CE-SECCION TERCERA-50001-23-31-000-1992-03589-01(16700)-2009

RESPONSABILIDAD MEDICO ASISTENCIAL - Evolución jurisprudencial La determinación del régimen jurídico aplicable en eventos en los cuales se discute la responsabilidad extracontractual del Estado derivada del despliegue de actividades médico-asistenciales no ha sido pacífica en la jurisprudencia, como quiera que paralelamente a la postura que ha propendido por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada. Así pues, de la aceptación —durante un significativo período de tiempo— de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos —por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido — la carga de atender a los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad. Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la

demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación. Nota de Relatoría: Ver sobre FALLA DEL SERVICIO PRESUNTA: sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, sentencia del 24 de agosto de 1992; Expediente 6754; Actor Henry Enrique Saltarín Monroy; sobre FALLA PROBADA DEL SERVICIO: Consejo de Estado; Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros; sentencia del 3 de octubre de 2007, expediente No.16.402; sobre FALLA DEL SERVICIO: sentencia del 20 de febrero de 2008; Radicación No.:85001 23 31 000 1998 0061 01; Expediente No. 16.739. HISTORIA CLINICA - Naturaleza / HISTORIA CLINICA - Valor probatorio / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Historia clínica La jurisprudencia de esta Sección se ha ocupado de estudiar el tema concerniente

a las características y exigencias de la historia clínica dentro de los procesos en los cuales se discute la responsabilidad extracontractual del Estado derivada del despliegue de actividades médico-asistenciales y ha precisado la naturaleza jurídica de documento público que corresponde a tales historias y, por ende, su valor probatorio. A su vez, esta Sala se ha pronunciado respecto de —y ahora reafirma— la necesidad de elaborar historias clínicas claras, fidedignas y completas, las cuales permitan garantizar el adecuado seguimiento y el acierto en el diagnóstico y en la atención de los pacientes, así como también el pertinente control posterior, tanto interno por parte del centro médico asistencial, como externo por parte de entidades de vigilancia o del propio juez, de suerte que se haga posible el conocimiento y la fiscalización efectiva del proceder de los galenos, tal como resulta necesario dentro de los procesos a los cuales da lugar el ejercicio de la acción de reparación directa por parte de los ciudadanos que se sienten perjudicados por la acción o la omisión de las instituciones que prestan este tipo de servicios o del personal a su cargo. Nota de Relatoría: Ver sentencia del 10 de agosto de 2007, Expediente No. 15178, Consejero Ponente: María Elena Giraldo Gómez; sentencia del 31 de agosto de 2006, Expediente No. 15772, Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio; sentencia del 10 de febrero de 2000, Expediente No. 11878, Consejero Ponente: Alier E. Hernández Enríquez. FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Exámenes pre anestésicos / HISTORIA CLINICA - Falla del servicio médico

La valoración conjunta de los elementos probatorios del presente proveído evidencia, por el contrario, la falta de diligencia y cuidado que se registró en la preparación de la paciente para la cirugía a la cual habría de sometérsele, especialmente en cuanto atañe a la práctica de los exámenes pre-anestésicos de rigor y a la puesta a disposición de los mismos a los médicos que practicaron la intervención quirúrgica, quienes carecían de la información mínima imperativa que debía obrar en la respectiva historia clínica con el propósito de contar con todos los elementos de juicio necesarios para evitar, al máximo posible, cualquier tipo de compromiso previsible para la salud de la paciente. La palmaria omisión que se ha puesto de presente, además de la dejadez y la negligencia que caracterizó el diligenciamiento de una historia clínica muchos de cuyos apartes, además de inconexos e incompletos, resultan absolutamente ilegibles, da lugar a que, a juicio de la Sala, se configure una evidente falla del servicio, falla que, sin lugar a la menor hesitación, obró como causa en la producción de las lesiones sufridas por Deiny Gissel Riveros y, por tanto, compromete la responsabilidad del Instituto del Seguro Social.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: MAURICIO FAJARDO GOMEZ

