CE-SECCION TERCERA-76001-23-31-000-2005-00350-01(40039)-2017

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Por falla del servicio médico / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL - De paciente post operatorio / DAÑO ANTIJURIDICO - Muerte de paciente después de procedimiento quirúrgico [L]a prueba documental aportada al proceso demuestra que la señora (XXX) falleció el 6 de marzo de 2004 a causa de un tromboembolismo pulmonar luego de ser sometida a una varicectomía (…) sí existía un riesgo anestésico, el cual es inherente a cualquier procedimiento quirúrgico. Sin embargo, no está demostrado que éste fuera especialmente elevado como para que requiriera un manejo distinto al que finalmente se le dio (…) en la historia clínica consta que distintos profesionales conceptuaron que la occisa era apta para la intervención (…) la Sala concluye que el Instituto de Seguros Sociales no incurrió en una falla del servicio que pueda tenerse como causa del fallecimiento de la señora LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR ACTIVA - Acreditada / LEGITIMACIÓN MATERIAL EN LA CAUSA - Participación real de las personas en el hecho que da origen a la interposición de la demanda [L]a parte actora pretendió probar el interés que le asiste a los señores (…) para demandar indemnización por los muerte de la señora (XXX) de dos formas: aportado al proceso, en la etapa de alegatos de conclusión en primera instancia, copia de los registros civiles de nacimiento de algunos de los demandantes y solicitando la práctica de un conjunto de testimonios (…) Estos documentos demuestran que la señora (XXX) era hermana de los señores (…) debido a que todos ellos aparecen registrados como hijos de la señora (…). Tal circunstancia es

suficiente para concluir que estos demandantes se encuentran materialmente legitimados en la causa por activa debido a que la prueba del parentesco permite presumir que resultaron afectados moralmente por la muerte de su familiar (…) la Sala concluye que los señores (…) también se encuentran materialmente legitimados en la causa por activa DAÑO ANTIJURIDICO - Muerte de paciente en clínica del ISS La Sala tiene acreditado el daño pues la prueba documental aportada al proceso demuestra que la señora (XXX) falleció el 6 de marzo de 2004 a causa de un tromboembolismo pulmonar luego de ser sometida a una varicectomía en su miembro inferior derecho en la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de Seguros Sociales RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD APLICABLE - Subjetivo / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - No se acreditó la responsabilidad de la clínica El régimen de responsabilidad en materia médica es de naturaleza subjetiva; la falla probada del servicio es el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige a la parte actora acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR MUERTE DE PACIENTE - No se configuró / RESPONSABILIDAD ESTATAL POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - No se acreditó

[E]n los casos en que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, la parte actora tiene la carga de demostrar la falla del servicio atribuible a la entidad (…) se concluye que si bien es cierto que hubo un retardo de casi 7 años en la práctica de la varicectomía, tal situación no resulta imputable a la parte demandada, sino a factores ajenos a ella (…) se conoce que cuando la paciente obtuvo la autorización para la práctica de la cirugía ya padecía de hipertensión arterial, luego no es cierto que, por cuenta de esta enfermedad, su estado de salud hubiera cambiado radicalmente entre 1997 y 2004, haciendo más riesgosa la intervención (…) sí existía un riesgo anestésico, el cual es inherente a cualquier procedimiento quirúrgico. Sin embargo, no está demostrado que éste fuera especialmente elevado como para que requiriera un manejo distinto al que finalmente se le dio (…) en la historia clínica consta que distintos profesionales conceptuaron que la occisa era apta para la intervención (…) no está demostrado que por razón de su hipertensión, la señora (XXX) no fuera una paciente apta para la práctica de una varicectomía de tipo ambulatorio o que tuviera un riesgo especialmente elevado de sufrir el tromboembolismo pulmonar que a la postre le causó la muerte. Por el contrario, la evidencia disponible sugiere que su enfermedad no la ubicaba en un nivel de riesgo quirúrgico o anestésico superior al

que conlleva cualquier intervención quirúrgica y, en particular, una como la que se le practicó (varicectomía), debido a que su tensión arterial estaba controlada y que la paciente permanecía asintomática (…) la Sala concluye que el Instituto de Seguros Sociales no incurrió en una falla del servicio que pueda tenerse como causa del fallecimiento de la señora COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA - En razón a la cuantía El Consejo de Estado es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en un proceso con vocación de doble instancia dado que la cuantía de la demanda, determinada por la sumatoria de la totalidad de las pretensiones acumuladas, supera la exigida por la norma para el efecto FUENTE FORMAL: LEY 446 DE 1998 - ARTÍCULO 55

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN B

Consejero ponente: DANILO ROJAS BETANCOURTH

Bogotá D. C., doce (12) de octubre de dos mil diecisiete (2017).

Radicación número: 76001-23-31-000-2005-00350-01(40039)

Actor: NILBIA LOBOA GARCÍA Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, CLÍNICA RAFAEL URIBE

URIBE Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - APELACIÓN SENTENCIA Corresponde a la Sala resolver el resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de fecha 23 de septiembre de 2010,

proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, por medio de la cual se denegaron las pretensiones de la demanda. La sentencia será confirmada. SÍNTESIS DEL CASO La señora Cilia María García, quien padecía de hipertensión arterial, falleció el 6 de marzo de 2004 como consecuencia de un tromboembolismo pulmonar que se presentó luego de que fuera sometida el día anterior a la práctica de una varicectomía de tipo ambulatorio en su miembro inferior derecho en la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de Seguros Sociales. Las valoraciones que antecedieron a la práctica de la cirugía, indicaban que la paciente estaba en un nivel de riesgo quirúrgico bajo debido a que la enfermedad estaba controlada, por lo que no requería hospitalización.

ANTECEDENTES

I. Lo que se demanda

1. Mediante escrito presentado el 7 de febrero de 2005 ante el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, los señores Nilbia Loboa García, Mariela García, Hersain Loboa García, Alicia Loboa García, Jesús María Loboa García, Josefa Loboa García, Lucinda García, Celmira Loboa García, Omar José García, Esmil Mera García, Hernán Mera García y Mery Mera García, actuando a través de apoderado judicial, interpusieron demanda de reparación directa con el fin de que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas (f. 77-83 c. 1): PRIMERA: Que el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALESCLÍNICA RAFAEL URIBE URIBE son administrativamente responsables de la muerte de la señora CILIA MARÍA MINA [ahora Cilia María García] y

las consecuencias sicológicas y económicas causadas a sus hermanos [los demandantes].

SEGUNDO: Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALESCLÍNICA RAFAEL URIBE URIBE a pagar a cada uno de los demandantes los perjuicios materiales manifestados en el daño emergente y el lucro cesante, según las pruebas documentales aportadas en el proceso, pruebas testimoniales y según tasación que durante el proceso se haga por medio de peritos, como también los perjuicios morales.

TERCERO: Siguiendo los derroteros de la máxima Corporación se solicitará el reconocimiento y pago de los perjuicios morales para los demandantes, teniendo en cuenta la sentencia del Consejo de Estado del 16 de septiembre de 2001 (…), en esta sentencia se modificó la jurisprudencia con relación a los perjuicios morales de gramo oro a salarios mínimos legales vigentes.

[En este punto se pidieron 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de los demandantes].

CUARTO: Que se condene al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALESCLÍNICA RAFAEL URIBE URIBE a pagar a cada uno de los demandantes el interés comercial (artículo 177 inciso final del

C.C.A.).

QUINTO: La liquidación de las anteriores condenas deberá efectuarse mediante sumas líquidas en moneda de curso legal en Colombia y se ajustarán dichas condenas tomándose como base el índice de precios al consumidor (IPC) o al mayor, conforme a lo dispuesto en el artículo 178 del C.C.A.

SEXTO: Para el cumplimiento de la sentencia se ordenará dar

aplicación a los artículos 176 y 177 del C.C.A. 1.1. En respaldo de sus pretensiones, la parte actora expuso los siguientes hechos: (i) en el año 1997 a la señora Cilia María García, quien para ese momento contaba con 49 años de edad y un buen estado de salud, le fue indicada la práctica de una varicectomía en el miembro inferior derecho; (ii) no obstante, la cirugía se postergó hasta el 5 de marzo de 2004, fecha en la que la paciente ya sufría de hipertensión arterial; (iii) el mismo día del procedimiento quirúrgico, el cual se realizó a las 8:00 am en la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de Seguros Sociales, la señora García fue dada de alta luego de permanecer apenas unas pocas horas en proceso de recuperación; (iv) la paciente falleció al día siguiente, esto es, el 6 de marzo de 2004. 1.2. En criterio de los demandantes, la muerte de su familiar compromete la responsabilidad administrativa de la entidad demandada por la tardanza en la realización de la cirugía, lo cual implicó que se tornara en extremo riesgosa para la paciente, y por una falla en la atención médica post operatoria porque aquella fue dada de alta inmediatamente después de la cirugía, pese a que por su condición médica, derivada de la hipertensión arterial que padecía, debía permanecer hospitalizada ya que era previsible que se presentaran complicaciones.

II. Trámite procesal

2. La entidad demandada no contestó la demanda, cuyo auto admisorio le fue notificado el 2 de noviembre de 2005 (f. 91, 97 c. 1).

3. Dentro del término para alegar de conclusión en primera instancia intervinieron las partes, así: 3.1. La actora indicó que como la parte demandada se abstuvo de contestar la demanda, debían tenerse por ciertos los hechos que sirven de fundamento a sus pretensiones. Insistió en que se configuró una falla del servicio imputable al Instituto de Seguros Sociales porque la señora Cilia María García fue dada de alta sin que se le formulara algún tipo de medicamento para prevenir el tromboembolismo pulmonar que sufrió y que le causó la muerte (f. 169-177 c. 1): En el caso de la señora CILIA MARÍA GARCÍA, a la cual se le realizó una intervención a nivel del sistema venoso de uno de sus miembros inferiores que implicó aumento en el riesgo de formación de coágulos

(trombos) en el lecho venoso, además del reposo absoluto que debe guardar el paciente derivado de la misma cirugía, hacen que estos factores potencialicen el riesgo de formación de coágulos (trombos) en las venas de los miembros inferiores. Por tanto, en la intervención realizada a la paciente, si bien los protocolos médicos reconocidos en nuestro país no implicaba la hospitalización de la paciente para la cirugía realizada (…), sí se debió por lo menos hacer PROFILAXIS CON HEPARINAS de bajo peso molecular para prevenir complicaciones como la trombosis venosa profunda y el TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, este último causa de la muerte, según el informe de necropsia. 3.2. El Instituto de Seguros Sociales señaló que no es administrativamente

responsable del daño aducido en la demanda debido a que la muerte de la señora Cilia María García no se produjo por una falla del servicio médico hospitalario, sino por la enfermedad (hipertensión) que padecía desde tiempo atrás. Agregó que si la paciente no fue intervenida quirúrgicamente con anterioridad, fue seguramente porque su condición médica se lo impidió o porque “a lo mejor la señora Cilia se sentía bien, como lo dicen los testigos, y no creyó necesario el procedimiento, razón por lo fue posponiendo la cirugía”. Puntualizó que previo a la realización de la intervención quirúrgica, la occisa fue valorada por el servicio de medicina interna y clasificada en el nivel ASA II, lo que implicaba que no requería de hospitalización, pues se trataba de un procedimiento de tipo ambulatorio (f. 182184 c. 1).

4. Surtido el trámite de rigor y practicadas las pruebas decretadas, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca profirió sentencia de primera instancia el 23 de septiembre de 2010 mediante la cual denegó las pretensiones de la demanda en razón a que los actores no demostraron el vínculo existente entre ellos y la víctima pues los documentos que aportaron con ese propósito fueron extemporáneos, en tanto que los testimonios no eran idóneos o conducentes para acreditar ni el parentesco ni su condición de damnificados. Con todo, el a-quo consideró que el nexo causal entre el daño y la actividad de la administración se encontraba demostrado de manera indiciaria dado que (i) cuando la paciente fue

intervenida quirúrgicamente gozaba de buen estado de salud y (ii) existía un riesgo conocido de que presentara un tromboembolismo pulmonar debido a que sufría de una enfermedad varicosa; y (iii) la entidad demandada no probó haber adoptado alguna medida antes y después de la cirugía para minimizar o controlar dicho riesgo (f. 194-87 c. 3).

5. Contra la decisión anterior, la parte actora interpuso y sustentó oportunamente recurso de apelación con el propósito de que se revoque y, en su lugar, se acceda a sus pretensiones. Para el efecto adujo que, por mandato constitucional, el derecho sustancial debe prevalecer sobre el formal de manera que “bajo ninguna circunstancia se puede desconocer el grado de afectividad, solidaridad, cariño y confianza” que existía entre los miembros de esta familia. Agregó que en este caso, además, existen testimonios que prueban que la señora Cilia María García era hermana de los demandantes, los cuales fueron rendidos por “personas responsables, veraces y con connotada reputación (…)”.

6. Dentro del término de traslado para alegar de conclusión en segunda instancia, intervino la entidad demandada para pedir que se confirme la sentencia apelada no solo porque el parentesco entre la occisa y los demandantes no se encuentra demostrado, sino porque no existe nexo causal entre la muerte de la señora Cilia María García y la actividad de la administración, la que en todo caso fue adecuada ya que la operación era de carácter ambulatorio, lo que hacía innecesaria la hospitalización (f. 234-237 c. ppl).

CONSIDERACIONES

I. Competencia

7. El Consejo de Estado es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en un proceso con vocación de doble instancia dado que la cuantía de la demanda, determinada por la sumatoria de la totalidad de las pretensiones acumuladas, supera la exigida por la norma para el efecto1.

II. Validez de los medios de prueba

8. La parte actora solicitó un dictamen pericial con el fin de establecer el monto de los perjuicios materiales causados a los demandantes “por la falla en la prestación del servicio médico y las causas del fallecimiento de la occisa” (f. 81 c. 1). La prueba fue decretada por el Tribunal mediante auto de 30 de agosto de 2006 (f. 98-100 c. 1) y, una vez practicada, se puso a consideración de las partes el 14 de junio de 2007 (f. 3 c. sin numerar).

9. Dentro del término de traslado, la parte actora presentó en su contra objeción por error grave por considerar que el dictamen era incompleto, superfluo y que no cumplió con el propósito para el cual fue pedido y decretado, que era el de establecer la causa de la muerte de la señora Cilia María García (f. 5-7 c. sin numerar).

10. El Tribunal a-quo, mediante auto de 30 de agosto de 2007, se abstuvo de dar trámite a la objeción en razón a que la demandante no presentó el título de depósito judicial relacionado con el pago de los honorarios del perito designado dentro del término previsto en el artículo 239 del Código de Procedimiento Civil (f.

9 c. sin numerar). 1 La cuantía asciende a la suma de $457 800 000, la cual resulta superior a la exigida por el artículo 132 del Código Contencioso Administrativo, reformado por el artículo 40 de la Ley 446 de 1998 para las acciones de reparación directa. Esta suma se obtiene de la sumatoria de la totalidad de las pretensiones acumuladas al momento de la presentación de la demanda, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010.

11. Esta decisión si bien adquirió firmeza, no es obstáculo para analizar la admisibilidad del dictamen pericial y, por esta vía, para señalar que éste no incurrió en error grave pues este concepto, según lo dicho por la jurisprudencia, refiere específicamente al yerro o vicio que “de no haberse presentado otra habría sido la solución o el sentido del dictamen, por haber recaído éste sobre materias, objetos o situaciones distintos de aquellos sobre los cuales debe versar la pericia o cuando el perito dictamina en sentido contrario a la realidad y de esa manera altera en forma ostensible la cualidad, esencia o sustancia del objeto analizado”2.

12. En este caso, la Sala encuentra que el perito no conceptuó en un sentido contrario a la realidad pues, como se verá más adelante, el dictamen se elaboró a partir de la información contenida en la historia clínica. Distinto es que haya dejado de pronunciarse sobre aspectos puntuales que interesaban a la parte actora, pero en tal caso lo que procedía era solicitar su aclaración y/o complementación, y no cuestionar su admisibilidad ya que no existe un fundamento válido para ello, además de que la prueba, por estar soportada en conocimientos técnicos y

científicos, resulta relevante y pertinente para juzgar la conducta de la entidad demandada y definir así su responsabilidad.

III. Hechos probados

13. De conformidad con las pruebas válidamente aportadas al proceso, se tienen probados los siguientes hechos relevantes: 13.1. El 4 de marzo de 1997, la señora Cilia María García ingresó al Instituto de Seguros Sociales por presentar “dolor de piernas tipo cansancio”. Al examen físico se encontró el siguiente cuadro clínico: “insuficiencia venosa MII hay buena articulación profunda, sobretodo en MII. En el derecho las varices son mayores, la articulación profunda no es tan buena y hay cicatriz por úlcera varicosa”. Ese día se ordenó su valoración por cirugía (copia de la historia clínica –f. 39 reverso c. 1–). 13.2. El 11 de abril de 1997, la señora García fue examinada por el médico Jorge Prieto Peñuela, cirujano general vinculado a la entidad demandada, quien encontró que tenía várices en los dos miembros inferiores. El 16 de mayo 2 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de septiembre de 2011, exp. 15.476, C.P. Ruth Stella Correa. En el mismo sentido, véanse las sentencia de 15 de abril de 2010, exp. 18.014, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de 1º de octubre de 2008, exp. 17.070, C.P. Enrique Gil Botero. siguiente, el mismo especialista conceptuó que la paciente debía ser llevada a

cirugía para la práctica de una varicectomía debido a que ya había sido valorada por medicina interna (copia de la historia clínica –f. 40 c. 1–). 13.3. Los días 17 de junio, 27 de junio, 8 y 9 de julio de 1997 la señora García fue atendida y tratada en el Instituto de Seguros Sociales por presentar úlcera varicosa en el miembro inferior derecho (copia de la historia clínica –f. 44 c. 1–). 13.4. El 6 de noviembre de 1997, la paciente ingresó nuevamente al Instituto de Seguros Sociales con la misma sintomatología, consistente el dolor permanente en el miembro inferior derecho que ella misma calificó como “problemas en las venas y úlcera varicosa”. Ese día se ordenaron laboratorios pre-quirúrgicos y valoración por cirugía, los cuales se realizaron los días 25 de noviembre y 3 de diciembre del mismo año, última fecha en que se señaló que la señora García podía ser operada previa valoración por anestesiología (copia de la historia clínica –f. 51 c. 1–). 13.5. El 4 de agosto de 2003, la paciente fue atendida en el servicio de medicina interna de la entidad. Con base en los resultados de los exámenes pre-quirúrgicos que mostró y de la radiografía de tórax que se le practicó previamente, se dictaminó que podía ser llevada a cirugía y que su nivel de riesgo quirúrgico era ASA II (copia de la historia clínica –f. 53 c. 1–).

13.6. El 5 de marzo de 2004 la señora Cilia María García ingresó a la clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de Seguros Sociales para someterse a una safenectomia en el miembro inferior derecho. El procedimiento quirúrgico inició a las 8:00 am y a las 10:25 am la paciente fue ingresada a las salas de recuperación en las siguientes condiciones: “conciente (sic), despierta, orientada, con L.E.V. permeable, hda. cubierta con vendaje elástico”. Luego, a las 2:05 pm, la señora Mina fue dada de alta “con las indicaciones del caso fórmula médica” (copia de las notas de enfermería –f. 29 c. 1–). 13.7. El procedimiento quirúrgico se realizó con anestesia raquídea y la paciente fue valorada en el nivel 2 de riesgo en un escala de 1 a 5. En el registro de anestesia, elaborado el mismo día de la cirugía, se dejó constancia de que a la señora Mina se le practicaron exámenes de sangre, que era una paciente hipertensa en tratamiento, asintomática, y que el procedimiento tenía el visto bueno de medicina interna (copia del registro de anestesia –f. 30 c. 1–). 13.8. A las 8:18 am del día siguiente, esto es, del 6 de marzo de 2004, la paciente fue ingresada sin signos vitales por uno de sus familiares al servicio de urgencias del Hospital Francisco de Paula Santander de Santander de Quilichao. De inmediato, fue sometida a maniobras de reanimación por espacio de 20 minutos,

que no arrojaron ningún resultado positivo. En la hoja de epicresis se consignó textualmente la siguiente información (copia de la historia clínica n.º 31845291 –f. 3, 4 c. sin numerar–): Motivo de consulta: No responde a nada.

Estado general al ingreso: Sin signos vitales.

Enfermedad actual: Paciente según familiar hace 1 hora no responde a estímulos. Ayer fue intervenida quirúrgicamente en miembro inferior derecho, al parecer por várices.

(…). TA: 0/0

Peso: Obesa

Pulso: 0

FR: 0 T: Frialdad extrema.

Órganos: Pupilas midriáticas no reactivas. Cianosis.

(…).

Extremidades: Trae vendajes elásticos en todo el miembro inferior derecho.

Diagnóstico de ingreso: Muerte súbita.

Conducta (procedimientos diagnósticos y plan de manejo): Con Dr. [ilegible] (internista), Dr. López (Md. Gral) se inician maniobras de RCCP pero a los 20 minutos son infructuosas, se suspenden. 13.9. El cadáver de la señora Cilia María García fue sometido a un análisis forense, el cual estableció como causa de la muerte un tromboembolismo pulmonar. Los resultados de la necropsia practicada por la regional suroccidenteseccional Cauca del Instituto Nacional de Medicina Legal se transcriben a continuación (copia del protocolo de necropsia n.º 2004P-00019 –f. 14-18 c. sin numerar–):

RESUMEN HALLAZGOS

Mujer adulta con antecedentes de safenectomia más varicectomia; nivel de cabeza cianosis peribucal. A nivel del tórax: presencia de trombos en cavidad cardiaca derecha y tronco de la arteria pulmonar. Congestión visceral generalizada. DISCUSIÓN El caso corresponde a una mujer adulta, en post-quirúrgico de safenectomía más varicectomía de contextura gruesa, raza negra, identificada indiciariamente como Cilia María Mena, de 57 años de edad, según familiar, de estado civil soltera, ocupación hogar, residente en la vereda San Antonio, quien fallece al sufrir tromboembolismo pulmonar agudo, los hechos ocurrieron el 6 de marzo de 2004, no alcanzó a recibir atención médica. (…). Al momento de practicar la necropsia, se observa el cuerpo de una mujer, de apariencia cuidada, talla: 1,62 cm; contextura: robusta; raza: negra; sin tatuaje, con heridas quirúrgicas recientes postsafenectomía más varicectomía de miembro inferior derecho. La autoridad planteó como hipótesis: manera de muerte y causa: indeterminada, la cual se define con los hallazgos de necropsia como una manera de muerte: natural, cuya causa corresponde a un tromboembolismo pulmonar. Los fenómenos cadavéricos observados al momento de practicar la necropsia son consistentes con lo consignado en el acta de inspección de cadáver. CONCLUSIÓN Los hallazgos descritos pretenden establecer que la hoy occisa fallece por insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a

tromboembolismo pulmonar. El tiempo de muerte de acuerdo con los fenómenos cadavéricos encontrados en el momento de hacer la necropsia y la información disponible, coinciden con lo descrito en el acta.

Probable manera de muerte: Natural.

Causa de la muerte: Otras enfermedades del sistema circulatorio. 13.10. Con base en los resultados de la necropsia, la Fiscalía Primera Seccional adscrita a la Unidad de Fiscalías Delegadas ante los Jueces Penales del Circuito de Santander de Quilichao, el 7 de enero de 2005, resolvió inhibirse de iniciar instrucción por la muerte de la señora Cilia María García por considerar que “se trata de una muerte natural, lo que nos permite concluir que se trata de una conducta atípica (…)” (copia de la resolución inhibitoria –f. 27-28 c. sin numerar–). 13.11. El 7 de junio de 2007 el Juzgado Primero Promiscuo de Familia ordenó corregir el registro civil de nacimiento de la señora Cilia María en el sentido de cambiar el apellido “Mina” por el de “García”, al igual que el apellido de su señora madre, quien figuraba equivocadamente como Mélida Mina pese a que su verdadero nombre era Mélida García (copia simple de la sentencia –f. 163-168 c.

1–)3.

III. Problema jurídico

14. Corresponde a la Sala determinar en, en primer término, si las personas que integran la parte demandante se encuentran materialmente legitimadas por activa teniendo en cuenta que el Tribunal Administrativo del Valle denegó las pretensiones de la demanda por considerar que ninguna de ellas había acreditado

su parentesco con la señora Cilia María García ni su condición de terceros damnificados. Luego, deberá establecer si el Instituto de Seguros Sociales incurrió en una falla del servicio por haber dilatado, en un primer momento, la práctica de la varicectomía y, luego, por haber ordenado el alta de la paciente el mismo día en que el procedimiento se realizó, y si alguno de estos dos comportamientos puede tenerse como causa de su fallecimiento.

IV. La legitimación en la causa por activa

15. Aunque, en términos generales, la legitimación en la causa se refiere a “la calidad que tiene una persona para formular o contradecir las pretensiones de la demanda por cuanto es sujeto de la relación jurídica sustancial (…)4”, esta Corporación ha señalado que es posible diferenciar entre la legitimación de hecho y la legitimación material en la causa5.

16. La primera se refiere a la relación procesal que se establece entre el demandante y el demandado por intermedio de la pretensión procesal, es decir, se trata de una relación jurídica nacida de la atribución de una conducta en la demanda y de la notificación del libelo inicial al demandado, “de manera que quien cita a otro y le endilga la conducta, actuación u omisión que dan lugar a que se incoe la acción, está legitimado de hecho por activa y aquél a quien se cita y se le atribuye la referida acción u omisión, resulta legitimado de hecho y por pasiva, después de la notificación del auto admisorio de la demanda”. 3 Este documento fue incorporado como prueba al proceso mediante auto de 17 de noviembre de 2016 (f. 253

c. ppl.). 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 4 de septiembre de 1997, exp. 10285, C.P. Ricardo Hoyos Duque. En el mismo sentido, véase las sentencia del 11 de febrero de 2009, exp. 23067, C.P. Enrique Gil Botero, y del 22 de julio de 2011, exp. 17646, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 5 Ver, por ejemplo, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 22 de noviembre de 2001, exp. 13356, C.P. María Elena Giraldo Gómez; sentencia de 28 de abril de 2005, exp. 14178, C.P. Germán Rodríguez Villamizar; sentencia de 23 de abril de 2009, exp. 16837, C.P. Mauricio Fajardo Gómez.

17. Por su parte, la legitimación material en la causa alude a la participación real de las personas en el hecho que origina la presentación de la demanda, independientemente de que dichas personas no hayan demandado o que hayan sido demandadas. De ahí que la Sala haya indicado que la falta de legitimación material en la causa por activa o por pasiva no impide al fallador pronunciarse de fondo sobre el petitum de la demanda, comoquiera que la aludida legitimación constituye un elemento de la pretensión y no de la acción, en la medida en que se trata de (…) una condición propia del derecho sustancial y no una condición procesal que, cuando no se dirige correctamente contra el demandado, constituye razón suficiente para decidir el proceso adversamente a los intereses del demandante, por no encontrarse

demostrada la imputación del daño a la parte demandada6.

18. Por consiguiente, el análisis sobre la legitimación material en la causa se contrae a dilucidar si existe, o no, relación real de la parte demandada o d