CE-SECCION TERCERA-44001-23-31-000-2000-00211-01(25063)-2006

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / HISTORIA CLÍNICA / MUERTE DEL PACIENTE /

ATENCIÓN AL PACIENTE / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / RÉGIMEN DE

RESPONSABILIDAD SUBJETIVA / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO /

ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / POSICIÓN

JURISPRUDENCIAL / PRINCIPIO DE EQUIDAD

[L]a demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será, por regla general, carga de la parte demandante, a menos que aquélla dadas las circunstancias científicas y técnicas comprometidas, resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva y, en cambio, la otra parte tenga la facilidad de probar el hecho. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial. Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho

respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. (…) el análisis de la causalidad debe preceder al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está. (…) la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 /

CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 230

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el régimen de responsabilidad del Estado por falla en el servicio médico, consultar sentencia del 10 de febrero de 2000; Exp. 11878, de 24 de octubre de 1990; Exp. 5902, del 14 de junio de 2001; Exp. 11901, del 3 de mayo de 1999, Exp. 11169, del 7 de octubre de 1999; Exp. 12655, del 22 de marzo de 2001; Exp. 13284, además sobre la aplicación de la equidad como criterio auxiliar de la actividad judicial, que permite la corrección de la ley para evitar una consecuencia injusta no prevista por el legislador, ver sentencias de la Corte Constitucional C 1547 de 2000 y SU 837 de 2002.

ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / IMPUTACIÓN DEL DAÑO / DAÑO ANTIJURÍDICO / NEXO DE CAUSALIDAD /

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / PRUEBA

INDICIARIA / ATENCIÓN AL PACIENTE

[E]l análisis de los elementos que constituyen la responsabilidad extracontractual del Estado, debe abordarse a través de la siguiente estructura conceptual: 1º) daño antijurídico, 2º) hecho dañoso, 3º) nexo causal, y 4º) falla del servicio, en el caso concreto, por razones metodológicas, se estudiará de último el nexo causal, dada la complejidad del análisis que amerita éste, concretamente, en la medida que su estructuración requiere de un manejo indiciario que supone, la

comprobación previa de la falla del servicio. (…) Se encuentra acreditada la falla del servicio, dada la presencia de numerosas pruebas que demuestran un funcionamiento anormal del servicio asistencial médico hospitalario de la Clínica Ramón Gómez Bonivento, el día 16 de abril de 1998, debido a la falta de vigilancia y control en la evolución médica de la paciente (…) La ausencia de una oportuna evaluación médica impidió la realización de una transfusión pertinente, o el traslado oportuno de la menor a la ciudad de Santa Marta en horas anteriores a la media noche, motivo que indica la alta probabilidad de que la niña fallecida hubiera recibido atención especializada de alto nivel de manera apropiada, con un adecuado pronóstico. Esa prolongación en el tiempo en la valoración médica, es lo que constituye el núcleo esencial de la falta; huelga decir que la obligación de medios que constituye la de naturaleza médica, no sólo se concreta en la oportuna atención del paciente, el adecuado diagnóstico y la correcta formulación de los medicamentos necesarios para combatir el padecimiento, sino que, en casos de hospitalización, el acto médico implica, adicionalmente, el deber jurídico del profesional de la medicina de valorar continuamente a su paciente para determinar su evolución y progreso; circunstancia que halla su sustento en la relación de respeto, confianza y solidaridad que soporta el vínculo médicopaciente.

