CE-SECCION TERCERA-25000-23-26-000-1994-00269-01(16627)-2008

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO CAUSADO A MIEMBROS DE LA

FUERZA PÚBLICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA /

INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA / MUERTE DEL PACIENTE / MUERTE DE

SOLDADO PROFESIONAL / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA /

BACTERIA NOSOCOMIAL / ATENCIÓN AL PACIENTE / IMPREVISIBILIDAD /

DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / DICTAMEN MÉDICO / DICTAMEN PERICIAL / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO Con base en los elementos probatorios del expediente, tanto directos como indirectos o indiciarios, la Sala considera que la infección que padeció el paciente y que finalmente le produjo la muerte no es imputable al Hospital Militar Central. En efecto, la causa de la muerte del soldado […] fue “falla multisistémica, schock séptico, herida quirúrgica sobreinfectada”, que tuvo origen en la infección que padeció el paciente durante el período post operatorio a causa de la bacteria estreptococo beta hemolítico del grupo A, existente en el aire ambiental y que se adquiere por vía digestiva o respiratoria y no como consecuencia del acto quirúrgico […]. […] Como se advierte, el paciente presentó síntomas de infección el 3 de diciembre de 1993, esto es, 24 días después de la cirugía, fecha en que inmediatamente fue tratado con carácter de urgencia y, a pesar de los esfuerzos por controlar la sepsis que presentó, murió al día siguiente. […] Con fundamento

en lo anterior, es dable deducir que la infección que sufrió el soldado […] no era previsible para la entidad demandada. Por el contrario, del material probatorio se observa que dicha infección no fue consecuencia del procedimiento quirúrgico practicado, sino que se debió a una complicación causada por la infección severa que sufrió el paciente con posterioridad a su recuperación […]. […] En efecto, de acuerdo con el dictamen rendido por el médico perito, no existen elementos que conduzcan a establecer que la infección no se detectó por falta de atención o por no haber recurrido a los diagnósticos adecuados, sino que la ubicación de la infección se debió a la tardía presentación de los signos clínicos […]. […] La Sala comparte la anterior conclusión pues el material probatorio evidencia que la infección que sufrió el paciente y que constituyó la causa de su muerte no era previsible a la entidad y que, en el momento en que se hizo médicamente visible, es decir, empezó a presentar los síntomas, fue atendido de forma inmediata y con carácter de urgencia. […] Todo lo anterior conduce a la Sala a concluir que la muerte del soldado profesional […] no es imputable al Hospital Militar Central y, por consiguiente, se confirmará la sentencia apelada.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: RAMIRO SAAVEDRA BECERRA

Bogotá D.C., diecinueve (19) de noviembre de dos mil ocho (2008) Radicación número: 25000-23-26-000-1994-00269-01(16627)

Actor: ELIECER AGUILAR DÍAZ Y OTROS

Demandado: HOSPITAL MILITAR CENTRAL Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia del 25 de febrero de 1999, por medio de la cual el Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Tercera, negó las pretensiones de la demanda.

I. Antecedentes

1. Demanda El 29 de septiembre de 1994, los señores Eliécer Aguilar Díaz, María Plata de Aguilar, María del Carmen Aguilar Corzo, Jorge Aguilar Plata, Mercedes Aguilar Plata, Jesús Aguilar Plata, Antonio Aguilar Plata, Margarita Aguilar Plata, Rosa Aguilar Plata, Eliécer Aguilar Plata, Martha Isabel Aguilar Plata, Gloria Aguilar Plata y Luis Martín Valenzuela, a través de apoderado, presentaron demanda en ejercicio de la acción de reparación directa prevista en el artículo 86 del C. C. A. contra el Hospital Militar Central1 (fols. 13 a 24 c. 1). 1.1. Pretensiones - Que se declare administrativamente responsable al demandado, por la muerte del soldado profesional José Aguilar Plata el 6 de diciembre de 1993, en el Hospital Militar Central. - Que, en consecuencia, se condene al demandado a indemnizar los perjuicios morales causados, estimados en 1.000 gramos oro a favor cada uno de los demandantes, y los materiales, equivalentes a $8’902.894 para Eliécer Aguilar Díaz y $9’966.284 a favor de María Plata de Aguilar, cifras que solicitaron liquidar

y actualizar en los términos de lo dispuesto en los artículos 176, 177 y 178 del C.