Bogotá, D.C. veintiocho (28) de enero de dos mil nueve (2009) Radicación número: 50001-23-31-000-1992-03589-01(16700)

Actor: GERMAN RIVEROS ZARATE Y OTROS Demandado: INSTITUTO DEL SEGURO SOCIAL-SECCIONAL META Conoce la Sala del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida el 16 de febrero de 1999 por el Tribunal Administrativo del Meta, la cual, en su parte resolutiva, dispuso: “1. Declarar administrativamente responsable al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, de los daños y perjuicios causados a los

demandantes GERMÁN RIVEROS ZÁRATE, DORA NYDIA QUIROGA DE RIVEROS, ROSA LILIANA, JHON WILFREDO, HEILLEN LISBETH Y DEINY GISSEL RIVEROS QUIROGA, con las lesiones permanentes ocasionadas a ésta última el día 22 de agosto de 1990 al ser sometida a una intervención quirúrgica.

2. Como consecuencia de lo anterior, condenar al Instituto de Seguros Sociales a pagar por concepto de perjuicios morales a favor de

los demandantes GERMÁN RIVEROS ZÁRATE, DORA NYDIA QUIROGA DE RIVEROS Y DEINY GISSEL RIVEROS QUIROGA, el equivalente a mil (1000) gramos de oro fino para cada uno de ellos. Para ROSA LILIANA, JHON WILFREDO, HEILLEN LISBETH RIVEROS QUIROGA, el equivalente a quinientos (500) gramos oro de oro fino para cada uno.

3. Condenar en abstracto al Instituto de Seguros Sociales al pago de los perjuicios materiales ocasionados a DEINY GISSEL RIVEROS QUIROGA, conforme a lo expresado en la motivación de esta sentencia, de acuerdo al artículo 172 del C.C.A. y el 137 del

C.P.C.

4. Dése cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 176, 177 y 178 del C.C.A.”.

1. ANTECEDENTES 1.1. Lo que se demanda.

Mediante escrito presentado el 13 de marzo de 1992 (fls. 93-109, c.1), a través de apoderado judicial común y en ejercicio de la acción de reparación directa consagrada en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, los ciudadanos Dora Nidia Quiroga de Riveros, Germán Riveros Zárate, Rosa Liliana y Nidia Alexandra Riveros Quiroga y los menores Jhon Wilfredo, Ehillen Lisbeth y Deiny Gissel Riveros Quiroga, representados por sus padres Dora Nidia Quiroga de Riveros y Germán Riveros Zárate, instauraron demanda encaminada a que se declarara al Instituto del Seguro Social I.S.S., responsable por los daños antijurídicos ocasionados a los actores como consecuencia del procedimiento quirúrgico practicado a Deiny Gissel Riveros Quiroga, el 22 de agosto de 1996, en la clínica del I.S.S., de la ciudad de Villavicencio (Meta) y que le ocasionó perturbación funcional de carácter permanente del órgano del sistema nervioso central, pérdida funcional de los miembros superiores e inferiores, perturbación funcional del órgano de la aprehensión de carácter permanente, perturbación funcional del órgano de la marcha de carácter permanente y deformidad física de carácter permanente. En consecuencia, como pretensiones de la demanda se solicitó que se