NEXO DE CAUSALIDAD / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD

PATRIMONIAL DEL ESTADO / IMPUTACIÓN DEL DAÑO / DAÑO

ANTIJURÍDICO / IMPUTACIÓN JURÍDICA DEL DAÑO / IMPUTACIÓN FÁCTICA

DEL DAÑO / CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL La relación causal es aquel vínculo fáctico - jurídico que conecta la producción del daño con determinado hecho generador o productor del mismo. Dicha correspondencia se erige como una relación material que liga a determinada acción un preciso resultado generado en el mundo exterior (modificación en el mundo externo); en otras palabras, el nexo de causalidad permite atribuir o imputar a alguien un determinado resultado o efecto como consecuencia de un específico comportamiento activo u omisivo. Ahora bien, corresponde determinar si la parte demandante, a lo largo del proceso acreditó el nexo causal existente entre la falla del servicio de la administración y el daño antijurídico comprobado. (…) el daño es atribuible fáctica y jurídicamente a la actuación médica de la Clínica Ramón Gómez Bonivento, como quiera que, existen suficientes indicios contingentes, concurrentes y convergentes que acreditan, con probabilidad determinante, dicha inferencia lógica.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la prueba indiciaria, consultar sentencia de 3 de mayo de 1999; Exp. 11169; C.P. Ricardo Hoyos Duque, de 11 de mayo de 1999; Exp. 11949; C.P. Daniel Suárez Hernández, de 7 de octubre de 1999; Exp. 12655

C.P. María Elena Giraldo Gómez.

DAÑO ANTIJURÍDICO / FALLA DEL SERVICIO / CONFIGURACIÓN DE LA

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / PRUEBA INDICIARIA / INDICIO / APRECIACIÓN DEL INDICIO / CLASES DE INDICIO / CLASIFICACIÓN DEL INDICIO / CONCEPTO DE INDICIO / LÓGICA DEL INDICIO / VALOR PROBATORIO DEL INDICIO Los indicios deben hallarse, desde luego, comprobados, y esta comprobación necesita de pruebas directas, lo que no obsta para que la prueba pueda ser compuesta, utilizándose, al efecto, pruebas directas imperfectas, o sea, insuficientes para producir, cada una por separado, plena prueba. Adicionalmente, es válido afirmar que el hecho indicador, a su vez, no puede ser la consecuencia de un indicio previo (hecho inferido), ni tampoco puede estar constituido por un conjunto de hechos inferidos (sumatoria de indicios previos). Los indicios deben haber sido sometidos al análisis crítico, encaminado a verificarlos, precisarlos y evaluarlos, análisis del cual deberán haber salido provistos con la etiqueta de graves, medianos o leves. Los indicios deben ser independientes, en varios sentidos. Primeramente, en cuanto no deben contarse como indicios distintos los que tienen el mismo origen respecto a su hecho indicador; en segundo lugar, tampoco deben considerarse como diferentes los que constituyan momentos o partes sucesivas de un solo proceso o hecho accesorio. Si los indicios tienen el carácter de contingentes (aquéllos cuyo efecto dado puede tener varias causas probables), deben ser varios, en la medida en que su orden numérico otorga una

mayor probabilidad respecto a su grado concluyente y, por ende, al nivel de probabilidad o certeza que otorgan. Deben ser concordantes, esto es, que se ensamblen entre sí de tal manera que puedan producir un todo coherente y natural, en el cual cada hecho indiciario tome su respectiva colocación en cuanto al tiempo, lugar y demás circunstancias. Las inferencias lógicas deben ser convergentes, es decir, que todas reunidas no puedan conducir a conclusiones diversas. Las conclusiones deben ser inmediatas, lo cual debe entenderse en el sentido de que no se haga necesario llegar a ellas a través de una cadena de silogismos. Acreditada la posibilidad del juez administrativo, en relación con la utilización de las pruebas indirectas para comprobar la existencia del nexo causal entre el resultado comprobado y la falla del servicio probada; y de otra parte, esbozados los requisitos y elementos de la prueba indiciaria, procede la Sala a realizar los procesos lógicos que permiten concluir la existencia, con el grado de “probabilidad determinante” , de la mencionada relación causal en el asunto sub judice, dado que todas ellas configuran, de una u otra manera, suficientes hechos indiciarios a partir de los cuales, previa su estructuración lógica y vinculación conjunta, se infiere una serie de conclusiones respecto al vínculo inescindible existente entre la falla del servicio y el daño antijurídico.

