de que la enfermedad desembocara en la producción de tumores malignos, tal y como lo describieron las entidades especializadas que dictaminaron al respecto dentro del proceso. (…) De modo que, tal y como lo tiene establecido la doctrina, en este caso se trató de un acto médico común u ordinario, en el cual, dadas las particulares características

aleatorias de esta ciencia, los profesionales de la Medicina que llevaron a cabo la atención médica y quirúrgica de la señora (…) asumieron obligaciones que los comprometieron a poner a disposición de la paciente todo su saber, su pericia, su atención y sus cuidados, con miras a la obtención de la recuperación de la salud de la referida paciente, pero sin que les fuera exigible garantizar un resultado determinado, en razón de las múltiples variables que intervienen en cada proceso de curación y que escapan al control del profesional de la salud.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: MAURICIO FAJARDO GÓMEZ (E)

Bogotá D.C., catorce (14) de abril de dos mil diez (2010) Radicación número: 25000-23-26-000-1992-08309-01(16068)

Actor: ESPERANZA CASALLAS DE GARCÍA

Demandado: CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOMReferencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca el 15 de octubre de 1998, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES

1. La demanda.

A través de apoderado debidamente constituido y en ejercicio de la acción de reparación directa consagrada en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, el 15 de octubre de 1992 la señora ESPERANZA CASALLAS DE

GARCIA presentó demanda en contra de la CAJA DE PREVISION SOCIAL DE COMUNICACIONES “CAPRECOM”, cuyas pretensiones se encaminaron a obtener la declaratoria de responsabilidad de la entidad demandada por las lesiones causadas a la demandante con ocasión de la intervención quirúrgica – mastectomía subdérmica bilateral subpectoral y aplicación de prótesis bilateral subpectoralque le fue practicada el 15 de julio de 1991; como consecuencia de la declaratoria de responsabilidad, pidió que se condenara a la entidad demandada a indemnizarle los perjuicios morales en cuantía equivalente a 2.000 gramos de oro y los perjuicios materiales, estimados en la suma de $ 20’000.000,oo o la que resulte probada en el proceso, y que el monto de los perjuicios se ajuste teniendo en cuenta el IPC señalado por el DANE, desde la fecha en que se hagan exigibles hasta cuando se haga efectivo su pago (fls. 2 a 17, cdno. ppl.).

Hechos: En la demanda se relataron, en resumen, los siguientes: - La señora ESPERANZA CASALLAS DE GARCIA es empleada del INSTITUTO NACIONAL DE RADIO Y TELEVISION –INRAVISIONdesde el 11 de enero de 1971. - En virtud de su vinculación laboral, cuenta con el servicio médico, odontológico y asistencial a través de CAPRECOM. - Debido a un diagnóstico preliminar de tumor en seno izquierdo, le fue practicada una biopsia el 3 de junio de 1986, la cual dio como resultado “ectasia canalicular de glándula mamaria”. - En los controles efectuados con posterioridad, se le practicaron 3 mamografías:

el 17 de febrero de 1986 (sic), el 8 de enero de 1988 y el 22 de noviembre de 1990, según las cuales, presentaba signos compatibles con enfermedad fibroquística bilateral, que en “(…) control radiológico posterior (junio 26 de 1991) se mostró estacionaria en lo que respecta al seno izquierdo, con un leve aumento en el seno derecho”. - De dicho seguimiento, el médico tratante consideró que era conveniente la cirugía de extirpación –mastectomía subpectoral bilateral y aplicación de prótesis bilateral subpectoral-, sin haber agotado otros procedimientos previos o medios alternativos que determinaren otros resultados distintos al que se dio finalmente y sin el concurso de la opinión de otros especialistas. - La señora CASALLAS autorizó la cirugía, la cual fue practicada el 15 de julio de 1991 por cuenta y riesgo de la entidad demandada, en la Clínica El Bosque, por un médico empleado de CAPRECOM. - En el postoperatorio se presentó infección que no mejoró con el tratamiento médico dado en CAPRECOM, por lo cual la paciente recurrió el 4 de septiembre de 1991 al doctor ANIBAL VILLATE PERALTA, especialista y cirujano plástico particular, quien ante la gravedad de la infección y las secuelas no solo a la salud sino a la vida misma de la señora CASALLAS, ordenó practicar intervención quirúrgica de manera inmediata, la cual se efectuó al día siguiente, 5 de septiembre de 1991, nuevamente en la Clínica “El Bosque”, con el consiguiente retiro de las prótesis infectadas y sin que éstas hubieren sido reemplazadas.