efectuaran las siguientes declaraciones y condenas: a) Que se declare al Instituto del Seguro Social administrativamente responsable por los daños y perjuicios, tanto materiales como morales, causados a Germán Riveros Zárate, Dora Nydia Quiroga de Riveros, Rosa Liliana, Nydia Alexandra, Jhon Wilfredo, Heillen Lisbeth y Deiny Gissel Riveros Quiroga, por las lesiones ocasionadas a Deiny Gissel Riveros Quiroga como consecuencia de la intervención quirúrgica ambulatoria que a ésta última se le practicó el 22 de agosto de 1990, en la Clínica del Seguro Social de Villavicencio. b) Que se condene al Instituto del Seguro Social a indemnizar los perjuicios materiales inclusive los frutos corrientes causados a los demandantes, distinguiendo los perjuicios consolidados de los futuros. c) Que se condene al Instituto del Seguro Social a indemnizar los perjuicios morales causados a los demandantes, por el equivalente en pesos de 1000 gramos de oro fino, para la fecha del fallo. d) Que se condene al Instituto del Seguro Social a reconocer, en favor de los demandantes, los intereses corrientes causados desde la fecha de la sentencia y hasta la fecha en la cual se realice el pago efectivo de la indemnización. e) Que se condene al Instituto del Seguro Social al pago de intereses comerciales durante los primeros seis meses contados a partir de la ejecutoria del fallo y de intereses moratorios después de transcurrido este plazo, sobre el valor de las condenas, en caso de incumplimiento del fallo dentro del término legal. f) Que el Instituto del Seguro Social de cumplimiento a la sentencia de

conformidad con lo dispuesto en el artículo 176 del Código Contencioso Administrativo C.C.A.. 1.1. Los hechos. La demanda describe cómo el 16 de octubre de 1971, el señor Germán Riveros Alzate contrajo matrimonio por el rito católico con la señora Dora Nidia Quiroga, el cual fue registrado en la Notaría Cuarta del Círculo de Bogotá. A su vez, narra el actor que fruto de la relación referida nacieron Nidia Alexandra, Rosa Liliana, Jhon Wilfredo, Ehillen Lisbeth y Deiny Gissel Riveros Quiroga. Continúa la demanda refiriendo que Germán Riveros Zárate se encuentra afiliado al Instituto del Seguro Social bajo el número patronal 10019800418 y con número de afiliación 917300867 y que, por tal razón, la menor Deiny Gissel Riveros igualmente se encontraba afiliada a la misma Institución. Agrega el libelo introductorio que Deiny Gissel Riveros Quiroga nació con paladar hendido y labio leporino y que como consecuencia de esta malformación genética, fue sometida a una intervención quirúrgica, a la edad de dos meses, para corregir el mencionado labio leporino; respecto del paladar hendido, el médico tratante consideró prudente posponer la palatorrafia hasta el momento en el cual la menor cumpliera la edad de dos años. Pues bien, llegado dicho momento, fue programada la realización de la correspondiente cirugía ambulatoria para el día 22 de agosto de 1990. La menor añade la parte demandante

disfrutaba de sus plenas capacidades mentales, de compresión, de locomoción, del habla, del oído, así como de un funcionamiento normal del sistema nervioso central. Prosigue el relato de los hechos de la demanda refiriendo que la menor en comento fue sometida a la intervención quirúrgica mencionada, sin que se le hubiesen ordenado, ni mucho menos practicado, los correspondientes exámenes pre-anestésicos, entre ellos los de laboratorio y las pruebas de sensibilidad a las drogas que, con ocasión del procedimiento quirúrgico programado, se preveía utilizar. Así las cosas, durante la realización de la intervención quirúrgica, la cual contó con la asistencia de un médico cirujano plástico y de un anestesiólogo los dos al servicio de la entidad demandada hubo complicaciones en la salud de la paciente, toda vez que presentó hipotensión como consecuencia de una arritmia cardíaca con bradicardía, arritmia que, en el sentir de la parte actora, fue producida por la dosis de Tiopental suministrada dentro de la anestesia. La hipotensión según relata el actor en su demanda, le produjo a Deiny Gissel lesiones derivadas de la falta de suministro de oxígeno al tejido cerebral, circunstancia que la internó en un estado comático con respuesta a estímulos dolorosos, el cual se fue agravando hasta ocasionar la pérdida de respuesta de la paciente a los estímulos dolorosos. Durante la etapa pos-operatoria, la menor en cuestión fue valorada por el pediatra y por el neurólogo de la Institución demandada, quienes ordenaron la