C. A. (fols. 13 a 14 c. 1). 1.2 Hechos 1 De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 35 del Decreto 1301 de 1994, el Hospital Militar Central se transformó en el Instituto de Salud de las Fuerzas Militares, conservando su carácter de establecimiento público, con personería jurídica, patrimonio independiente y autonomía administrativa.

Como fundamento de las pretensiones, los actores expusieron los hechos que se sintetizan así: - El señor José Aguilar Plata prestó servicio militar obligatorio en el Batallón Caldas de la Quinta Brigada de Bucaramanga y, al terminar dicho período, se vinculó al Ejército Nacional como soldado profesional. - En octubre de 1992, el soldado Aguilar se encontraba en combate y resultó herido por una bala en el torax, razón por la cual fue traslado a la Clínica Santa Teresa de Bucaramanga y luego a las instalaciones de sanidad del Batallón Caldas de la Quinta Brigada. - En noviembre de 1993, el soldado sintió dolor en la columna vertebral y el batallón al cual se encontraba adscrito ordenó su remisión a la Escuela Logística de Sanidad de Bogotá para que realizara los respectivos controles médicos. - El 8 de noviembre de 1993, fue recluido en el Hospital Militar Central para la práctica de una cirugía de la columna vertebral; la evolución post operatoria fue satisfactoria, pues el paciente podía caminar y ordenaron su salida el día 17 siguiente.

• A mediados de noviembre de 1993, el soldado regresó al Hospital Militar Central por cuanto presentó cuadro febril permanente, dolor de cabeza y de estómago, debido a que la herida quirúrgica se abrió “y al empezar las complicaciones del cuadro, la atención médica se había enfocado por Ix de presunto paludismo o de una afección en senos nasales (sinusitis)”, síntomas que se mantuvieron hasta el 30 de noviembre de ese mismo año. - El 5 de diciembre de 1993, los médicos exploraron el área quirúrgica y encontraron material purulento en la herida, la limpiaron e iniciaron el tratamiento antibiótico. No obstante lo anterior, el paciente presentó shock séptico que le produjo paro cardiaco y finalmente la muerte el 6 de diciembre siguiente (fols. 14 a 17 c. ppal).

2. Trámite procesal 2.1. El Tribunal Administrativo de Cundinamarca admitió la demanda por auto del 25 de octubre de 1994, que se notificó personalmente al señor agente del Ministerio Público el 3 de noviembre siguiente, y a la entidad demandada el 9 de marzo de 1995, sin que contestara la demanda (fols. 27, 27 vto., 30 y 31 c. ppal.). 2.2. El proceso se abrió a pruebas por auto del 7 de abril de 1995 y, vencido el período probatorio, el 26 de noviembre de 1998 se ordenó el traslado común para que las partes presentaran sus escritos finales (fols. 32 y 120 c. 1). Solamente se pronunció el Hospital Militar Central, que solicitó negar las pretensiones de la demanda, en consideración a que el paciente recibió los servicios médico asistenciales y quirúrgicos por personal capacitado para tal efecto. Afirmó que se aplicaron los protocolos adecuados para la patología que presentaba el soldado; que la prestación del servicio fue diligente, oportuna y eficaz, y que la muerte del paciente se debió a fenómenos patológicos extraños y ajenos a la ciencia médica (fols. 124 a 126 c. ppal).

3. Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Cundinamarca dictó sentencia el 25 de febrero de 1999, por la cual negó las pretensiones de la demanda. Con base en el material probatorio concluyó que los demandantes no probaron la falla del servicio; que, por el contrario, se acreditó la diligencia en la atención y manejo del paciente y que la muerte del soldado se debió a una complicación ajena al deber de cuidado de los médicos tratantes (fols. 128 a 135 c. ppal).

