CE-SECCION TERCERA-85001-23-31-000-1993-00074-01(14170)-2005

ACCION DE REPARACION DIRECTA - Daño antijurídico / DAÑO ANTIJURIDICO - Acción de reparación directa / FALLA DE SERVICIOElementos De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al artículo 86 del Código Contencioso Administrativo que consagra la acción de reparación directa, cuyo ejercicio dio origen al presente proceso y que establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa. No obstante que la norma constitucional hace énfasis en la existencia del daño antijurídico como fuente del derecho a obtener la reparación de perjuicios siempre que el mismo le sea imputable a una entidad estatal, dejando de lado el análisis de la conducta productora del hecho dañoso y su calificación como culposa o no, ello no significa que la responsabilidad patrimonial del Estado se haya tornado objetiva en términos absolutos, puesto que subsisten los diferentes regímenes de imputación de responsabilidad al Estado que de tiempo atrás han elaborado tanto la doctrina como la jurisprudencia, entre ellos el de la tradicional falla del servicio, dentro del cual la responsabilidad surge a partir de la comprobación de la existencia de tres elementos fundamentales: el daño antijurídico sufrido por el interesado, el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido

hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, una relación de causalidad entre este último y el primero, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio. PRESTACION DE SERVICIO DE SALUD - Responsabilidad. Evolución jurisprudencial / FALLA DEL SERVICIO PROBADA - Responsabilidad por la prestación de servicios de salud. Prueba / ACTO MEDICO - Inversión de la carga de la prueba / FALLA DEL SERVICIO PRESUNTA - Servicio médico asistencial / PRINCIPIO DE LA CARGA DE LA PRUEBA DINAMICA - Prueba quien sale en mejores condiciones para hacerlo Con relación a la responsabilidad por la prestación de servicios de salud a cargo de la Administración Pública, hasta 1992 ésta se manejaba con fundamento en la 2falla probada del servicio, por lo cual quien alegaba haber sufrido un daño producido por una actuación u omisión imputable a determinada entidad prestadora de servicios médico-asistenciales, soportaba la carga de probar los tres extremos mencionados: el daño, el mal funcionamiento del servicio, y el nexo causal entre estos dos, para que prosperaran sus pretensiones. En sentencia de la Sala proferida ese año, varió el criterio respecto de los actos médicos propiamente dichos, al reconocer la jurisprudencia la complejidad que ellos encierran y en consecuencia las dificultades que desde el punto de vista probatorio implican para el paciente lego en la materia, en virtud de la cual ameritan un tratamiento diferente. Es así como a partir de ese fallo, mientras que el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de daños producidos con ocasión de los

servicios prestados por las entidades hospitalarias, por ejemplo la atención y manipulación de los pacientes, el suministro de drogas, los procedimientos de enfermería, los exámenes de laboratorio, etc. etc., continuó siendo el de la falla del servicio probada en los términos enunciados -es decir que resulta indispensable acreditar los tres elementos que la componen: daño, falla propiamente dicha y nexo causal-, cuando se tratase de determinar la responsabilidad médica, es decir aquella en la que interviene la actuación del profesional de la medicina en materias tales como diagnóstico, tratamiento, procedimientos quirúrgicos, etc. etc. en los que está en juego la aplicación de los conocimientos científicos y técnicos de la ciencia de la medicina, el tratamiento probatorio variaría. En efecto, en tales casos la jurisprudencia de esta Sala contempló la inversión de la carga de la prueba respecto del elemento “falla”, presumiendo su existencia y radicando en cabeza del demandante únicamente la carga de probar el daño y su nexo con el servicio; acreditados estos dos elementos de la responsabilidad, le correspondería a la entidad demandada para exonerarse de la misma, la obligación de acreditar que su actuación fue oportuna, prudente, diligente, con pericia, es decir, que no hubo falla del servicio, o romper el nexo causal, mediante la acreditación de una causa extraña, como lo son la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho también exclusivo y determinante de un tercero. Esta solución surgió en aquellos casos en los cuales, por las particulares circunstancias en las que se producía el hecho dañoso, era la entidad demandada quien estaba en mejores