inmediata remisión de la paciente a Bogotá, con el propósito de que se llevare a cabo una valoración más especializada de su situación. Agrega la parte actora que el 19 de febrero de 1991 Deiny Gissel Riveros Quiroga fue sometida a un reconocimiento médico a través del cual se dictaminó que, como secuelas definitivas de los inconvenientes que se han referido, la paciente adolece de perturbación funcional de carácter permanente del órgano del sistema nervioso central; de pérdida funcional de los miembros superiores e inferiores; de perturbación funcional del órgano de la aprehensión de carácter permanente; de perturbación funcional del órgano de la marcha de carácter permanente y de deformidad física de carácter permanente. Continúa el actor su explicación señalando que el estado clínico de la menor motivó el traslado de la misma a la ciudad de Bogotá, lo cual les ha originado gastos que han debido ser sufragados por los demandantes y que les han conducido a adoptar decisiones como la de vender su vivienda y un establecimiento de comercio de su propiedad, con el fin de atender los costos derivados de la realización del tratamiento requerido por Deiny Gissel y del traslado de la tantas veces mencionada menor a la capital del país. Finaliza el relato de los hechos de la demanda con la afirmación de que el daño sufrido por la menor fue ocasionado por la falla en servicio médico en la cual habría incurrido la entidad demandada; en consecuencia, sostiene que el Instituto del Seguro Social debe resarcir los perjuicios materiales y morales ocasionados a

los demandantes. 1.3. Trámite de la primera instancia. La entidad demandada dio contestación al libelo introductorio del proceso (fls. 119-121, c.1) y se opuso a las pretensiones formuladas en el mismo por considerar que la clínica tomó todas las precauciones necesarias para realizar la operación, como quiera que programó la cirugía y realizó los exámenes preoperatorios de rigor incluyendo los pre-anestésicos, los cuales fueron valorados tanto por el pediatra como por el neurólogo. Además, indicó la parte demandada que la clínica cuenta con la instrumentación necesaria para subsanar las complicaciones que pudieren surgir durante la realización de procedimientos como aquél al cual fue sometida Deiny Gissel Riveros Quiroga. La arritmia cardíaca, en opinión de la parte demandada, se ocasionó por una causa extraña y súbita, no imputable al ente demandado, como quiera que el obrar de éste no puede catalogarse como constitutivo de una falla del servicio. Concluye su exposición el apoderado del I.S.S., sosteniendo que la responsabilidad extracontractual del Estado no está edificada sobre el resultado; por tal motivo, el Instituto del Seguro Social, al haber cumplido a cabalidad con los procedimientos previos a la intervención quirúrgica, no debe responder por los daños padecidos por la paciente Deiny Gissel Riveros Quiroga. Una vez expirado el período probatorio y corrido el traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para rendir concepto de fondo en la primera instancia (fls. 401 a 403, c.1), se pronunció el Ministerio Público (fls. 404

a 413, c.1), quien le pidió al Tribunal de primera instancia acceder a las pretensiones solicitadas en la demanda, toda vez que desde la perspectiva de la Vista Fiscal el análisis de las pruebas obrantes en el proceso hace razonable concluir que existió una flagrante falla del servicio en la cual incurrió la entidad demandada. En ese sentido, en el concepto fiscal rendido ante el a quo se puede leer lo siguiente: “III. No es muy convincente la aseveración que hace el ente demandado, en especial los médicos que practicaron la controvertida intervención quirúrgica, respecto del supuesto éxito del cierre del paladar, cuando a costa de esa cirugía, en complicación previsible o imprevisible, la paciente niña de dos (2) años resultó con lesiones de carácter irreversible, especialmente cerebral y en otros órganos vitales, porque si bien es cierto que en todo proceso de cirugía se ventilan o corren riesgos, en el sentido que se pueden presentar complicaciones, también es evidente que dado el peso de la niña en el momento pre-operatorio con registro de 12 kilos, orgánicamente soportaba un máximo de 84 mgrs. de estimulantes para someterla al estado anestésico, no obstante, como esa dosis no produjo los efectos suficientes, situación de la que debieron tener pleno conocimiento los médicos del proceso operatorio, éstos optaron porque se le aplicara la cantidad de 200 grms (sic) muy superior al doble de la dosis que gradualmente podía soportar proporcionalmente al peso, aunado a lo anterior, los inconvenientes que en tres oportunidades ya se le habían presentado a la paciente los cuales fueron captados por éstos, optando

por no intervenirla.