4. Recurso de apelación Inconforme con la decisión, la parte demandante interpuso oportunamente recurso de apelación contra el fallo de primera instancia. Señaló que el soldado salió de cirugía sin presentar complicaciones y posteriormente adquirió una infección dentro de la entidad hospitalaria, que no fue detectada a tiempo; que es inaceptable afirmar que la infección era responsabilidad del paciente, pues las entidades hospitalarias están obligadas a prestar un buen servicio de salud, a realizar todo lo que esté a su alcance para precaver oportunamente la evolución negativa del cuadro clínico de sus pacientes, máxime cuando son extraños al

progreso normal de la enfermedad y cuando se trata de un hospital de tercer nivel de salud, que cuenta con los mejores recursos disponibles; que el demandado no demostró que la infección sobreviniente a la cirugía hubiera sobrepasado las medidas de protección y control adoptadas; que un foco séptico se puede detectar mediante un oportuno diagnóstico y que la muerte se puede evitar con un adecuado tratamiento. Agregó que en este caso: “(…) es doble la fuente para el título de imputación jurídica al ente demandado: nunca debió presentarse esa infección post quirúrgica; y presentada, nunca debió evolucionar al grado de compromiso que causó la muerte” (fols. 1237 a 141 c. ppal).

5. Actuación en segunda instancia 5.1. El recurso se admitió por auto del 8 de julio de 1999 y, mediante providencia del 9 de septiembre siguiente, se ordenó el traslado para que las partes presentaran sus alegatos de conclusión. Las partes reiteraron los argumentos expuestos en sus anteriores escritos y el Ministerio Público guardó silencio (fols. 152, 154, 158 a 162 y 163 a 165 c. ppal). 5.2. La Consejera de Estado Dra. Myriam Guerrero de Escobar manifestó su impedimento para conocer del asunto, por estar incursa en la situación contemplada en el numeral 2º del artículo 150 del C. P. C. y la Sala, el día de hoy, cuando se dicta este fallo, acepta dicho impedimento porque conoció del proceso en instancia anterior.

Como no se observa causal de nulidad que invalide lo actuado, la Sección Tercera

del Consejo de Estado procede a proferir sentencia, previas las siguientes, CONSIDERACIONES Procede la Sala a resolver el recurso de apelación que formuló la parte actora, en juicio de dos instancias2, con el objeto de que revoque la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca.

1. La responsabilidad patrimonial del Estado En el caso bajo análisis, se debate la responsabilidad del Estado por un daño producido como consecuencia de una alegada falla del servicio en la que habría 2 La pretensión mayor es por concepto de perjuicios morales estimados en 1.000 gramos oro que, a la fecha de presentación de la demanda equivalían a $11’292.150, cifra que resulta superior a la exigida por la Ley para que un proceso de reparación directa iniciado en el año 1994 tuviera vocación de doble instancia. Cabe precisar que el recurso de apelación se presentó el 23 de marzo de 1999. incurrido la parte demandada, en la prestación del servicio médico, quirúrgico y hospitalario al soldado José Aguilar Plata. Afirma la parte actora que el paciente fue intervenido quirúrgicamente por una herida de bala en el torax y que su recuperación, en principio, fue satisfactoria; que dos meses después, fue operado de la columna y que presentó una infección en la herida quirúrgica que no fue tratada y que lo conllevó a un estado de sepsis que, finalmente, le causó la muerte.

2. Lo probado en el caso concreto Mediante la valoración de las pruebas legal y oportunamente allegadas al proceso, la Sala encuentra acreditados los siguientes hechos: - El 19 de octubre de 1992, el soldado José Aguilar Plata fue atendido en cirugía

por el médico cirujano de DISMED BASER-5 de Bucaramanga, por herida de arma de fuego en región anterior superior de torax izquierdo, con signos de falta respiratoria aguda y choque hipovolémico. Se practicó toracotomía izquierda, en la que se halló una herida transfixiante en el lóbulo superior e inferior del pulmón izquierdo y luego se procedió a la sutura selectiva de pulmón y a la reconstrucción del defecto de la pared del torax. Su evolución post operatoria fue satisfactoria (concepto médico emitido el 27 de octubre de 1992, por el cirujano de la DISMED BASER-5, fol. 39 c. 2). - El 23 de marzo de 1993, el soldado Aguilar ingresó al servicio del Hospital Militar Central por remisión del Batallón Cig. No. 5 Guames, a consulta psiquiátrica. En la historia clínica se consignaron los siguientes datos: “Pte quien el 19 de octubre de 1992 sufrió HAF a nivel precordial, realizándosele lobectomía. Posteriormente presenta dificultad respiratoria al realizar actividad física y disestesias en zona quirúrgica. Además refiere dolor lumbosacro que es tratado con infiltraciones sin obtener mejoría. (…).