• Los gastos de la anterior intervención fueron sufragados por la demandante, sin que su monto le hubiera sido reintegrado por CAPRECOM. - A juicio de la parte actora, el tratamiento seguido por CAPRECOM a través del profesional de la Medicina que la atendió, así como la decisión de extirpación, el procedimiento operatorio y el post operatorio, fueron equivocados, toda vez que no era el medio adecuado para corregir la afección que padecía la demandante; además el médico tratante que practicó la cirugía carecía de la pericia necesaria; por otra parte, la paciente no recibió el manejo adecuado en el post operatorio, en el cual se practicaron controles en los que no se estimó el verdadero alcance de la infección padecida por la paciente como consecuencia de su intervención quirúrgica, que puso en riesgo su vida. - Según los términos de la demanda, las circunstancias descritas ocasionaron a la demandante graves perjuicios de orden moral, que se fundan tanto en lo estético como en lo psicológico, “(…) pues hasta la fecha dicha situación no se ha corregido y por el contrario tiene un carácter permanente”; también sufrió perjuicios de orden material, consistentes en los gastos en que debió incurrir como consecuencia de la atención y cirugía particular a las que tuvo que acudir, la atención psicológica requerida y “También hacen parte de estos una indemnización futura en razón a que la condición físico-estética de la señora CASALLAS puede cambiar y no tener un carácter irremediable como hasta ahora lo ha tenido, teniendo en cuenta los medios actuales y los que sobrevinieren en la

ciencia médica (…)”.

2. La contestación de la demanda.

El auto admisorio de la demanda fue notificado al representante legal de la CAJA DE PREVISION SOCIAL DE COMUNICACIONES “CAPRECOM” en la forma autorizada por el artículo 150 del CCA. (fls. 101 y 109, cdno. ppl.). La CAJA DE PREVISION SOCIAL DE COMUNICACIONES “CAPRECOM”, establecimiento público del orden nacional adscrito al Ministerio de Comunicaciones, contestó la demanda (fl. 111, cdno. ppl.), aceptó algunos hechos, negó otros y se opuso a las pretensiones, por considerar que la atención prestada a la señora ESPERANZA CASALLAS DE GARCIA fue oportuna y adecuada a la afección que presentaba la paciente y que implicó una permanente atención, múltiples controles a lo largo de los años a partir de marzo de 1986, cuando remitida por Ginecología, se le diagnosticó “(…) displasia moderada con ectasia retroareolar leve. En región periareolar izquierda entre las 12 y 2 hay un quiste de 4 cms con signos inflamatorios periquísticos especialmente en su aspecto superior (…)”, así como la práctica de varios procedimientos diagnósticos y quirúrgicos -mamografías, radiografías, punciones y biopsiastendientes a remover quistes en sus senos, hasta noviembre del año de 1990, cuando se advirtió en el control clínico de senos que se le practicó y luego de realizar una mamografía, que su afección había aumentado y era necesario tomar medidas pues se trataba de una “severa difusa y bilateral enfermedad macro y

microquística”, para lo cual se le propusieron a la paciente dos alternativas: extirpación parcial de los quistes, pudiendo quedar algunos, o un procedimiento más agresivo consistente en la mastectomía subdérmica con implante subpectoral de prótesis mamarias, que fue el finalmente aceptado por la paciente, a quien se le explicaron todas las incidencias de la cirugía. El procedimiento quirúrgico -realizado el 15 de julio de 1991 con participación de un cirujano cancerólogo y un cirujano plásticoy el post operatorio transcurrieron normalmente y sin novedad alguna; se aplicaron las medidas propias de esa intervención -antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos y cuidados locales-; la paciente salió de la clínica a los 4 días en condiciones satisfactorias y sus controles continuaron en un consultorio de CAPRECOM y en el consultorio particular del médico cirujano que la intervino. El 2 de agosto de 1991, es decir 18 días después de la intervención quirúrgica, presentó signos de infección y necrosis marginal de piel en el seno izquierdo; fue formulada con antibióticos y tratada -resección de los bordes necróticospero no se evidenció extrusión de la prótesis; no obstante, días después, la paciente dejó de asistir a la consulta con su médico tratante y lo cambió, por lo tanto, “lo que haya sucedido en adelante, las conductas tomadas y las cirugías posteriores ocurridas a la paciente, deben ser explicadas por el cirujano al que la paciente Esperanza Casallas decidió consultar (…)”. Afirmó la entidad demandada que los médicos que atendieron a la

demandante tenían una obligación de medio, por lo cual no garantizaron los resultados, pero cumplieron con su obligación y mostraron verdadera diligencia en su atención, debiéndose tener en cuenta así mismo, que “(…) todo material extraño que se aplique en el cuerpo humano, puede ser aceptado o rechazado en forma muy individual y no predectible (sic)”, concluyendo que “(…) los resultados traumáticos acaecidos a la demandante fueron ocasionados por razones diferentes a la imprevisión, a la imprudencia y a la falta de pericia (…)”.