IV. Es de importancia resaltar que ese defecto congénito -si se me permite esta expresión-, tal como está consignado en autos, produce en la persona que los padece actitudes negativas en lo referente al consumo de alimentos, omisión ésta que repercute en manifiesta desnutrición, captada por los galenos que tienen porque (sic) saberlo. De tal suerte que dadas estas circunstancias: la cantidad gradual de pentiotal más los relajantes para lograr el estado de inconciencia en la menor, especialmente el primer estimulante citado; sin tener en cuenta los médicos el peso; estado de desnutrición y consecuente falta o débiles defensas orgánicas de la paciente” (fl. 411, c. 1).

En esta etapa procesal las partes actora y demandada guardaron silencio. 1.4. La sentencia apelada. El a quo, después de haber analizado el material probatorio obrante en el plenario, declaró la prosperidad de las pretensiones de la demanda al considerar que la entidad demandada fue negligente en el manejo de la intervención quirúrgica de Deiny Gissel Riveros Quiroga, toda vez que no se contaba con los suficientes instrumentos de vigilancia y de monitoreo necesarios para cubrir la emergencia que se presentó. El comité de auditoria clínica, agrega el a quo, en su sesión del 18 de diciembre de 1990, estableció el alto riesgo que conlleva la realización del procedimiento de palatorrafia en niños y, en consonancia con dicho peligro, recomendó no practicar estas cirugías en forma ambulatoria. Lo anterior le

permitió al a quo concluir que la entidad demandada obró en forma negligente, razón por la cual le es imputable el daño. 1.5. El recurso de apelación. La parte demandada, inconforme con la decisión anteriormente descrita, interpuso el recurso de apelación, medio impugnatorio que sustentó oportunamente y en debida forma (fls. 513-520, c. principal); el apoderado del I.S.S., concretó su inconformidad para con el fallo de primera instancia en los argumentos que a continuación se relacionan: a) Sostiene el recurrente, citando la sentencia de 30 de junio de 1992 del Consejo de Estado1, que el Estado, en el campo de la responsabilidad médica, se exime de responsabilidad si prueba al interior del proceso que cumplió, dentro de las mejores condiciones posibles, con sus obligaciones respecto del paciente. El Tribunal de primera instancia, a juicio del censor, apreció los testimonios rendidos por el anestesiólogo Edgar Gustavo Rojas Obando y por el médico cirujano Gonzalo Casiano Rojas, en forma descontextualizada y, por ende, le atribuyó al dicho de los dos mencionados deponentes un alcance distinto del que realmente les correspondía, pues los citados declarantes se refirieron al instrumental técnico utilizado en los procedimientos quirúrgicos según el estado actual de la ciencia, sin consultar la carencia de instrumentos técnicos en el hospital. b) El a quo según señala el impugnante, al momento de proferir el fallo no tuvo en cuenta el concepto emitido por la Coordinación de Reconocimientos Médicos del Instituto de Medicina Legal (fl. 252, c. 1), dependencia que avaló el