Lo positivo: Hipersensibilidad a nivel precordial y dolor a la palpación lumbar a nivel de L4, L5 y S1. Refiere adormecimiento en MID, región L3.

Disestesias. Reflejos presentes. En Rx columna se observa lisis a nivel de L5.

Impresión Dx: Transtorno de Stress post traumático. El paciente debe ser

valorado por consulta externa de psiquiatría, neurología y ortopedia” (fols. 326 a 327 c. 2). - El 7 de mayo de 1993, el paciente acudió a los servicios de neurología y ortopedia. La historia clínica da cuenta de las siguientes anotaciones: “V-7/93 Neurología SDoloroso en región precordial izq después de HPAF. I: Dolor de (ilegible) post trauma P: IC a clínica del dolor. 30 VI-93 Clínica de dolor. Paciente con dolor en región anterior de torax izquierdo posterior a torocotomía por HAF. Dolor con características (ilegible). También se queja de dolor en región lumbar (ilegible….) al examen físico (…ilegible) cicatriz hipertofica dolorosa I: 1-Dolor en región anterior de torax izquierdo. Dolor neurogenico. Dolor post toracotomia. P: Evolución multidisciplinaria (ilegible…). 23-IX-93 Ortopedia Pte con espedisolisis L5 y escoliosis leve lumbar izdo. en tx por rehabilitación por clínica de dolor; con mejoría parcial. Ef: Flxión 6III. No déficit neurológico. Dx: Escoliosis lumbar izdo. Espondilolisis L5. Dx: Lumbago zona espondilolisis y (ilegible). Cx: Caja ortopédica continuar manejo conservador (fol. 329 c. 2). 12IV/93 Ortopedia Acusa dolor lumbar 2rio. HAF. (…ilegible…). Dx: Espondilolisis L5

I – C columna (fol. 330 c. 2). 13V/93 Ortopedia Paciente quien hace 7 meses presentó HPAF en torax en área precordial para lo cual requirió tratamiento quirúrgico sin compromiso de columna. Dolor 3/5, actualmente dolor lumbar de 7 meses de evolución, leve constante, se aumenta con los ejercicios, no irradiado; ha recibido terapia con mejoría parcial y se le practicaron infiltraciones?. (…) Rx: Espandiolistesis gI y L5 y espondilolisis D: Rhb, faja de uso diurno entre ss 2 meses para definir (ilegible) (fol. 331 c. 2). Agosto 5/93 Ortopedia Paciente con Dx de espondilolistosis GI L5 y espondiololisis AP: HAF (AV) en torax leve dol lumbar ha recibido terapia (ilegible) sin mejoría notable. Faja de yeso (ilegible) (fol. 332 c. 2). 12-VIII/93 REHABILITACIÓN S1-V Paciente con 10 meses de evaluación de dolor lumbar severo el cual se incrementa en (ilegible) posterior a una caída; el dolor es constante; moderado; aumenta con las actividades en flexión de columna, con el sedante (ilegible)Al caminar largas distancias hay ‘hormigueo’ de MMII; no se asocia al (ilegible). Manejo con infiltración de músculo sin mejoría, con TF en 3 ocasiones sin mejoría (…) refiere dolor con estos últimos. Actualmente en tratamiento de clínica del dolor por dolor neurogénico de hemitorax izquierdo secundario a HAF + torastomía izq. Examen: Buen

estado general. Presenta herida quirúrgica en #2 de hemitorax izquierdo. Postura adecuada; realiza buen (ilegible) lumbar con dolor solo en extensión; la musculatura abdominal tiene fuerza buena y no hay refracciones importantes; puntos de mayor dolor en espinses L3L4 y especialmente en espasmo de musculatura (ilegible) con baja palpable L1S1 no hay PG definidos. La marcha es normal incluyendo puntos y (ilegible). El examen neurológico de MMII es normal. Las Rx muestran espondilasis GI de L5S1

Idx: Smv vertebral secundaro Espandilolisis L5S1 – canal estrecho??