DAÑO ANTIJURÍDICO / FALLA DEL SERVICIO / CONFIGURACIÓN DE LA

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO

MÉDICO ASISTENCIAL / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / ATENCIÓN AL

PACIENTE / ACTIVIDAD MÉDICA / LEX ARTIS / CARACTERÍSTICAS DEL

SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL

SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO

[S]i los propios médicos tratantes de la enfermedad consignan en la historia clínica la necesidad de que el paciente se encuentre en “observación”, el principio de confianza indica que la persona sometida al procedimiento médico espera que dicha obligación sea cumplida de conformidad con los parámetros legales y de protocolo médico (lex artis) que regulan la mencionada actividad profesional. En el caso concreto, se observa que dicha expectativa fue frustrada, puesto que, ante el incumplimiento de las obligaciones de control y evolución médica por parte de los profesionales de turno de la Clínica Ramón Gómez Bonivento, se cercenó la probabilidad de la niña (…) de recuperar su estado de salud.

CONTROVERSIA A LA PRUEBA PERICIAL / FINALIDAD DE LA PRUEBA PERICIAL / INEFICACIA DE LA PRUEBA PERICIAL / INSUFICIENCIA DE LA

PRUEBA PERICIAL / UTILIDAD DE LA PRUEBA PERICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA PERICIAL / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / ATENCIÓN AL PACIENTE / DEBERES DEL JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ / PRINCIPIO DE LIBRE APRECIACIÓN DE LA PRUEBA / NEXO DE

CAUSALIDAD / DAÑO ANTIJURÍDICO / FALLA DEL SERVICIO /

CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO /

RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO

HOSPITALARIO Para realizar el análisis y la valoración probatoria de un instrumento pericial, el juez cuenta con el sistema de apreciación de la sana crítica y la formación autónoma del convencimiento; es decir, el fallador debe contar con elementos de juicio suficientes que le permitan apreciar de manera autónoma y crítica la prueba técnica allegada al expediente. Si bien el juez, en la mayoría de los casos, no cuenta con el conocimiento científico especializado sobre determinados aspectos técnicos y científicos sobre los que recae la prueba pericial, lo cierto es que, “no debe aceptarse el dictamen en forma automáticamente (sic), porque el juez conoce algunas circunstancias (presentadas en el expediente o verificadas en la sociedad) que pueden modificar en forma relevante el cálculo de probabilidades y la valoración final de las pruebas.” El principio de la libre apreciación de la prueba rige por supuesto también en la evaluación de un dictamen pericial requerido por la fundamentación lógica y científica, y si existen varios dictámenes periciales, considerar sus contradicciones. Si el tribunal no quiere seguir el dictamen del perito, debe dar las razones de su convencimiento contrario en la sentencia. (…) [El] dictamen pericial no es lo suficientemente objetivo en relación con el hecho de la falta de cuidado a la que se sometió a la joven (…) la apreciación realizada sobre el tipo de manejo del paciente con esa clase de enfermedad (acto médico), no es de recibo por parte de esta Corporación, ya que de aceptar el criterio esgrimido por Medicina Legal - Seccional de Patología Forense Regional Norte, se admitiría la posibilidad de que en un centro hospitalario se reciba a un

paciente, se le medique adecuadamente según los parámetros farmacológicos, más sin embargo, se abandone a éste sin ningún tipo de valoración o seguimiento de la evolución médica, a la espera de dos posibles resultados (la mejoría del paciente o su empeoramiento al no responder favorablemente al tratamiento), circunstancia que, independientemente del resultado del acto médico, desvanece la relación jurídica que existe entre el paciente y el profesional de la medicina y, por ende, el deber de cuidado que radica en cabeza de este último. (…) para valorar el nexo causal entre la falla médica y el daño antijurídico, deben analizarse igualmente todos los actos independientes que, de manera conjunta, integran el conocido acto médico (diagnóstico, medicación y evolución, entre otros).

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: ALIER EDUARDO HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ

Bogotá D.C., treinta (30) de noviembre de dos mil seis (2006) Radicación número: 44001-23-31-000-2000-00211-01(25063)