Llamamiento en garantía: El Procurador Noveno en lo Judicial formuló llamamiento en garantía respecto del doctor HUGO EDMUNDO ANDRADE, por haber sido el cirujano general adscrito a CAPRECOM de quien se predicó en la demanda que siguió un tratamiento equivocado, tanto al impartir la orden de extirpación de los senos de la demandante, como al aplicar el tratamiento operatorio y post operatorio que le dispensó (fl. 1, cdno. 2).

El Tribunal aceptó el llamamiento en garantía formulado y ordenó la vinculación al proceso del llamado, a quien se le notificó personalmente esta decisión (fls. 6 y 13, cdno. 2). En la contestación al llamamiento, el doctor HUGO EDMUNDO ANDRADE, a través de apoderado debidamente constituido, se opuso a las pretensiones de la demanda por cuanto afirmó que la decisión de efectuar la intervención quirúrgica en la forma en que se efectuó era la más acertada y se realizó con el consentimiento de la paciente, asumiendo ella las contingencias propias de toda

cirugía; además, posteriormente, cuando se presentó el proceso infeccioso, fue atendida en debida forma y se le prodigó el tratamiento adecuado hasta cuando la paciente decidió, por su cuenta, cambiar de médico; se opuso al llamamiento en garantía, por cuanto en relación con su trabajo profesional, éste se realizó con diligencia y efectividad científica, siendo altamente capacitado en el área correspondiente (fl. 15, cdno. 2). El 26 de septiembre de 1996, el Tribunal a-quo se constituyó en audiencia para llevar a cabo la diligencia de conciliación, en la cual se dejó constancia de que la parte demandada no compareció (fl. 212, cdno. ppl.). La Sentencia de Primera Instancia: El Tribunal negó las pretensiones de la demanda por considerar que el médico que practicó la intervención quirúrgica a la demandante era idóneo para ello y lo hizo del modo que lo indicaba la ciencia médica, por cuanto se trataba de un cirujano general de planta de CAPRECOM encargado de esa función desde hacía 14 años, a quien la paciente ya le había permitido realizar en años anteriores otras cirugías en sus glándulas mamarias; y en cuanto al procedimiento quirúrgico, el cirujano que finalmente removió las prótesis mamarias, declaró que era imposible determinar la causa de la complicación posterior y el Instituto Nacional de Medicina Legal dijo textualmente que había incongruencia entre la versión de la paciente y los hallazgos clínicos reportados, con lo cual se concluía que no había evidencias que permitieran afirmar un equivocado proceder médico (fls. 249 a 254, cdno. ppl.).

El recurso de apelación:

Inconforme con lo decidido, la parte actora interpuso recurso de apelación para que la sentencia de primera instancia sea revocada y en su lugar se acojan las pretensiones de la demanda, por considerar que el médico tratante de la paciente la expuso a riesgos injustificados, dado que las consecuencias del tratamiento eran inciertas y efectivamente le produjeron las secuelas físicas y psicológicas que ahora debe soportar; manifestó además, que la información dada a la paciente fue insuficiente, y debió tenerse en cuenta que “(…) el diagnóstico y la información sobre el estado de salud de la actora, tema que de por sí es bastante complejo, debió partir del supuesto según el cual el paciente es un ignorante técnico, ella no conoce de aspectos técnicos de la medicina ni de las demás ciencias de la salud y que además su situación moral se encontraba afectada por el mismo diagnóstico”; de otro lado, la parte demandada no aportó prueba alguna de causa extraña, de caso fortuito, estado de necesidad, conducta del enfermo ni identificó claramente la razón del fracaso en el tratamiento médico, lo que permite deducir su responsabilidad (fls. 264 a 268, cdno. ppl.). Actuaciones en la segunda instancia: El recurso de apelación fue admitido mediante auto del 18 de junio de 1999 y se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran alegatos de conclusión y concepto respectivamente (fls. 270 y 281, cdno. ppl.). La parte actora presentó alegatos en los cuales reiteró los argumentos expuestos a lo largo del proceso, en el sentido de que la demandante no recibió las medidas

terapéuticas previas a la cirugía y tampoco recibió la atención suficiente para prevenir el desarrollo anormal de la infección y la extrusión de las prótesis que le habían sido implantadas, lo que condujo a que tuviera que ser intervenida con carácter urgente por otro cirujano, luego de que tuvo que solicitar el cambio del médico; así mismo, reiteró que “(…) si se sigue el criterio de la sentencia impugnada, la carga probatoria se convierte en diabólica para el paciente, sin que en manera alguna se pueda identificar la razón del fracaso del tratamiento médico” (fl. 282, cdno. ppl.). La parte demandada también presentó alegatos finales, a través de los cuales insistió en la ausencia de responsabilidad de CAPRECOM, puesto que la paciente recibió la atención requerida en forma adecuada y oportuna y el desenlace producido no es imputable a conducta alguna de los facultativos que la tuvieron a su cuidado, sino al álea que existe siempre en todo tratamiento médico y quirúrgico y que impide, por lo tanto, garantizar resultados concretos (fl. 286, cdno. ppl.).

Concepto del Ministerio Público: La Procuradora Quinta Delegada ante el Consejo de Estado presentó concepto en el cual solicitó confirmar la sentencia de primera instancia, toda vez que a la luz de las pruebas aportadas al plenario, a las que se refirió en forma detallada, no se acreditó el nexo causal entre el daño sufrido por la señora ESPERANZA CASALLAS y la presunta falla del servicio que se le imputó a la entidad demandada, pues de ellas se desprende que las complicaciones post operatorias

que se presentaron pudieron obedecer a múltiples causas, sin que se pudiera afirmar que lo fue alguna acción u omisión del médico tratante, habiéndose demostrado, por otra parte, la diligencia y cuidado con la que éste atendió a la paciente en todas las ocasiones en que fue necesario, “(…) prescribiéndole antibiótico para contrarrestar la infección y observando su evolución, hasta cuando la misma señora decidió recurrir a otro especialista”. (fls. 291 a 303, cdno. ppl.). La Señora Consejera Doctora Myriam Guerrero de Escobar manifestó impedimento para conocer del presente asunto en virtud de lo dispuesto por el numeral 2 del artículo 150 del C. de P. C., toda vez que en su calidad de Magistrada del Tribunal Administrativo de Cundinamarca participó en la discusión y aprobación de la Sentencia de primera instancia; la Sala, mediante auto del 21 de mayo de 2008, aceptó el referido impedimento (fls. 305 y 307, cdno. ppl.). CONSIDERACIONES La Sala confirmará la Sentencia de primera instancia, luego de estudiar i) la competencia para conocer del presente asunto; ii) las pruebas aportadas al plenario y iii) la responsabilidad de la entidad demandada. ILa Competencia. El Consejo de Estado es competente para conocer en segunda instancia del presente asunto, en virtud de lo dispuesto por el artículo 129 del Código Contencioso Administrativo y en razón de la cuantía de las pretensiones, la mayor de las cuales ascendió al monto de $ 20’000.000,oo, por concepto de perjuicios

materiales1. ILas pruebas. 1 Para la época de presentación de la demanda -15 de octubre de 1992-, la cuantía para que un asunto fuera conocido por los tribunales contencioso administrativos en primera instancia era de ($ 6’860.000,oo.). En el plenario se acreditaron los siguientes hechos: 2.1. Que la señora ESPERANZA CASALLAS DE GARCIA figura en los archivos de CAPRECOM como pensionada a partir de diciembre de 1993 y el doctor ANDRADE LOPEZ HUGO EDMUNDO es médico especialista (Cirujano General) e ingresó a la entidad en marzo de 1975, según informe del Jefe de la Sección de Personal enviado al Tribunal a-quo el 4 de noviembre de 1994 y el informe brindado por el Secretario General de la entidad el 11 de octubre de 1994, acerca de los cargos ocupados en la entidad por la señora CASALLAS durante su vinculación, que se inició a partir del 26 de enero de 1971 (documentos públicos auténticos, fls. 37 y 97, cdno. 3). 2.2. Que la señora ESPERANZA CASALLAS DE GARCIA sufrió enfermedad fibroquística de sus senos a partir del año de 1986 y fue intervenida en tres ocasiones, dos para extirpar quistes y la última correspondió a una mastectomía con implante de prótesis mamarias, las cuales debieron ser posteriormente removidas al presentarse un cuadro de infección post-operatoria, todo lo cual se desprende de los siguientes medios de prueba: Obra en el plenario fotocopia autenticada de la historia clínica de la señora ESPERANZA CASALLAS DE GARCIA expedida por CAPRECOM y de la