(ilegible) doloroso musculatura paravertebral (ilegible) Nov 2-93 Ortopedia Pte con espondilolisis de L5 sintomático en tto con RHB y corsé, actualmente refiere ‘molestia’ en región lumbar. Trae Rx de Dic-93 Flexión GIII Ef: Dolor a la digito presión de L4-L5, retracción de esquiatibialos, no déficit neurolítico. Se explica al paciente la necesidad de cirugía, se deja pend. programación. Se formula instrumentación analítica de columna y corsé ortopédico PPP (LSO) SS pre Qx (fols. 333 a 335 c. 2). - La historia clínica del Hospital Militar Central muestra los siguientes datos: 8 de noviembre de 1993:

“HOJA DE EVOLUCIÓN Y ÓRDENES MÉDICAS

Nota de ingreso a ortopedia: Nombre: José Aguilar Plata Edad: 23 años Paciente quien refiere de un año de evolución cuadro de dolor lumbar

no irradiado continuo, que aumenta con el ejercicio y cede parcialmente en el reposo. Antecedente traumático no claro. No déficit neurológico.

ANTECEDENTES: Patológicos: (-) Quirúrgicos: HPAF Torax izquierdo el 19 de octubre de 1992 con toracotomia.

Traumáticos: (-) Tóxicos-alérgicos: Bbedor (sic) ocasional Familiares: (-) EXÁMEN FÍSICO: BEG, afebril, hidratado, mucosas húmedas.

Bono positivo al examen: Dolor a la palpación en apófisis espinosas L5 y L4

Arcos de movilidad columna lumbosacra conservados. Lasegué (-) No déficit motor ni sentisitivo. Fuerza muscular 5-5. ROT ++/++++. Rx: espondilolisis L5 espondilolistesis L4-L5 grado I Dr: Espondilolisis L5 Espondilolistesis L4 -L5

Plan: Se hospitaliza para tratamiento quirúrgico, el 10-11 de 1993 1.Dieta corriente 2.CSV. 3.ac. (fol. 178 c.2) “Evoluciones de enfermería 3+10: Ingresa paciente al servicio alerta (…) caminando por sus propios medios con exámenes de laboratorio se ubica y registra en el (…) correspondiente (ilegible…) (fols. 246 a 267 c. 2).

9 de noviembre de 1993: “Ortopedia Rx espondilolisteis L4-L5

1. N.U.O desde los 224

2. S.S 3UGR Reserva

3. Mañana Qx 7:30 am ORTOPEDIA Programado para mañana (fol 179c.2) lo demás es ilegible.

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA Paciente de 23 años de edad quien presenta cuadro de 25 días de evolución posterior a instrumentación traspedicular L5-S1 + artrodesis por espondilolistesis L5-S1, con POP de evolución al parecer satisfactoria hasta hace 7 días que presenta cuadro de escalofrios, malestar general, vómito, astenia, fiebre cuantificada en 39.2, dolor abdominal tipo cólico en HCD, deposiciones diarreicas en #3 con moc sin sangre, referia orinas colúricas, fue valorado por cirugía general quien planteó la posibilidad diagnóstica de piocolecisto o de absceso hepático piogeno, ecografía hepática no mostró alteraciones Hb 12.1 HTO 38 Leuc 13200 PMN 88% Linf 8% Mon 4%. El paciente evoluciona torpidamente y en el día de hoy por punción drena pus a través de herida quirúrgica, por lo cual es pasado a cirugía para drenaje abierto. El paciente llega a sala con polipnea, palidez muco cutánea y refiere persistentemente sed, al examen se aprecia paciente en aceptables condiciones generales, buena ventilación pulmonar, RsCs taquicardicos (130) febril al tacto, TA 100/60, se realiza drenaje BAG balanceada, enetanyl -02enfluorane de 500 cc de material purulento del cual se toma cultivos y gram, tiempo Qx 1 H 15 minutos, durante el

transoperatorio se administran 3000cc de cristaloides y 500 cc de Haemacel, manteniéndose estable, extubandose en POP inmediato, sin embargo 30 minutos después presenta FR 45x con taquicardia persistente, signos evidentes de dificultad respiratoria e hipotensión por lo cual se toman gases arteriales que muestran trastornos (sic) severos de la oxigenación con hipercapnia y acidosis metabólica severa, por lo cual se decide IOT y monitoria con cateter de arteria pulmonar, la cual muestra leve hipertensión pulmonar con PCWP-16-PVC-12 Rx de tórax de control presenta cardiomaglia a expensas de cavidad derecha y catéter en AREA II derecha, SS laboratorios los cuales muestras HB 16.4 (¿¿) glicemia 55 BUN 42 creatinina 1.8 mgs% NA 145 K 6.2 CL 116. Con este cuadro clínico y los laboratorios anotados se ID de sepsis con disfunción de múltiples órganos (disfunción renal, prerenal, SDRA, disfunción hepática y cardiopatia dilatada) Se inicia manejo con Dobutamina a dosis beta y dopamina a dosis dopa, con soporte de glucosa a 100mgs/kg/hora, una vez se obtuvieron adecuadas presiones de llenado se coloca diurético de asa (10 mgs) y se inicia soporto ventilatorio con Fio2 100% y PEEP 10. P; se comenta el caso en unidades de cuidado intensivo sin encontrar disponibilidad de camas, por lo cual se decide monitorizar y realizar

manejo en la sala 1 puesto que requiere de ventilador de volumen y se puede aislar de recuperación. Llega reporte de Gram el cual muestra cocos GRam (+)por lo cual se suspende prostafilina y se inicia Vancomicina de acuerdo a función renal.

1. VMC VT 800 ml PEEP 10 BR12

2. Dubutamina 1 ampolla en 125 cc de DAD5% pasar a 14 ml/hora.

3. Dopamina 1 ampolla en 125 cc DAD 5% pasar a 7 cc/hora.

4. SSN 0.9% pasar a 200 cc/hora

5. DAD 10% pasar a 65 cc/hora.

6. Vancomicina aplicar 500 mgs a hora y continuar con 500 mgsc/24 horas.(FPR 59mll/

7. Fentanyl 150 mcgsc/hora.

8. Norcuron 2.0 mgs/hora

9. SS cuadro hemático, glicemia BUN, creatinina, electrolitos PT, PTT, Rx de tórax control mañana 10.Control de líquidos 11.Avisar cambios” (fol. 180-181 c.2) 16:00 Anestesiología Pte de 23 años de edad, programado para fijación traspediedla + artrodesis L5-S1. Pte en buen estado gral. Ant. Qx 1 Ororctomía hace 1 año x HxA fuego. (…) (fol. 182 c. 2). 10 de noviembre de 1993: Nota operatoria Bajo anestesia general se realiza instrumentación transpedicular L5-51 + artrodesis Cirujanos: Dr. Matta –Silva-Mateus-fernandez Anestesiologo. Dr. Zuluaga sin complicaciones.

1. Nada via oral

2. Lactato Ringer 120cc/hora

3. Keflin 1gr N 46h

4. Ketorolaco IM c/6horas 10 mhs 5. volatarem IM c/horas

6. Contabilizar hemoxac

7. Movilizar en bloque

8. CSY 17:45 Ortopedia POP inmediato artroderis transpedicular L5-S1

S: Leve dolor O: (ilegible)” (fol 183 c.2)

HOJA QUIRÚRGICA HALLAZGOS: Desplazamiento aumentado de L5 al realizar tracción desde apófisis espinosa.

Procedimiento: 1.Bajo anestesia general. 2.Posición en decubito ventral, sobre mesa quirúrgica, con rollos sobre tórax y abdomen para disminuir presión. 3.Asepsia de región posterior desde nuca a región glutea, colocación de op-side para separar región anal 4.Se colocan campos quirúrgicos, dejando descubierto área quirúrgica, región lumbrosacra sobre la cual se adosa op-side 5.Se colocan campos quirúrgicos dejando descubierta área de cresta iliaca izquierda. 6.Incisión longitudinal, línea media desde apófisis espinosa de L3 a S2 que compromete piel, TCS y aponeurosis 7.Incisión con electrobisturí, sobre vértices de apófisis espinosas y ligamentos interespinosos, haciendo declive para la separación roma de la masa muscular paravertebral. 8.Disección roma con disector de cow tanto a la derecha como a la izquierda, dejando diedcado las apófisis espinosas, láminas,

articulación interfascetarias y apófisis transversas desde L4 a S2. 9.Se realiza lavado con SSN y hemostasia con electrobisturí. 10.Se pasan guías con claves de Kirsner tomando una línea sobre el eje de la transversa y su intersección con la fasceta articular de L4L5 y de S1 tanto derecha como izquierda

11. Control radiográfico, observando buena posición de las guías

12.Se pasan los tornillos transpediculares No. 4 en total y se acopla a las placas, derecha e izquierda y se fijan con las tuercas. 13.Se toma Rx de control, observando buena posición de la instrumentación 14.Lavado con SSN, se desbrida tejido necrótico 15.Se incide sobre la cresta iliaca izquierda, región posterior hasta periosto. 16.Disección roma de la cara interna fosa iliaca 17.Toma de injertos corticoesponjosa 18.Lavado con SSN y hemostasia con electro 19.Cierre de fascia con vicryl 0 puntos separados, dejando gelfoan entre hueso y músculo 20.Se deja hemovac 21.Afrontamiento de TCS con vicryl 2-0 puntos separados 22.Cierre de piel con prolene 2-0 sutura intradérmica 23.Curetaje de superficies articulares interfacetarias L4L5-S1 24.Escarificación con cincel sobre apófisis transversas dejando huesos sangrante y sobre el cual se colocan los injertos para artrodesis 25.Cierre de fascia con vicryl 0 puntos separados 26.Se deja hemovac 27.Afrontamiento TCS con vicryl 2-0 puntos separados 28.Cierre de piel con prolene 2-0 sutura intradérmica

29.Se cubre herida con gasa y op-side 30.Sangrado de unos 800cc aproximadamente 31.Recuento de compresas y gasas completo 32.Ninguna complicación” (fols. 201 a 202 c.2) 11 de noviembre de 1993: “Primer día POP instrumentación transpedicular L5-S1. Dolor precordial. Dolor área lumbar, glútea y Msls. Neurológico distal OK. Evolución satisfactorio” (fol 183 c.2). 12 de noviembre de 1993: “Ortopedia IS: 2 POP (ilegible) transpendicular Ls-S1. Pte asintomático. Herida quirur (ilegible)” (fol. 184 c. 2). 13 de noviembre de 1993: “Ortopedia Dx: 3 día POP artrodesis transpendicular S: Leve dolor refiere hipoespora cara antero ext del muslo Pte en BEG afebril, hidratado, herida en espalda área columna lumbar sin signos de infección neurovascular normal.

Idx: Satisfactoria (ilegible)” (fol. 184 c. 2).

15 de noviembre de 1993: “Ortopedia Dx POP (5 día) Artrodesis L5-S1 S: Asx O: BEG SV estables Hda limpia N-V distal normal” (fol. 185 c.2). 16 de noviembre de 1993: “Ortopedia 6º día POP Artrodesis L5-S1 S: Asx O: BEG SV estables. Hdo en cicatrización normal No anormalidades N-V distales” (fol. 185 c.2). 17 de noviembre de 1993: “Meralgia parestesica derecha

Hernia muscular cuadriceps derecho Pendiente RX para salida Herida bien” (fol. 185 c.2). 18 de noviembre de 1993: “Ortopedia P: POP (8º d) Artrodesis L5 S1 S: Asintomático O: Pcte en BEG, hidratado afebril conciente Heridas quirúrgicas en buen estado Buena perfusión distal I: Estable P: Pendiente salida 1.Dieta corriente 2.Doclofenac sodico 10c/8 3.CSV-AC Curación diaria Dr. Fndez Barrera” (fol. 186 c.2) 19 de noviembre de 1993: “Ortopedia: P: espondilolisis L5 Espondiloliteisis L4-L5 POP (9º d) Artrodesis L5-Sl S: Asintomático O: Pcte en BEG, hidratado, afebril, heridas quirúrgicas en buen estado, sin evidencias de sangrado. Neurovascular distal normal. I: Estable P: Loval manejo Posible salida el lunes

