CE-SECCION TERCERA-25000-23-26-000-1994-00175-01(16147)-2009

HISTORIA CLINICA - Naturaleza y características / HISTORIA CLINICA - Falla del servicio médico / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Historia clínica / HISTORIA CLINICA - Diligenciamiento La Historia Clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente (Ley 23 de 1981). Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Las características básicas de la Historia Clínica son: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa,

el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio (Resolución 1995 de 1999 Ministerio de Salud). De conformidad con los pronunciamientos de la Sección Tercera del Consejo de Estado “el carácter completo y permanente de la historia clínica es condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia facultativa”. Nota de Relatoría: Ver sentencia de 10 de febrero de 2000, Radicación 11878, Actor Josué Reinaldo Durán Serrano y otros, Consejero Ponente: Alier Eduardo Hernández Enríquez. DIAGNOSTICO MEDICO - Error. Incompleto / DIAGNOSTICO ERRADORelevancia / DIAGNOSTICO MEDICO - Etapas / DIAGNOSTICO ERRADOFalla del servicio médico / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Diagnóstico. Error La doctrina jurídica especializada ha dicho que el diagnóstico puede descomponerse en dos tipos de actuaciones. En una primera etapa, o fase previa, se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento del presunto enfermo. Aquí entra todo el conjunto de tareas que realiza el profesional y que comienza con un simple interrogatorio, tanto del paciente como de quienes lo acompañan, y que van hasta las pruebas y análisis más sofisticados, tales como

palpación, auscultación, tomografía, radiografías, olfatación, etcétera. Aquí el profesional debe agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lo lleven a un diagnóstico acertado. Tomar esta actividad a la ligera, olvidando prácticas elementales, es lo que en más de una oportunidad ha llevado a una condena por daños y perjuicios. En una segunda etapa, una vez recogidos todos los datos obtenidos en el proceso anterior, corresponde el análisis de los mismos y su interpretación, “coordinándolos y relacionándolos entre sí, siendo también precisa su comparación y contraste con los diversos cuadros patológicos ya conocidos por la ciencia médica; es decir, se trata, en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones de emitir un juicio. La Sección Tercera del Consejo de Estado ha explicado en qué consiste la falla en el servicio médico con ocasión de un diagnóstico al decir que “lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado. Al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo. Como punto de partida, es indispensable señalar que existe una diferencia sustancial entre el diagnóstico dado al paciente y la necropsia. En el primero, se concluyó que el señor Herrán padecía enfermedad diarreica aguda, mientras que en la segunda se definió que la causa de su muerte había sido insuficiencia respiratoria por neumonía. Lo anterior constituye un claro caso de diagnóstico

incompleto o errado puesto que si bien es cierto que el paciente adolecía de diarrea, también lo es que de manera concomitante con esta padecía de neumonía, y que fue esta última la que le causó la muerte. Para la Sala, esa ausencia de diagnóstico y tratamiento oportunos, constituye una clara falla del servicio. La muerte se produjo, sin duda, debido a la falta de tratamiento oportuno de la patología presentada, lo que, a su vez, tuvo por causa el no esclarecimiento a tiempo del diagnóstico. La historia clínica presenta falencias y contradicciones que llevaron a que el diagnóstico fuera incompleto o errado, es decir, que más que un error en el juicio hecho sobre la valoración clínica, se trata de un error derivado de las omisiones y faltas en la evaluación de las condiciones de salud del paciente, por no haberse tomado todas las medidas necesarias para examinarlo completamente. Nota de Relatoría: Ver sentencias de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, Actor: Lino Antonio Amórtegui, Consejero Ponente: Ramiro Saavedra Becerra; de 22 de junio de 2001, exp. 12701, Actor: Mariela Martínez de Fonseca, Consejero Ponente: María Elena Giraldo Gómez y de 10 de febrero de 2000, exp. 11878, Actor Josué Reinaldo Durán Serrano y otros, Consejero Ponente: Alier Eduardo Hernández Enríquez. NEXO CAUSAL - Responsabilidad médica / RESPONSABILIDAD MEDICANexo causal / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Nexo causal La Sala hace énfasis en que la literatura médica colombiana más autorizada dice

que la neumonía es una enfermedad con incidencia importante de morbilidad, pero no de mortalidad, lo que significa que las posibilidades de que un hombre de 32 años, como el agente Herrán, fallezca por causa de una neumonía debida y oportunamente tratada son muy reducidas. De conformidad con lo expuesto, la Sala concluye que existe un nexo de causalidad directo e indiscutible entre la falla en el servicio médico consistente en el diagnóstico incompleto o errado de la tarde del 5 de septiembre de 1992 y el daño, es decir, el fallecimiento del agente Herrán ocurrido en la madrugada del 6 de septiembre de 1992, menos de diez horas después de que fuera atendido en el Hospital Central de la Policía Nacional. Si bien es cierto que no se puede garantizar que de haberse prestado la atención médica adecuada al paciente, éste no habría fallecido, sí se puede afirmar, sin lugar a dudas, que el diagnóstico incompleto o errado constituyó una falla del servicio y contribuyó al empeoramiento del paciente y a su deceso en ese día, hora y lugar. En este caso, la entidad demandada, a pesar de que tuvo la oportunidad de intervenir y de cumplir con sus obligaciones de proveer atención médica, con su indebida atención del paciente y, en especial, con su tremenda omisión respecto de la neumonía, hizo todo lo contrario: posibilitó que la enfermedad siguiera su curso y que el agente Herrán llegara a la muerte.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: RAMIRO SAAVEDRA BECERRA

Bogotá D.C., doce (12) de febrero dos mil nueve (2009) Radicación número: 25000-23-26-000-1994-00175-01(16147)

Actor: JESUS ANTONIO HERRAN ABRIL

Demandado: NACION-MINISTERIO DE DEFENSA-POLICIA NACIONAL Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA Procede la Sección Tercera del Consejo de Estado a resolver el recurso de apelación presentado por el demandante en contra de la sentencia del 15 de octubre de 1998, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, mediante la cual se denegaron las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES

1. Demanda El 5 de septiembre de 1994, a través de apoderado judicial, en ejercicio de la acción de reparación directa, el Señor Jesús Antonio Herrán Abril (padre) presentó demanda en contra de la Nación - Ministerio de Defensa - Policía Nacional para que se declarara su responsabilidad por la supuesta “falla en la adecuada prestación del servicio médico - asistencial por parte del personal de sanidad de la Policía Nacional”, que dio lugar al fallecimiento de Jesús Antonio Herrán Abril (hijo) el 6 de septiembre de 1992.1 1.1. Hechos Los hechos expuestos por los demandantes se resumen de la siguiente forma: 1 Folios 8 – 16, Cuaderno principal - El Agente profesional de la Policía Nacional, Jesús Antonio Herrán Abril, hijo de Jesús Antonio Herrán Abril y de Rosalía Abril de Herrán, nació el 30

de junio de 1960 en la localidad del Carmen de Apicalá en el Departamento de Tolima; - El 5 de septiembre de 1992, el agente Herrán, quien se encontraba laborando en la SIJIN del Departamento de Policía Metropolitana de Bogotá, ingresó al servicio de sanidad de la Policía (Hospital Central de la Policía Nacional) en compañía de su padre y del Señor Carlos A. Montoya, hacia las 5:00 p.m., solicitando asistencia médica por una afección respiratoria que padecía; - El agente Herrán fue atendido por un médico adscrito al servicio, quien le expidió una incapacidad por dos días, 5 y 6 de septiembre de 1992, con cumplimiento en su residencia particular y sin ninguna prescripción médica especial; - El día 6 de septiembre de 1992, a las 3:00 a.m. aproximadamente, falleció el agente Herrán como resultado de una “insuficiencia respiratorianeumonía”. 1.2. Pretensiones Están referidas a las siguientes declaraciones y condenas: “1º. Que se declare que la Nación Colombiana y/o Pueblo de Colombia (Ministerio de Defensa Nacional - Policía Nacional) es responsable por la muerte del señor Agente de la Policía Nacional JESUS ANTONIO HERRÁN ABRIL ocurrida el día 6 de septiembre de 1992, por falla en la adecuada prestación del servicio médico - asistencial por parte del personal de sanidad de la Policía Nacional, hecho ocurrido en la ciudad de Santafé de Bogotá, D.C.” “2º. Que como consecuencia de la anterior declaratoria, se condene a la

Nación Colombiana y/o al Pueblo de Colombia (Ministerio de Defensa Nacional - Policía Nacional - ), reconocer y pagar las siguientes sumas de dinero, como indemnización de los daños y perjuicios, previos, pasados, actuales y futuros, derivados de la muerte y padecimientos y angustias previas al deceso de Jesús Antonio Herrán Abril, de la siguiente manera: a) Por la muerte, así como los padecimientos y angustias previos al deceso de Jesús Antonio Herrán Abril al actor y padre legítimo del mismo Jesús Antonio Herrán Abril, la suma de OCHENTA Y CINCO MILLONES DE PESOS ($85’000.000.oo) MONEDA LEGAL COLOMBIANA, más los incrementos relativos al costo de vida y la correspondiente corrección monetaria, a título de indemnización de daños y perjuicios materiales; b) Por la injusta muerte así como los padecimiento y angustias previos al deceso de que fue objeto Jesús Antonio Herrán Abril, al actor y padre legítimo del mismo, Jesús Antonio Herrán Abril, el valor correspondiente a la cantidad de MIL QUINIENTOS GRAMOS ORO tasados al momento de producirse el pago correspondiente, a título de indemnización de daños y perjuicios morales.”

2. Admisión y Notificación La demanda se admitió por parte del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, mediante auto del 22 de septiembre de 19942, el cual fue notificado el 19 de abril de 1995 a la entidad demandada3.

3. Contestación de la demanda El 15 de mayo de 1995, la Nación - Ministerio de Defensa Nacional - Policía Nacional, contestó la demanda por conducto de apoderado judicial y dijo, respecto

de los hechos de la demanda que no le constaban y que se atenía a lo que se probara en el proceso4. En concreto, las razones de la defensa se hicieron consistir en: - El apoderado de la entidad demandanda afirmó que el agente Herrán fue atendido el 5 de septiembre de 1992 a las 15:34 horas, que no tenía historia clínica anterior, que había manifestado padecer de diarrea y fiebre, y que la atención que le había dado la institución había sido oportuna y diligente, en tanto que un profesional de medicina lo incapacitó por dos días, ordenó los exámenes de laboratorio y le formuló Bactrim y dieta; en consecuencia no hubo falla o falta en el servicio; - también manifestó que el cuadro clínico con el que se presentó el agente Herrán, es decir, la diarrea y la fiebre, era muy distinto al que lo ocasionó el deceso, y que por tal razón no había nexo causal; 2 Folio 18, Cuaderno principal 3 Folio 20, Cuaderno principal 4 Folios 24 – 27, Cuaderno principal

4. Apertura del proceso a pruebas. Audiencia de conciliación El 26 de mayo de 1995, mediante auto proferido por el a quo, se ordenó la apertura del proceso a pruebas5. La audiencia de conciliación tuvo lugar el 16 de diciembre de 1996, sin éxito alguno debido a la inasistencia de la entidad demandada6.

5. Alegatos de conclusión de primera instancia El 24 de enero de 1997 se dio traslado a las partes para que alegaran de conclusión7, las cuales procedieron de conformidad.

5.1. Demandante

El 14 de febrero de 1997 se presentó el memorial correspondiente8, mediante el cual se señaló que las obligaciones de diligencia, cuidado, eficacia y prudencia que son exigibles del servicio médico no se cumplieron en el sub judice. En concreto: “Como se advierte en la historia clínica (folio 20 del cuaderno No. 2) el paciente se presenta en mal estado general aquejado de fiebre y diarrea. No se ordenaron exámenes de laboratorio, pues ni en la historia clínica, ni en la documentación que se adjuntó al expediente obra prueba en este sentido. Tampoco se describió en la historia clínica el grado de temperatura que presentaba el paciente, medida elemental en casos como este en el que el propio paciente manifiesta padecer de fiebre. Si tenemos en cuenta el dicho del testigo Carlos Alberto Montoya Vargas (folio 225 del Cuaderno No. 2), el paciente solo fue atendido por espacio de 15 minutos y debemos concluir por lo exiguo del tiempo dedicada a la anagnemesis, que tampoco se apreciaron los signos relativos a su respiración con el estetoscopio, instrumento de gran ayuda para diagnosticar con certeza el padecimiento que aquejaba en ese momento a Jesús Antonio Herrán Abril. El paciente ingresó a las 15:34 horas del 5 de septiembre (folio 20 del cuaderno No. 2), lo que muestra que fue atendido negligentemente. En efecto la neumonía o pulmonía, como comúnmente se le conoce, es una inflamación general del pulmón, que se caracteriza por sudoraciones excesivas, escalofríos,

temperaturas elevadas entre 39 y 40 grados y porque previamente a ellados o tres días antes - se han presentado procesos infecciosos por virus de las vías aéreas, como resfriado, faringitis, dolor de garganta, etc., por lo que 5 Folios 29 – 30, Cuaderno principal 6 Folio 49, Cuaderno principal 7 Folio 51, Cuaderno principal 8 Folios 54 – 62, Cuaderno principal no es una enfermedad insidiosa, valga decir de súbito aparecimiento y desenlace.” (Subrayado fuera de texto) 5.2. Entidad demandada El 17 de febrero de 1997, la Nación - Ministerio de Defensa reiteró lo dicho en la contestación de la demanda acerca de su ausencia de responsabilidad en el presente caso9. Señaló que el motivo de consulta del agente Herrán era completamente diferente a la causa de su fallecimiento: en la historia clínica se acredita que se presentó al servicio médico por “Diarrea, fiebre”, mientras que en el certificado de defunción se prueba que murió por “insuficiencia respiratorianeumonía”.

6. Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, el 15 de octubre de 1998, profirió la sentencia denegando las pretensiones de la demanda10.

La providencia, en las consideraciones que expuso para fallar en tal sentido, precisó: “Hay lugar a negar las pretensiones propuestas por Jesús Antonio Herrán Abril por la muerte del hijo del mismo nombre, en atención a que no se probó la relación causal entre la atención médica cumplida por el hospital central de la policía para entonces dependencia de la entidad demandada y

la muerte. Si bien es cierto que hay una coincidencia temporal entre éste último hecho y la intermediación hospitalaria no se logró establecer la relación causal entre los dos. La muerte de Herrán Abril ocurre como consecuencia de una dolencia natural que no fue propiciada por la atención médica. La demanda pareciere plantear que la falla médica consistió en un equivocado manejo del cuadro clínico que presentaba el paciente, pero ella misma confiesa que los síntomas que aquejaban al agente de la policía que acude al servició médico se refería a una enfermedad diarreica y no a la que le causó la muerte, neumonía. No hay manera de establecer la relación entre la atención médica y la muerte, a tal punto que corresponde absolver el encartado en el juicio.”

7. Recurso de apelación del demandante 9 Folios 64 – 65, Cuaderno principal 10 Folios 88 – 92, Cuaderno principal El 6 de noviembre de 1998 se presentó el recurso de apelación11, el cual fue concedido por el a quo12 y admitido por el Consejo de Estado13. En la sustentación del mismo14 se dijo que había afirmaciones erradas en la sentencia, las cuales fueron relacionadas y controvertidas por el apelante, así: - Se equivoca la sentencia al decir que “no se probó la relación causal entre la atención médica cumplida por el hospital central de la policía … y la muerte”, por cuanto que en ningún momento se dijo que la atención médica brindada hubiera sido la causa del deceso; se dijo por parte del demandante a lo largo del proceso que el fallecimiento del agente Herrán había obedecido a una atención médica negligente, ineficaz, no diligente e

insuficiente de la entidad demandada; - Lo que llama el a quo una “coincidencia temporal” entre la fecha de la atención médica del paciente (tarde del 5 de septiembre de 1994) y la de su fallecimiento (madrugada del 6 de septiembre de 1994) es un indicio de responsabilidad de la entidad, que no fue tomado en cuenta por el Tribunal; - No pudo obedecer la muerte del agente a una “dolencia natural”, como lo concluye el a quo, dado que no es normal, ni lógico que un hombre de buena salud, apenas de 32 años de edad, fallezca por una insuficiencia respiratoria, neumonía, que no fue advertida por el médico que lo atendió en la tarde del día precedente al de su muerte; El apelante concluyó diciendo: “Un paciente 32 años de edad, que acude a las 5 de la tarde del 5 de septiembre de 1992, al servicio de URGENCIAS de un centro hospitalario de Tercer Nivel, como el Hospital Central de la Policía Nacional en Bogotá, aquejado de elevada fiebre y diarrea de cuatro días, según lo sostiene la historia clínica que obra en el proceso debe ser atendido de la siguiente forma: a) Tomarse la temperatura corporal, pues la fiebre elevada es signo clínico de un proceso patológico en la mayoría de las veces infeccioso. b) En el examen preliminar a través del estetoscopio debió advertirse el silbido o hervor pulmonar que el paciente debía presentar pues lo aquejaba una avanzada neumonía, que horas más tarde produjo su deceso, pues la neumonía no es una enfermedad súbita sino que tiene un período de

11 Folio 94, Cuaderno principal 12 Folio 96, Cuaderno principal 13 Folio 118, Cuaderno principal 14 Folios 97 – 114, Cuaderno principal incubación y maduración de por los menos 1 a 2 semanas. Tal examen se omitió… c) Al manifestar el paciente en la anagnemesis que padecía de diarrea persistente de cuatro días que había resistido al metrosin, debieron ordenársele inmediatos exámenes de laboratorio que revelaran al médico tratante la causa de la diarrea, para adecuar la medicación al origen de la enfermedad intestinal que padecía. Tal medida aconsejada por la prudencia, nunca se tomó. Sin practicársele examenes de laboratorio se le formuló Bactrin. d) Ante los anteriores signos clínicos de respiración febril, estertorosa, silbido o hervor pulmonar, elevada temperatura corporal, diarrea persistente la prudencia y el cuidado aconsejan mediamente (sic) una inmediata hospitalización. Tal medida nunca se tomó y el paciente se excusó de servicio y se envió a la caso donde horas más tarde se produjo su fallecimiento. Todo lo anterior, Hs Consejeros muestra irrefragablemente que hubo una relación o nexo causal entre el hecho del deceso y la negligente y descuidada atención que recibió Jesús Antonio Herrán Abril.”

8. Alegatos de conclusión de segunda instancia El 6 de julio de 1999 se dio traslado para los alegatos de conclusión de segunda instancia. 8.1. Demandante El 17 de agosto de 1999, la parte actora reiteró los argumentos expuestos a lo

largo del proceso15. 8.2. Entidad demandada El 17 de agosto de 1999 se presentó el alegato correspondiente16, mediante el cual se señaló que la entidad había actuado debidamente en la atención prestada al agente Herrán, dado que las dolencias reportadas por el paciente fueron las que se trataron médicamente.

Literalmente: “Estamos frente a una escena de atención en el servicio de Urgencias, a la cual acuden pacientes con todo tipo de dolencias y consultan precisamente 15 Folios 139 – 157, Cuaderno principal 16 Folios 128 – 130, Cuaderno principal por la dolencia específica que los mantiene inestables. Al médico de urgencias le corresponde interrogar la causa de la consulta, y ordenar los exámenes que considere necesarios para determinar la causa y con base en la misma, proceder a formular de tal forma que la medicación ataque los síntomas y le dé estabilidad al paciente.

De acuerdo con lo anterior el médico de urgencias que atendió al Señor JESÚS ANTONIO HERRÁN ABRIL, determinó que la causa de la consulta era la diarrea, que la misma le estaba produciendo fiebre, procedió a ordenar el examen coproscópico, observando al paciente mientras se produjo el resultado y recetándolo de acuerdo con ese resultado. (…) Es de anotar que el paciente jamás refirió haber tenido fiebre anteriormente, malestar en el pecho, congestión o dolor del mismo, dificultad en su respiración; ni siquiera un simple resfriado o alguna señal que hiciera presumir otra dolencia aparte de la que ya mencionamos, lo que demuestra que el médico tuvo cuidado en el tratamiento proporcionado y decidió atacar

la enfermedad con el antibiótico recetado, es decir, el adecuado para la diarrea. No recetó ninguna otra clase de medicamento porque no tenía por qué conocer que existía, o se venía desencadenando una enfermedad que finalmente lo llevó a la muerte, toda vez que los síntomas referidos por el paciente nada tenían que ver con los que supuestamente se presentan al producirse una neumonía.”

9. Impedimento El 12 de diciembre de 2007, la Consejera Myriam Guerrero de Escobar manifestó a los demás integrantes de la Sección Tercera que estaba impedida para conocer de este asunto por el hecho de haber participado, como integrante del a quo, en la discusión y aprobación de la sentencia apelada17. El 26 de febrero de 2008, la Sala aceptó el impedimento18.

CONSIDERACIONES

1. Jurisdicción y competencia La Sala observa que es competente para resolver el sub judice iniciado en ejercicio de la acción de reparación directa, toda vez que la pretensión mayor ($85.000.000.00) supera el monto mínimo exigido en la época de presentación de la demanda para que un proceso de esta naturaleza tuviera vocación de doble instancia ($6’860.000.00).

2. Argumentos del demandante que constituyen los elementos de la responsabilidad patrimonial en el caso concreto 17 Folio 164, Cuaderno principal 18 Folio 167, Cuaderno principal De conformidad con los argumentos expuestos por la parte demandante: - La muerte del agente de policía Jesús Antonio Herrán Abril, ocurrida el 6 de septiembre de 1994, constituye el daño en el presente proceso;

• La causa del fallecimiento del agente Herrán fue la inadecuada atención médica que se le prestó por parte de la entidad demandada el día 5 de septiembre de 1994; - La entidad demandada es responsable administrativa y patrimonialmente bajo el título de imputación de falla del servicio; - El señor Jesús Antonio Herrán Abril (padre) sufre los daños y perjuicios morales y materiales ocasionados por la muerte de su hijo; A partir de lo anterior, la Sala iniciará con el estudio correspondiente para verificar en el caso concreto la existencia de los elementos de la responsabilidad.

3. Daño. Fallecimiento del agente Herrán El daño está debidamente probado puesto que en el expediente obra, en copia auténtica del original, el Registro de Defunción de Jesús Antonio Herrán Abril, mediante el cual se acredita que su deceso tuvo lugar en Santa Fe de Bogotá, el día 6 de septiembre de 1992, y que la causa del mismo fue “INSUFICIENCIA RESPIRATORIA - NEUMONIA”.19 Conviene, para efectos de esclarecimiento del caso concreto, referir el significado que tiene dentro de la medicina tales términos. 3.1. Insuficiencia respiratoria La literatura médica ha dicho a tal respecto: “Insuficiencia respiratoria: estado en el cual la presión de oxígeno se encuentra por debajo de los valores normales y la presión de dióxido de carbono se encuentra por encima de los límites de los valores normales. “La insuficiencia respiratoria no es una enfermedad sino un transtorno de la función de los pulmones que puede ser causado por diversos estados que

en forma directa o indirecta los afecta. “...la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria tiene grandes alteraciones de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio... estos cambios significan que debe generarse una fuerza superior a la normal, manifestada por una presión más elevada, sea por los músculos 19 Folio 3, Cuaderno 2 respiratorios o por un respirador mecánico para alcanzar una oxigenación mínima suficiente. Esto implica que los pacientes deben usar músculos accesorios para respirar y se evidencian signos de dificultad respiratoria... Cuando las exigencias mecánicas impuestas a los músculos respiratorios son importantes y prolongadas se produce una fatiga muscular que puede terminar la ventilación inadecuada y llevar finalmente a la muerte.”20 (Subrayado fuera de texto) 3.2. Neumonía La literatura médica21 la define como la inflamación y consolidación del parénquima o tejido pulmonar producida por un agente infeccioso. Es una enfermedad común y frecuente en los extremos de la vida, que constituye una causa muy importante de morbilidad, pero no de muerte, y que cuenta con vacunas efectivas y potentes antibióticos para combatirla.

4. Imputación. Inadecuada atención médica de la entidad demandada Con el propósito de definir si existió una falla en el servicio por la inadecuada prestación del servicio médico, se estudiarán los documentos de mayor importancia para tal efecto, es decir, la historia clínica y la necropsia del agente Herrán. 4.1. Historia clínica y Necropsia 4.1.1. Historia clínica

En primer lugar, conviene advertir que dentro de la normatividad colombiana se encuentra definido este elemento determinante para la práctica médica. La Ley 23 de 1981 señala: “ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley. ARTICULO 35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud. ARTICULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad.” (Subrayado fuera de texto) 20 Smith/Thier, Fisiopatología o principio biológicos de la enfermedad, Editorial Médica Panamericana, 1993, p. 772 21 Fernando Chalen, Medicina Interna, Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología, 3ª Ed, 1998, p. 1457 En desarrollo de lo dispuesto en las normas transcritas, el Ministerio de Salud expidió la Resolución 1995 de 1999, que a la letra dice: “ARTICULO 1. DEFINICIONES. a. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e

informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. (Subrayado fuera de texto) (...)”

“ARTICULO 3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de mane