procedimiento quirúrgico practicado en el asunto sub examine toda vez que determinó, como causa de la hipoxia sufrida por la paciente Deiny Gissel Riveros Quiroga, la ocurrencia de un trastorno impredecible del ritmo cardiaco de la misma. c) El Tribunal de primera instancia, en opinión del recurrente, hizo una valoración aislada de cada prueba obrante en el expediente, desconociendo el principio de unidad de la prueba consagrado en el artículo 187 del Código de Procedimiento Civil, pues de haber valorado las pruebas en su conjunto continúa el apelante el a quo habría concluido que la alegada falla del servicio no tuvo existencia. 1.6. Trámite de la segunda instancia. El recurso de apelación fue concedido mediante providencia calendada el 4 de mayo de 1999 (fls. 527 y 528, c. 1) y admitido a través de auto de fecha 12 de agosto de la misma anualidad (fl. 532, ídem). Una vez se corrió el traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para rendir concepto de fondo en la segunda instancia (fls. 534 y 535, c. 1), tanto las partes actora y 1 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 30 de junio de 1992, Consejero Ponente: Daniel Suárez Hernández. demandada como el Ministerio Público, en esta etapa procesal, guardaron silencio. En este estado del proceso y sin que se observe la configuración de causal alguna de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a proferir sentencia,

previo lo cual efectuará las siguientes

2. CONSIDERACIONES 2.1. Lo que se debate.

Teniendo en cuenta el panorama que se ha dejado expuesto, considera la Sala que para resolver el asunto que se somete a su consideración por razón del recurso de apelación impetrado por la parte demandada contra la decisión proferida por el Tribunal Administrativo del Meta dentro del presente proceso, resulta imperativo despejar los siguientes problemas jurídicos: (i) Determinar el régimen jurídico aplicable a las circunstancias del caso concreto, teniendo en cuenta que se trata las lesiones ocasionadas a la menor Deiny Gissel Riveros Quiroga, como consecuencia de la intervención quirúrgica a la cual fue sometida en la Clínica del Instituto del Seguro Social en el municipio de Villavicencio (Meta). (ii) Establecer si el material probatorio recaudado en el sub lite permite concluir que concurren los presupuestos necesarios para declarar la responsabilidad del Estado como consecuencia de las lesiones sufridas por la menor Deiny Gissel Riveros Quiroga, acaecidas el día 22 de agosto de 1.990 en momentos en que estaba siendo sometida a una intervención quirúrgica en la Clínica del Instituto del Seguro Social en el Municipio de Villavicencio (Meta). 2.2. Régimen jurídico aplicable a los supuestos en los cuales se reclama el reconocimiento de responsabilidad extracontractual del Estado, ocasionada por los daños causados por razón de las actividades médicoasistenciales. La determinación del régimen jurídico aplicable en eventos en los cuales se discute la responsabilidad extracontractual del Estado derivada del despliegue de actividades médico-asistenciales no ha sido pacífica en la jurisprudencia, como

quiera que paralelamente a la postura que ha propendido por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada. Así pues, de la aceptación —durante un significativo período de tiempo— de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos —por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido — la carga de atender a los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes2, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para

demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”3. Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante4, por manera que será el régimen de la falla probada del 2 Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992; Expediente 6754; Actor Henry Enrique Saltarín Monroy. 3 Consejo de Estado; Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. 4 Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte

actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado5, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación cuyos elementos han sido descritos reiteradamente por esta Sala de la siguiente manera: “En cuanto tiene que ver con los elementos cuya acreditación resulta necesaria en el expediente para que proceda declarar la responsabilidad del Estado con base en el título jurídico subjetivo de imputación consistente en la falla en el servicio, la jurisprudencia de esta Corporación ha sido reiterada y uniforme en el sentido de señalar que se precisa de la concurrencia de (i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extrapatrimonial, cierto y determinado o determinable, que se inflige a uno o varios individuos; (ii) una conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a una autoridad pública, con la cual se incumplen o desconocen las obligaciones a cargo de la autoridad respectiva, por haberle sido atribuidas las correspondientes funciones en las normas constitucionales, legales y/o reglamentarias en las cuales se especifique el contenido obligacional que a la mencionada autoridad se le encomienda y (iii) una relación o nexo de causalidad

entre ésta y aquél, vale decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la circunstancia consistente en que el servicio o la función pública de la cual se tra