Actor: PROSPERO DÍAZ VARGAS Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES “ISS” Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Resuelve la Sala el grado jurisdiccional de consulta de la sentencia del 27 de marzo de 2003, proferida por el Tribunal Administrativo de la Guajira, en la cual se decidió lo siguiente: “1. Declarar no probadas las excepciones propuestas. “2. Declarar administrativamente responsable al Instituto de Seguros Sociales, por

la muerte de la niña Jovee Jokasta Díaz Atencio, de conformidad con lo que viene expuesto. “3. Como consecuencia de la declaración anterior, condenar al Instituto de Seguros Sociales, a pagarle a cada uno de los padres de la víctima señor Prospero Díaz Vargas y señora Laida Genith Atencio Fuentes, por concepto de perjuicios morales la suma equivalente a Noventa y Nueva (99) Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes. “4. Condenar al Instituto de Seguros Sociales, a pagarle a cada uno de los hermanos de la víctima; Roberto Carlos, Roberto Arnaldo y Katina Díaz Atencio, por concepto de perjuicios morales la suma equivalente a Cuarenta y Nueve punto Cinco (49.5) Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes. “5. Absolver de responsabilidad a los señores Emilia Sofía Mendoza Cataño, Wilson Rafael Pimienta Cotex, Carmen Gloria Álvarez, Hilario Rafael Arredondo Arteche y Francisco Serpa Cefir, en su calidad de llamados en garantía, dentro del proceso de la referencia. “6. Denegar las demás súplicas de la demanda, de conformidad con las motivaciones que anteceden. “7. Sin costas en la instancia. “8. Dar cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 176 y 177 del C.C.A.” (fls. 353 y 354 cdno. ppal. 2ª instancia).

I. ANTECEDENTES

1. Mediante demanda presentada el 3 de abril de 2000, Prospero Díaz Vargas y Laida Genith Antencio Fuentes, en nombre y representación propia y de

su hijo menor Gian Carlos Díaz Atencio; Roberto Carlos, Roberto Arnaldo y Katina Díaz Atencio, solicitaron que se declarara patrimonialmente responsable al Instituto de los Seguros Sociales “ISS”, por la muerte de su hija y hermana, Jovee Jokasta Díaz Atencio, ocurrida el 17 de abril de 1998, a causa de la presunta falta de atención médica a la que esta última fue sometida en la clínica Ramón Gómez Bonivento. Como consecuencia de la anterior declaración, reclamaron que se condenara a la demandada a pagar, por concepto de perjuicios morales, la suma equivalente en pesos a 1.300 gramos de oro, para cada uno de los demandantes y, adicionalmente, el monto de 2.000 gramos de oro para cada uno de los padres de la menor fallecida, a título de perjuicios materiales. En apoyo de sus pretensiones narraron que, el 15 de abril de 1998, con posterioridad a la práctica de exámenes de laboratorio de la menor Jovee Díaz Atencio, ésta fue atendida en urgencias de la clínica Ramón Gómez Bonivento momento en el cual se determinó la necesidad de hospitalizarla debido a su grave estado de salud. El día 16 de abril de 1998, la menor se dejó a merced del cuerpo de enfermeras sin que ningún profesional de la medicina la auscultara en el lapso comprendido entre las 7:10 a,m., y las 7:00 p.m. momento en el que la situación de la menor era crítica y, por consiguiente, determinó que, hacia la

media noche (17 de abril), se dispusiera su traslado a un centro hospitalario en la ciudad de Santa Marta, pero, lamentablemente, la muerte le sobrevino hacia las 12:45 a.m. cuando la ambulancia se desplazaba por la carretera (fls. 2 a 5 cdno. ppal. 1º).

2. La demanda fue admitida mediante auto del 27 de abril de 2000 y notificada en debida forma (fls. 50 y 51 cdno. ppal. 1º).

3. Practicadas las pruebas decretadas mediante auto de 5 de diciembre de 2000, el tribunal corrió traslado a las partes para alegar y al Ministerio Público para que rindiera concepto (folios 124 a 128 cdno. ppal. 1º y 306 cdno. ppal. 2º).

1. Sentencia de primera instancia Mediante sentencia de 27 de febrero de 2003, el Tribunal Administrativo de la Guajira condenó a la demandada en los términos transcritos al inicio de esta providencia. Declaró la responsabilidad del “ISS” porque, en su criterio, de la investigación disciplinaria – administrativa adelantada por el propio “ISS”, se desprende que existió una falta de atención a la menor que se tradujo en una ausencia de vigilancia médica al no presentarse una continuidad en el servicio médico entre el periodo de tiempo comprendido entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m. del día 16 de abril de 1998.