condiciones de aportar la prueba; por ejemplo, cuando se aduce que el daño provino de una intervención quirúrgica, a la cual desde luego quienes tienen acceso y conocen todas sus incidencias, son precisamente los profesionales que la practicaron, mientras que el paciente o los parientes de éste, se hallan en imposibilidad de aportar las pruebas necesarias para acreditar la falla que se pudiera haber presentado por desconocer tanto la ciencia, como las incidencias mismas del procedimiento. Nota de Relatoría: Ver Exps. 6897 del 30 de julio de 1992 y 11878 del 10 de febrero de 2000 FALLA DEL SERVICIO PROBADA - Prestación del servicio de salud. No científico / FALLA DEL SERVICIO - Enfermera / PROBABILIDAD PREPONDERANTE DE LA PRUEBA - Nexo causal. Falla del servicio médico En el presente caso, no se está aduciendo una falla del servicio médico desde el punto de vista científico porque se discuta la actuación de un profesional de la Medicina, sino una inadecuada atención por cuanto al momento de llegar al centro hospitalario con el menor enfermo no había un doctor, por lo cual fue atendido por una enfermera que le administró un medicamento que fue el que le produjo la muerte al menor; frente a tal afirmación, considera la Sala que el régimen de responsabilidad dentro del cual se debe analizar el caso es el de la falla del servicio probada, razón por la cual habrá de estudiar el material probatorio allegado al plenario, para concluir a partir del mismo si efectivamente, la parte demandada incurrió en dicha conducta y por lo tanto, si debe responder por el

daño antijurídico ocasionado. En el presente caso sí se presentó una falla del servicio, no por cuenta de la ausencia del médico, sino de las actuaciones y omisiones de la enfermera, que se suponía que debía estar entrenada y contar con la formación necesaria para adelantar las actividades propias de su profesión, máxime tratándose de las que laboran en estos centros de salud, en los que puede faltar ocasionalmente la presencia del médico. Están probados pues, el daño y la falla del servicio; con relación al nexo de causalidad, que no se presume, debe indicarse que el análisis del mismo en los casos de responsabilidad como el que aquí se analiza debe ser flexible, puesto que resulta a veces imposible determinar la causa de la agravación o muerte de los pacientes, incluso desde el mismo punto de vista científico; por ello, es indispensable establecer el mayor o menor grado de probabilidad de que dicho nexo exista, con base en los hechos probados.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: RAMIRO SAAVEDRA BECERRA

Bogotá D.C., veinticuatro (24) de febrero de dos mil cinco (2005) Radicación número: 85001-23-31-000-1993-00074-01(14170)

Actor: PROSPERO CURCHO AVILA Demandado: NACION - MINISTERIO DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CASANARE - SECCIONAL DE SALUD - HOSPITAL SAN MIGUEL DE TAMARA Referencia: APELACION SENTENCIA - ACCION DE REPARACION DIRECTA Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora y

la parte demandada -Departamento de Casanareen contra de la Sentencia proferida por el Tribunal Contencioso Administrativo del Casanare el 6 de agosto de 1997, por medio de la cual se acogieron parcialmente las pretensiones de la demanda; en el fallo se declaró a la Nación - Ministerio de Salud, Departamento de Casanare y Hospital San Miguel de Támara, parcialmente responsables de la muerte del menor Daniel Curcho Blanco y se las condenó a pagar perjuicios morales en cuantía equivalente a 500 gramos oro a favor de los padres, y 200 gramos oro a favor de los hermanos. ANTECEDENTES. 1.- La demanda: El 10 de mayo de 1994, ante el Tribunal Administrativo de Boyacá, a través de apoderado debidamente constituido y en ejercicio de la acción de reparación directa contemplada en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, los señores Próspero Curcho Avila y María del Carmen Blanco (padres); y José Román, María Eugenia, Angel Mario, Nancy del Carmen y Jorge Eliécer Curcho Blanco (hermanos), presentaron demanda en contra de la NaciónMinisterio de Salud, el Departamento de Casanare, la Seccional de Salud del Departamento de Casanare y el Hospital San Miguel de Támara, cuyas pretensiones se encaminaron a obtener la declaratoria de responsabilidad administrativa y solidaria de las entidades demandadas y su condena al pago de los perjuicios morales y materiales sufridos por los actores con ocasión de la muerte del menor Germán Daniel Curcho Blanco ocurrida en el Municipio de Támara el 11 de mayo de 1992. (fl. 16, cdno 1). 2.- Los hechos.

Según la demanda, los señores Próspero Curcho Avila y María del Carmen Blanco contrajeron matrimonio católico el 25 de julio de 1964, dentro del cual fueron procreados sus hijos José Román, María Eugenia, Angel Mario, Nancy del Carmen, Jorge Eliécer, Carlos Martín y Germán Daniel, quienes siempre han vivido en la vereda Cruz Verde del Municipio de Támara, bajo el mismo techo. De acuerdo con el mencionado libelo, el 9 de mayo de 1992, el menor Germán Daniel empezó a quejarse de dolor en una pierna, al día siguiente tuvo escalofríos y le dio diarrea; su madre le dispensó remedios y cuidados caseros, así como droga -ambramicina y novalgina-; como no mejoraba, sus padres lo llevaron al hospital del Municipio de Támara, en donde no encontraron al médico, siendo informados de que se hallaba en Yopal; la enfermera de turno le prestó los primeros auxilios, le puso el termómetro y dijo que tenía 37 grados de fiebre y dijo aplicarle una inyección de lisalgil o gifaril; inmediatamente el niño sintió trastorno; la enfermera ordenó llevarlo a una cama para prepararle dextrosa pero el menor manifestó que le había dado algo en la garganta que no lo dejaba hablar bien, y que le estaba pasando a la nariz; entonces se agravó y la enfermera dijo que mejor lo llevaran a Yopal porque “...estaba convulsionado...”. El niño tenía los ojos cerrados, no podía modular, trataron de tomarle muestras de sangre, le tomaron muestras de materia fecal, pero el niño murió.

Los demandantes imputan responsabilidad a las entidades estatales porque en el momento de llegar el menor al hospital, no se encontraba el médico; el niño se agravó cuando le pusieron la inyección, siendo, según ellos, ésta la causa principal de su muerte. El niño no llegó agonizando al hospital y sin embargo, una hora después falleció. Sugiere el demandante que la droga aplicada pudo estar “pasada”. La muerte del menor ocasionó gran sufrimiento a sus padres y hermanos, por lo cual reclaman la indemnización de los perjuicios morales, así como materiales para el señor Próspero Curcho Avila, por concepto de los gastos de entierro de su hijo. 3.- Trámite en la primera instancia. El auto admisorio de la demanda fue notificado personalmente al Gobernador del Casanare, al Director Seccional de Salud del Departamento de Casanare y a la Nación Ministerio de Salud, en la forma autorizada por el artículo 150 del Código Contencioso Administrativo (fls. 61 vto., 62 y 92, cdno 1). El apoderado del Departamento de Casanare contestó la demanda y se opuso a las pretensiones, haciendo referencia al sistema de descentralización de la Administración de los servicios de salud y las funciones de los gobernadores y jefes seccionales de salud en materia de política regional en esta materia, acotando que si bien el Gobernador es el Presidente de la Junta Asesora del Servicio Seccional de Salud, dentro de cuyos objetivos se encuentra la vigilancia del cumplimiento de las políticas y programas en materia de salud a ejecutarse dentro de su territorio, el Departamento de Casanare no administra en forma