efectuada por la Clínica El Bosque (fls. 18 a 61, y fls. 66 a 97, cdno. ppl.). En la historia clínica de CAPRECOM, consta que: - El 17 de febrero de 1986, un Radiólogo del Centro Mamográfico le informó a la señora ESPERANZA CASALLAS DE GARCIA el resultado del estudio practicado ese día, en el cual se concluyó: “Se aprecia displasia mamaria moderada con ectasia ductal retroareolar leve. En región periareolar izquierda, de las doce a las dos, hay macroquiste de 4.0 centímetros, con francos cambios inflamatorios periquísticos especialmente en su aspecto superior por lo cual se sugiere biopsia (…)”. (fl. 36, cdno. ppl.). - El 3 de marzo de 1986, fue atendida con mamografía del 17 de febrero de 1986 y se ordenó biopsia, realizándose la valoración prequirúrgica el 10 de marzo de dicho año (fl. 55). - El 19 de marzo de 1986, se registró en la historia clínica por el doctor HUGO E. ANDRADE, Cirujano General de CAPRECOM, que la paciente fue programada para el 3 de junio de 1986. - La señora CASALLAS DE GARCIA consultó en junio de 1986 por presentar masa en seno izquierdo, razón por la cual se le practicó resección de la misma en la Clínica El Bosque, a la cual ingresó el 2 y se le dio salida el 4 de junio de ese año; en el Informe del Examen de Patología, se registró

que se trataba de un tumor y como diagnóstico se consignó “Ectasia Canalicular de Glándula Mamaria” (fl. 34). - El 18 de junio de 1986, se registró en la historia clínica de la señora CASALLAS “AP: Estasia canalicular en glándula mamaria izda (…)” (fl. 55, vto.). - El 22 de diciembre de 1987, se registró “Cirugía General: T en seno izdo. de 8 d. de evolución (…)”. (fl. 56). - El 29 de enero de 1988, se le realizó valoración prequirúrgica (fl. 56, vto.). - El 1 de febrero de 1988, el médico de planta de CAPRECOM, doctor HUGO

E. ANDRADE, le dio boleta de hospitalización para el 3 de febrero del mismo año, fecha en que fue operada (fl. 56, vto.). - El 5 de mayo de 1988, fue atendida por el doctor HUGO E. ANDRADE, quien registró que la paciente se hallaba asintomática, no masas, no adenopatías y ordenó control en 6 meses (fl. 57). - El 16 de noviembre de 1988 la paciente fue nuevamente atendida por el Cirujano General HUGO E. ANDRADE, quien registró en la historia clínica que se encontraba asintomática y ordenó control en 6 meses (fl. 57). - La misma anotación aparece en control efectuado por el mismo especialista el 11 de julio de 1989 (fl. 58). - En resumen de atención del Hospital de San José del 9 de septiembre de

1990, en los antecedentes se consignó, entre otros, que fue “Intervenida en 2 ocasiones, por quiste en seno izquierdo” (fl. 45). - El 20 de noviembre de 1990, cuando fue nuevamente atendida por el doctor ANDRADE, se registró la presencia de masas en los senos y se ordenó mamografía, la cual se realizó el 22 de noviembre; revisada por el doctor ANDRADE el 6 de diciembre, ordenó cirugía (fl. 60). - El 22 de noviembre de 1990, el Centro Mamográfico informó al doctor HUGO ANDRADE el estudio practicado a la señora CASALLAS DE GARCIA en los siguientes términos: “En comparación con estudio previo de enero de 1988, presenta aumento de mastopatía micro y macroquística importante, difusa, bilateral, actualmente los nódulos mayores de 2.4 cms 1.5 cms en cuadrante supero-externo derecho y de 0.8 y 1.5 cms en interlínea de cuadrantes superiores del seno izquierdo, compatibles con quistes” (fl. 44). - El 15 de enero de 1991 aparece en la historia clínica la autorización suscrita por la señora ESPERANZA CASALLAS en los siguientes términos: “Autorizo al doctor H. Andrade para que me practique mastectomía subdérmica bilateral y aplicación de prótesis bilateral subpectoral” (fl. 60, vto.). - El 1 y 7 de febrero se le realiza valoración prequirúrgica y el 16 de mayo de 1991 se programa para mastectomía e implantación de prótesis (fl. 60, vto.).

• El 14 de julio de 1991, la señora ESPERANZA CASALLAS DE GARCIA ingresó a la Clínica El Bosque para realizar la mastectomía e implantación de prótesis; en el “Motivo de ingreso” se registró: “MC: Cuadro de 7 años de evolución, consistente en Ef. Fibroquística que se inició en seno izquierdo, con calcificaciones que ha requerido de extracción de quistes en dos oportunidades