1. Dieta corriente 2. diclofenaco sodico VO c/8h

3. Curación diaria x enf

4. CSV-AC Dra. Barrera” (fol. 186 c.2) 20 de noviembre de 1993

“Ortopedia Dx Artrodesis L5-S1 (10 día) (ilegible) O:BEG, SV estables, (ilegible) neurológico normal. Pend ajuste corse P2” (fol. 186 c.2) 21 de noviembre de 1993: “Ortopedia Dx Espondilolisis L5, espondilolistesis L5-S1

POP Artrodesis L5-S1 (10-XI-93) 5 ASX BEG SV estables Hda con separación de bordes hacía caudal, sin (ilegible) signos de infección P: pendiente cierre completo dar hora para salida 1. afrontar con esparadrapo bordes hda lumbar 2. previa curación con isodine

3. Corsé para movilización

4. Dicto hiperproteico

5. CSV” (fol.187 c.2)

22 de noviembre de 1993: “Espondilolisis L5 Espondilolistesis L5 S1 POP Artrodesis L5-S1 transpedicular Pendiente salida

1. Dieta corriente

2. CSV

3. Curación diaria” (fol.187 c.2) “Interconsulta: Motivo: Control por consulta externa Dr. Matta Dx: Espondololisis L5 Espondilolitesis L5 S1, POP instrumentación transpedicular + artrodesis” (fol.242 c.2)

24 de noviembre de 1993: “Ortopedia P: Espondilolisis L5 Espondilolistesis L5S1 POP (10-XI-93) artrodesis L5 S1 S: Asintomático O: pcte en BEG hidratado afebril, signos vitales estables Herida quirúrgica región lumbosacra en buen estado Neurovascular distal normal I: Evolución satisfactoria P: pendiente definir salida

1. Dieta corriente

2. Curación x enf diaria

3. Diclofenac VO 1 cap c/8h

4. CSV AC Dra Barrera” (fol.188 c.2) 25 de noviembre de 1993

“Ortopedia P: Espondilolisis L5 Espondilolistisis L5 S1 POP (10-XI-93) Artrodesis L5S1 S: asintomático O: pcte en BEG hidratado, afebril herida región lumbar limpia sin evidencia de sangrado ni infección. Neurovascular distal normal I: Evol. satisfactoria P: Igual manejo

1. Dieta corriente 2. curación diario 3. diclofenaco VO 1 cap c/8h

4. CSV AC Dra. Barrera” (fol.188 c.2)

26 de noviembre de 1993: “Ortopedia Dx Espodilolisis Ls-S1 POP fijación

S. Asx O: BEG, SV estables Neurológico normal Hda con sutura, bordes afrontados, no secreciones P: No se consiguieron pasajes en avión para mañana” (fol 189 c. 2). “El paciente se registra con una secreción purulenta y gasa y corsé” (fol 268 c.2)

27 de noviembre de 1993: “Ortopedia Reparación bordes de herida, sutura con aflojamiento” (fol. 189 c. 2). 1º de diciembre de 1993 “Ha presentado 2 picos febriles malestar general y vómito Herida con deficiencia Sin signos de infección Cx: Descartar paludismo” (fol. 191 c. 2) 3 de diciembre de 1993: “Ortopedia Dx POP Fijación (ilegible) Cefalea frontal (ilegible) purulento (… ilegible)

O: Sigue febril Dolor a palpación de hipocondrio derecho (ilegible). (fol. 190 c. 2). 4 de diciembre de 1993: “Ortopedia 07:30 Pte POP (…ilegible) Refiere desde ayer inapetencia Dolor abdominal, astenia, adenamia, deposiciones semilíquidas, dolor testicular. T/A 30/50 FC 90x’ Afebril e hidratado Dolor abdominal a palpación (ilegible) (fol. 190 c. 2). “3:10 pm RESPUESTA INTERCONSULTA CIRUGÍA GENERAL Paciente de 23 años sexo masculino en POP tardío (25 días) de instrumentación transpedicular L5-S1 +artrodesis por espondilolisislistesis L5S1. Evoluciona satisfactoriamente en el postoperatorio hasta hace 6 días cuando comenzó a presentar picos febriles de hasta 39. 2