directa la actividad de los hospitales y en este caso, las presuntas fallas fueron ajenas a esta entidad “...y por actos que material y físicamente, fueron difíciles de controlar directamente por la propia Gobernación de Casanare, pues el Departamento no tiene sobre el Hospital de Támara la autonomía y el poder de dirección que se pretende abonarle” (fl. 107, cdno 1). Con relación al demandado Hospital “San Miguel” de Támara, se observa que el Tribunal requirió al doctor Rafael Segundo Garizábal, Director de esa institución con el fin de que enviara copia auténtica de sus estatutos así como de la historia clínica del niño Germán Daniel Curcho, “...hospitalizado en dicho centro el día 10 u 11 de mayo de 1992”, a lo cual, el doctor Garizábal, Médico Director del Centro de Salud “San Miguel” del Municipio de Támara, del Servicio Seccional de Salud de Casanare, le respondió que no existen en los archivos de su despacho los estatutos solicitados y le remitió copia de la historia clínica solicitada, manifestando que el menor fue “...atendido en este Centro de Salud el día 11 de Mayo de 1992” (negrillas fuera de texto). (fls. 3 y 6, cdno 2). Mediante auto de 12 de julio de 1995 se ordenó la remisión del proceso, por competencia, al recién creado Tribunal de Casanare, quien avocó el conocimiento y reinició el término probatorio (fls. 117 y 121, cdno 1). Celebrada la audiencia de conciliación, a la misma no concurrió el apoderado de la parte actora, por lo que el Tribunal corrió traslado para alegar de conclusión (fls.

136 y 139, cdno 1), término dentro del cual intervino el Procurador Judicial 53 en Asuntos Administrativos, y presentó concepto en el cual solicitó la denegación de las pretensiones, por considerar que de los hechos probados no podía deducirse responsabilidad de ninguna de las entidades demandadas ya que no se reunieron los requisitos exigidos para ello: una hecho dañoso imputable a un ente público por acción u omisión, un daño sufrido por el actor y una relación de causalidad entre el hecho y el daño, “...lo cual no se presenta en el caso que nos ocupa pues la entidad asistencial no ejecutó ningún hecho que ocasionara por acción u omisión daño al niño Germán Daniel, por cuanto está demostrado por el dictamen del médico legista que no fue la aplicación de la inyección la causa de su muerte...” (fl. 141, cdno 1). Por su parte, la demandante también intervino para reiterar lo sostenido en su demanda, en el sentido de que el niño llegó enfermo, no había médico, fue atendido por una enfermera que lo inyectó y el menor se agravó inmediatamente, muriendo enseguida. Luego de transcribir declaraciones de algunos testigos, sostuvo que los mismos demostraban los hechos de la demanda y en especial, respecto de la inyección que le fue puesta al menor, que “la droga en lugar de ayudarlo lo mató”, sugiriendo que no era la adecuada o pudo estar pasada. Manifestó que hubo impericia y negligencia, porque no pudieron canalizarle la vena al menor para inyectarle suero y concluyó que al menor “...los padres lo

llevaron no en estado de coma y a las pocas horas ya estaba muerto. No hubo por tanto un tratamiento médico eficaz porque no estaba en ese momento el médico, porque la droga correcta como era el suero no se le aplicó y la que se le puso lo agravó y lo mató” (fl. 144, cdno 1). 4.- La Sentencia de primera instancia El Tribunal Contencioso Administrativo de Casanare declaró la responsabilidad parcial de las entidades demandadas por la muerte del menor Germán Daniel Curcho Blanco y las condenó a indemnizar los perjuicios a los demandantes en la forma ya indicada, por cuanto luego de analizar el acervo probatorio y en especial los testimonios rendidos dentro del proceso y el dictamen “médico pericial” sobre las causas del deceso del menor, concluyó que, de un lado, la parte demandada no desvirtuó uno de los argumentos de la actora fundamento de la responsabilidad endilgada, cual es la ausencia del médico en el momento en que se recibió al menor en la entidad de salud; pero por otro lado, también encontró probado que cuando éste llegó al centro hospitalario, el menor ya estaba afectado por una afección diarreica grave, por lo que su madre le estaba suministrando medicamentos para su afección, y la enfermera que lo atendió hizo lo que estaba a su alcance de acuerdo con los recursos disponibles; en consecuencia, consideró que el deceso del menor se produjo en parte como consecuencia de la reacción tardía de los padres, que solicitaron ayuda profesional cuando ya el menor estaba grave. Por ello, reconoció sólo un porcentaje de los perjuicios morales solicitados en la demanda (fls. 157 a 174, cdno 1).

5.- El recurso de apelación. Inconformes con lo decidido, las partes interpusieron sendos recursos de apelación (fls. 177 y 185, cdno 1). La parte actora solicitó reformar la sentencia de primera instancia, en el sentido de acceder a la totalidad de las pretensiones de la demanda, toda vez que no comparte la disminución practicada por el a-quo, porque en su sentir, en el plenario se probó la falla del servicio por omisión y por acción de la parte demandada; la falta de un médico en el centro hospitalario -afirmó-, fue el hecho determinante para que no se le pudiera salvar la vida al menor, pues se le aplicó una droga que no era la efectiva; la misma enfermera declaró además, “...que no le fue posible coger la vena al niño para hidratarlo...”, lo que de por sí indica una falla del servicio, ya que “...Como no se le cogió la vena el paciente se deshidrató y falleció”; sostuvo el apelante, que la sentencia de primera instancia no debió rebajar la condena, ya que no se probó ninguna causal de exoneración por parte de las entidades demandadas (fls. 194 y 201, cdno 1). Por su parte, el apoderado del Departamento de Casanare, manifestó su desacuerdo con la sentencia de primera instancia por cuanto a su juicio la muerte del menor no le era imputable a la parte demandada, ya que cuando llegó al centro hospitalario ya estaba grave y su deceso, según el dictamen médico legal, se produjo por un cuadro de enfermedad diarreica aguda severa con una evolución de 48 a 72 horas; es decir que su muerte no se produjo por una

inyección, sino por una alteración hidroelectrolítica llamada Deshidratación Aguda Severa. Fue entonces, la negligencia de los padres al llevarlo de manera tardía, la que ocasionó el hecho dañoso, no existiendo tampoco el nexo causal con el servicio. Por otra parte, llamó la atención sobre el hecho de que los registros civiles de matrimonio de los padres y de nacimiento de los hijos, fueron posteriores al fallecimiento del menor, alegando que los asentados originalmente habían sido destruidos por un ataque guerrillero, hecho que no fue probado en el proceso y que de haber sido así, han debido recurrir a la Registraduria Nacional del Estado Civil para conseguir “...los registros respectivos de las copias de los seriales que por Ley son enviados por las notarías y registradurías locales” (fl. 177, cdno 1). 6.- Actuación en esta instancia: Admitido el recurso de apelación interpuesto por las partes, se corrió traslado para alegar de conclusión, término dentro del cual la actora reiteró los argumentos esgrimidos a lo largo de todo el proceso anotando que en casos como el presente, la jurisprudencia ha establecido que opera la presunción de responsabilidad y el actor está eximido de probar la conducta irregular en la prestación del servicio médico por parte de la demandada y ésta, para exonerarse de responsabilidad, debe demostrar su diligencia y cuidado, lo cual no sucedió en el presente caso (fl. 207, cdno 1). La Nación - Ministerio de Salud intervino en esta oportunidad, en escrito en el cual alegó falta de legitimación en la causa por pasiva; se refirió al Sistema Nacional de Salud, que opera de manera descentralizada, bajo la supervisión de

los entes territoriales, departamentos, distritos y municipios, como consecuencia de lo cual “...es claro que cada hospital tiene absoluta libertad y autonomía para designar sus cuadros directivos, nominar y designar al personal médico, paramédico, auxiliar y administrativo que requiera para su funcionamiento” . Hizo un recuento normativo de la descentralización en materia de salud y los distintos objetivos que se persiguen con ella, así como los niveles de responsabilidad y competencias de las diferentes divisiones territoriales, aclarando que al Ministerio de Salud le corresponde la Dirección del Sistema Nacional de Salud1, función en virtud de la cual debe formular políticas y dictar las normas científico administrativas del sector, es decir que es el ente rector de las políticas de salud pero no ejecuta ni presta servicios de salud; los servicios seccionales no hacen parte de su estructura administrativa, “...por lo que resulta ilógico tratar de endilgarle responsabilidad alguna por las acciones, omisiones, hechos u operaciones de los entes prestadores de salud que existen en todo el país”, y en consecuencia, “...los yerros dimanados de las accines u omisiones en la prestación del servicio público de salud, corresponde asumirlos al centro hospitalario y/o al ente territorial del cual depende administrativamente”.. Refiriéndose específicamente al presente caso, analizó la prueba recaudada y adujo que la falla del servicio no se probó, y lo que hubo fue retardo de los padres del menor fallecido en llevarlo a recibir atención médica, por lo cual no puede predicarse relación de causalidad entre el daño y el hecho; “...Dentro del hospital se produjo la muerte como consecuencia de hechos ocurridos fuera de la

prestación del servicio de salud y el perjuicio se ocasionó por descuido de los padres que dejaron avanzar la enfermedad sin tratamiento médico” (fl. 217, cdno 1). CONSIDERACIONES DE LA SALA La Sala comparte la decisión del a-quo, por lo cual la confirmará, modificando sólo el monto de la condena, como adelante se verá, con fundamento en los siguientes razonamientos: ICompetencia. En primer lugar, se observa que el Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto en virtud del recurso de apelación interpuesto por las partes, toda vez que la pretensión mayor de la demanda2 fue el equivalente a 1000 gramos de oro por concepto de perjuicios morales, que correspondían a la suma 1 Ley 9 de 1973, Decretos 056 y 356 de 1975, Leyes 10/90, 60 y 100/93 y Decreto 1292 de 1994. 2 De acuerdo con lo estipulado en el numeral 2º del artículo 20 del C.P.C., la cuantía de la demanda se determina por el valor de la pretensión mayor, cuando se acumulen varias de $10’837.230,oo y para la época de presentación de la demanda -19 de agosto de 1993-, la cuantía para que un asunto tuviera vocación de doble instancia era de $9’610.000,oo IILa legitimación en la causa. En el presente proceso fue demandada la Nación -Ministerio de Salud, por hechos que se produjeron en el Hospital San Miguel del Municipio de Támara, Casanare; así mismo, fue demandado el Departamento de Casanare, el Servicio Seccional

de Salud de este Departamento y el mismo Hospital San Miguel. Al respecto, se observa que según el Contrato 0003 “De constitución del servicio de salud de la Intendencia del Casanare” suscrito el 4 de junio de 1974 entre la Nación - Ministerio de Salud y la entonces Intendencia de Casanare (fl 11, cdno 2), se creó el Servicio Seccional de Salud como una dependencia de dicha intendencia, el cual comprende, según la Cláusula Segunda de dicho contrato, “...todos los recursos ejecutivos de Salud existentes en su territorio tales como hospitales, Centros y Puestos de Salud, Agencias de Salud de las entidades descentralizadas, demás instituciones y las que se establezcan en el futuro...”. De acuerdo con lo anterior, el Centro de Salud “San Miguel” -no hospital (fl. 6, cdno 2)-, del Municipio de Támara - Casanare, hace parte o depende del Servicio Seccional de Salud del Departamento y en consecuencia, es esta entidad territorial, la llamada a responder por las actuaciones u omisiones cumplidas en dicho Centro de Salud; no obstante lo dicho, la Nación - Ministerio de Salud no apeló el fallo de primera instancia, por lo cual no podrá reformarse en este extremo. IIIEl régimen de responsabilidad patrimonial. De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al artículo 86 del Código Contencioso Administrativo que consagra la acción de reparación directa, cuyo ejercicio dio

origen al presente proceso y que establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa. No obstante que la norma constitucional hace énfasis en la existencia del daño antijurídico como fuente del derecho a obtener la reparación de perjuicios siempre que el mismo le sea imputable a una entidad estatal, dejando de lado el análisis de la conducta productora del hecho dañoso y su calificación como culposa o no, ello no significa que la responsabilidad patrimonial del Estado se haya tornado objetiva en términos absolutos, puesto que subsisten los diferentes regímenes de imputación de responsabilidad al Estado que de tiempo atrás han elaborado tanto la doctrina como la jurisprudencia, entre ellos el de la tradicional falla del servicio, dentro del cual la responsabilidad surge a partir de la comprobación de la existencia de tres elementos fundamentales: el daño antijurídico sufrido por el interesado, el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, una relación de causalidad entre este último y el primero, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio. Con relación a la responsabilidad por la prestación de servicios de salud a cargo de la Administración Pública, hasta 1992 ésta se manejaba con fundamento en la falla probada del servicio, por lo cual quien alegaba haber sufrido un daño producido por una actuación u omisión imputable a determinada entidad prestadora de servicios médico-asistenciales, soportaba la carga de probar los tres

extremos mencionados: el daño, el mal funcionamiento del servicio, y el nexo causal entre estos dos, para que prosperaran sus pretensiones. En sentencia de la Sala proferida ese año3, varió el criterio respecto de los actos médicos propiamente dichos, al reconocer la jurisprudencia la complejidad que ellos encierran y en consecuencia las dificultades que desde el punto de vista probatorio implican para el paciente lego en la materia, en virtud de la cual ameritan un tratamiento diferente. Es así como a partir de ese fallo, mientras que el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de daños producidos con ocasión de los servicios prestados por las entidades hospitalarias, por ejemplo la atención y manipulación de los 3 Sentencia del 30 de julio de 1992, Expediente 6897. Actor: Gustavo Eduardo Ramírez. pacientes, el suministro de drogas, los procedimientos de enfermería, los exámenes de laboratorio, etc. etc., continuó siendo el de la falla del servicio probada en los términos enunciados -es decir que resulta indispensable acreditar los tres elementos que la componen: daño, falla propiamente dicha y nexo causal-, cuando se tratase de determinar la responsabilidad médica, es decir aquella en la que interviene la actuación del profesional de la medicina en materias tales como diagnóstico, tratamiento, procedimientos quirúrgicos, etc. etc. en los que está en juego la aplicación de los conocimientos científicos y técnicos de la ciencia de la medicina, el tratamiento probatorio variaría. En efecto, en tales casos la jurisprudencia de esta Sala contempló la inversión de la carga de la prueba respecto del elemento “falla”, presumiendo su existencia y

radicando en cabeza del demandante únicamente la carga de probar el daño y su nexo con el servicio; acreditados estos dos elementos de la responsabilidad, le correspondería a la entidad demandada para exonerarse de la misma, la obligación de acreditar que su actuación fue oportuna, prudente, diligente, con pericia, es decir, que no hubo falla del servicio, o romper el nexo causal, mediante la acreditación de una causa extraña, como lo son la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho también exclusivo y determinante de un tercero. Esta solución surgió en aquellos casos en los cuales, por las particulares circunstancias en las que se producía el hecho dañoso, era la entidad demandada quien estaba en mejores condiciones de aportar la prueba; por ejemplo, cuando se aduce que el daño provino de una intervención quirúrgica, a la cual desde luego quienes tienen acceso y conocen todas sus incidencias, son precisamente los profesionales que la practicaron, mientras que el paciente o los parientes de éste, se hallan en imposibilidad de aportar las pruebas necesarias para acreditar la falla que