De otra parte, absolvió a los llamados en garantía, esto es, a todos los médicos que fueron vinculados al proceso (346 a 354 cdno. ppal. 2ª instancia).

2. Trámite de la consulta El 27 de marzo de 2003 el tribunal ordenó surtir el grado jurisdiccional de consulta (fl. 356 cdno. ppal. 2ª instancia); éste último fue admitido mediante providencia de 15 de julio de 2003 (fl. 366 cdno. ppal. 2ª instancia). En el traslado para presentar alegatos, las partes y el ministerio público presentaron los respectivos escritos en el término concedido para tal efecto (fls. 361 a 365, 368 a 372 y, 373 a 392 cdno. ppal. 2ª instancia).

3. Alegatos presentados por las partes en el curso de la segunda instancia Las partes alegaron en la segunda instancia para manifestar, en síntesis, lo

siguiente: a. Parte demandante: Se debe revocar la sentencia de primera instancia, en tanto que absolvió de responsabilidad a los llamados en garantía, cuando, es lo cierto que, en el plenario, quedó demostrada la negligencia y falta de atención del personal médico a la niña Jovee Díaz Atencio. b. Parte demandada: El tribunal cometió múltiples yerros de hecho que lo llevaron a concluir, erróneamente, la responsabilidad del “ISS”. En efecto, el a quo dejó de apreciar pruebas fundamentales, tales como el concepto emitido por la Seccional de Patología Forense Regional Norte del Instituto de Medicina Legal, en el que se informa lo siguiente: “Las medidas terapéuticas instauradas se inscriben dentro de los protocolos de manejo para pacientes con esta enfermedad infectados y la evolución tórpida con deceso es un evento impredecible en personas como el (sic) occiso sugestivo de padecer anemia de

células falsiformes (sic) de tipo homocigoto.”(fl. 369 cdno. ppal. 2ª instancia).

4. Concepto del agente del Ministerio Público Delegado ante esta Corporación Para el Ministerio Público hay lugar a revocar la sentencia de primera instancia, puesto que, del material probatorio allegado al expediente no se puede afirmar, fehacientemente, que el daño provenga de la actuación de un agente de la administración; por el contrario, las pruebas que obran en el proceso son indicativas de la conducta diligente y cuidadosa del personal médico al momento de diagnosticar, formular y tratar a la paciente.

En ese contexto, para el órgano de control, es válido afirmar sin dubitación alguna que la muerte de la menor no fue la consecuencia lógica de una supuesta deficiente atención médica – hospitalaria, sino que el deceso se produjo como consecuencia natural del grado de avance de la enfermedad que padecía la menor.

II. CONSIDERACIONES Cumplidos los trámites propios del grado jurisdiccional de consulta, sin que exista causal alguna de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a consideración, a través del siguiente orden conceptual: 1) Observaciones iniciales sobre la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud; 2) los hechos probados, 3) el caso concreto y, 4) conclusión final.

1. Observaciones iniciales sobre la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados en el proceso acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el

10 de febrero de 2000, dentro del expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad: “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos1, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández2, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.3 Expresó la Sala en esa oportunidad: “…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios. Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las

fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…”. En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidadha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en 1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. expediente 5902. actora: María Helena Ayala de Pulido. 2 Expediente 6897. 3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992. expediente 6754. actor Henry enrique Saltarín Monroy. desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad. Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para

establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. (...)”. (Se subraya). Así las cosas, se concluye que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será, por regla general, carga de la parte demandante, a menos que aquélla dadas las circunstancias científicas y técnicas comprometidas, resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva y, en cambio, la otra parte tenga la facilidad de probar el hecho. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial4. Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las

dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. Refiriéndose a este tema, la Sala expuso lo siguiente, en sentencia del 14 de junio de 2001 (expediente 11.901): “Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones. “Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó: “En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y 4 Sobre la aplicación de la equidad como criterio auxiliar de la actividad judicial, que permite la corrección de la ley para evitar una consecuencia injusta no prevista por el legislador, ver sentencias de la Corte Constitucional C-1547 de 2000 y SU-837 de 2002. documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando

sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia” (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.” (ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la doctrina: “En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles,