CSDJ - F6800111020002017014070120171218141531-2017

REPÚBLICA DE COLOMBIA

RAMA JUDICIAL

CONSEJO SUPERIOR DE LA JUDICATURA

SALA JURISDICCIONAL DISCIPLINARIA

Bogotá D.C., trece (13) de diciembre de dos mil diecisiete (2017) Proyecto Registrado el doce (12) de diciembre de 2017

Magistrado Ponente: Dr. FIDALGO JAVIER ESTUPIÑÁN CARVAJAL Aprobado Según Acta de Sala No.104 del 13 de diciembre de 2017

Expediente No. 680011102000201701407-01 OBJETO DEL PRONUNCIAMIENTO Procede la Sala a resolver la impugnación presentada contra la sentencia dictada el 28 de septiembre de 2017, por la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Seccional de la Judicatura de Santander1, mediante la cual resolvió TUTELAR, los derechos fundamentales a la salud y vida digna del accionante LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ en contra de la Dirección de Sanidad de la Policía NacionalJefatura de Sanidad Seccional Santander y Clínica Regional del Oriente de la Policía Nacional. HECHOS Fueron resumidos por la primera instancia en la siguiente forma: 1 Con ponencia del doctor Carmelo Tadeo Mendoza Lozano integrando Sala con la Magistrada Martha Isable Rueda Prada. República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ “LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ, instauró acción de tutela contra la NACIÓN-POLICÍA NACIONAL Y REGIONAL SANTANDER POLICLINICA, en procura de salvaguardar sus derechos a la vida digna, salud y seguridad social porque tiene 49 años y está afiliado como cotizante a la Policlínica como miembro activo de la Policía Nacional en el cargo de intendente Jefe; fue diagnosticado de infarto y le hicieron intervención quirúrgica de cateterismo, estando un mes en cuidados intensivos y le dieron de alta el 2 de marzo; el 23 de abril tuvo que ser hospitalizado nuevamente, pero en la clínica no contaban con lo necesario para el tratamiento, por lo cual fue trasladado al instituto del Corazón de la Fundación Cardio Vascular de Colombia el 4 de mayo de 2017, en avioneta ambulancia y recibió hospitalización en la Unidad de Cuidados intensivos Coronaria, siendo tratado por diagnósticos de “CARDIOMIOPATIA DILATADA

DE ORIGEN ISQUEMICO FEVI 10% INFARTO AGUIDO DEL MIOCARDIO CON

ELEVACIÓN DEL SR CARA ANTERO, ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE 1

VASO (100%DA)ANGIOPLASTIA STENT CONVENCIONAL A DA FALLA CARDIACA

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________

ESTADIO C CLASE FUNCIONAL NYHA 1IV/IV ANTECEDENTE DE FIBRILACIÓN

AUTICULAR PAROXISTICA CA2DS2VASC HEMOPTISIS ESTUDIO”.

Indica que por su estado de salud deben realizarle trasplante de corazón y ordenaron una serie de exámenes y consultas con diferentes especialistas para poder hacer esa cirugía, la Policlínica no los ha autorizado por falta de presupuesto y porque no tiene convenio con el instituto del Corazón de la Fundación Cardiovascular de Colombia, y no autoriza los medicamentos que debe tomar para evitar complicaciones, que son IVABRADINA 5mg TABLETA Y DABIGRATAN ETEXILATO 110 mg cápsula y la EPS se demora un mes después de presentar la autorización para entregar el medicamento por ser NO POS. Además debido a su situación de salud complicada, debe permanecer en Floridablanca ya que la Fundación Cardiovascular de Colombia maneja un programa de falla cardiaca 3 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________

para las enfermedades que padece, y obtener una recuperación rápida sin recaídas pero su hogar está en Cúcuta y con su salario es difícil mantener económicamente su hogar y suplir sus necesidades y las de su cónyuge que lo acompaña, gastos que incluyen hospedaje, transporte y alimentación sin que haya recibido auxilios por parte de la policlínica pues el 24 de mayo de 2017 solicitó la ayuda económica, pero obtuvo respuesta negativa. Señala que los especialistas de la Fundación Cardiovascular de Colombia han sido los que han tratado sus delicadas patologías, conociendo en detalle su verdadera situación de salud , y aunque la policlínica no tiene convenio con esa entidad, ha venido asumiendo los gastos de su atención, sin embargo, desde su salida de la UCI en la Fundación Cardiovascular de Colombia, la EPS ha interrumpido abruptamente la continuidad en la prestación del servicio médico con los especialistas que lo estaban tratando al negar que las consultas de control o seguimientos por medicina especializada 4 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ y los exámenes para el trasplante sean con esos especialistas, con el pretexto de no tener convenio, las consultas estas sin autorización y sin definir fechas, desatendiendo

que según orden médica son prioritarias, poniendo el peligro inminente su salud, desmejorando su calidad de vida y vulnerando sus derechos. Dice que es el quien lleva el sustento para sus dos hijos y su esposa, por lo que al sufrir un daño irreparable se vería afectada su vida y la de su familia. Como medida provisional solicitó que teniendo en cuenta el deterioro de su estado de salud y calidad de vida, en aras de preservar sus derechos fundamentales, se ORDENE al representante legal de la entidad accionada o quien haga sus veces al momento de la notificación de MANERA INMEDIATA PROCEDA A EXPEDIR LAS AUTORIZACIONES AL INSTITUTO DEL CORAZÓN DE LA FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA con el objeto de que las consultas de control o seguimiento por medicina 5 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ especializada y exámenes ordenados por los especialistas tratantes sean atendidas en esa misma institución así como las ordenes de procedimiento que en lo sucesivo sean ordenadas por los especialistas tratantes.”.

ACTUACIÓN PROCESAL Admisión de la tutela. Mediante auto del 10 de octubre de 2017 se dispuso vincular y notificar a las partes accionadas. Por otra parte se negó la medida provisional solicitada. 6 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Seccional de Sanidad de Santander. La Jefe de la Unidad solicitó negar las pretensiones del accionante y desvincular a la entidad accionada del trámite tutelar por cuanto se está tramitando las autorizaciones y entrega de los medicamentos solicitados por el actor.

Clínica Regional del Oriente de la Policía Nacional. En su respuesta anexó las autorizaciones respectivas para dotar al accionante de la medicina que requiera. 7 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Dirección de Sanidad de la Policía Nacional-Norte de Santander. Indicó que el actor cuenta con los servicios médicos en la Seccional correspondiente al departamento de su domicilio por lo que considera que la acción de tutela es improcedente.

SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Mediante Fallo del 28 de septiembre de 2017, la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Seccional de la Judicatura de Santander, resolvió TUTELAR, los derechos fundamentales a la salud y vida digna del accionante LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ. En contra de la Dirección de Sanidad de la Policía NacionalJefatura de Sanidad Seccional Santander y Clínica Regional del Oriente de la Policía Nacional.

En consideración a lo anterior ordenó a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional Jefatura de Sanidad Seccional Santander de la Policía Nacional y Clínica Regional del Oriente de la Policía Nacional que en el término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación del 9 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ fallo, procedan a realizar los trámites administrativos necesarios para que en un término subsiguiente máximo de 5 días se le autoricen al accionante los exámenes consultas de control

o de medicina especializada y los necesarios para el trasplante con fue ordenado por el médico tratante el 31 de julio y 2 de agosto de 2017. En cuanto al auxilio económico del accionante para su sostenimiento en el Municipio de Floridablanca consideró el seccional de instancia que el accionante tiene los medios para costear su manutención en atención a que su salario asciende alrededor de los dos millones de pesos. 10 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Para arribar a la anterior conclusión el despacho de primera instancia consideró: “De la historia clínica se tiene que por su diagnóstico de cardiopatía isquémica, al actor se le ordenó por médico tratante el trasplante cardiaco quedando en programa de pre trasplante por grupo de falla cardiaca de la función cardiovascular, y por parte del médico tratante se le ordenaron una serie de exámenes y procedimientos relacionados con la posibilidad de trasplante los cuales según el accionante no le han sido autorizados y algunos autorizados pero al llegar a la Fundación Cardiovascular no lo atendieron porque la entidad

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ no tiene convenio con su EPS, esto es la Jefatura de Sanidad Seccional

Santander de la Policía Nacional. En relación con este aspecto, se aprecia que debido a la gravedad del diagnóstico del actor y su situación médica actual, no resulta entendible que la entidad accionada se haya limitado a considerar que debe gestionar la posibilidad de brindar atención médica al actor en otras ciudades, aspectos que no acredita y que señale que no tiene contrato vigente con el instituto del Corazón de la Fundación Cardiovascular de Colombia ubicada en Floridablanca (Santander) y que debe acogerse a los principios de la contratación a pesar de que igualmente el actor ha venido recibiendo el servicio médico en esta entidad. 12 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ De otro lado, no aparece que el actor se le haya autorizado y realizado la mayoría de los exámenes ordenados con miras a la realización del trasplante ni siquiera por medio de la red interna de la entidad accionada, pues al respecto

no se aprecia mención alguna por parte de la entidad accionada ni pruebas al respecto. En consecuencia, lo que se advierte es que tratándose de un caso grave y delicado no aparece que la entidad accionada haya hecho lo posible por brindar la atención médica al accionante en términos de la necesidad de la continuidad e integralidad del tratamiento con los mismos médicos tratantes que han venido conociendo y atendiendo el caso, pues de referirlo a otros médicos se tendía que reiniciar todo el procedimiento lo cual no resulta congruente con la 13 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ gravedad del caso del accionante que además ya lleva varios meses con incapacidad médica Además, se observa que entre las autorizaciones que se dieron al accionante, se surtió una para el Hospital Central, para cirugía de tórax que no había sido ordenada por el médico tratante alguno, situación que incluso fue advertida por el médico tratante en Bogotá, que atendió al actor en el Hospital Central, lo cual muestra la falta de precisión y de seguimiento real al tratamiento a realizar al accionante, siendo tal la situación del actor que en el Hospital Central también se determinó que la evaluación al paciente debía ser prioritaria por cardiología HOCEN, para decidir sobre la evaluación y estudio del trasplante cardiaco, pero

no aparece ninguna remisión al Hospital Central para tales estudios siendo una 14 República de Colombia Rama Judicial

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ entidad que hace parte del Subsistema de Salud en mención Respecto a los medicamentos denominados IVABRADINA Y DABIGRATAN ETEXILATO se aprecia que no hay claridad sobre la demora en la entrega teniendo en cuenta que la entidad accionada aporta constancia de reporte de entrega de los medicamentos mensualmente En cuanto al tratamiento integral se tiene que el mismo también es necesario por la gravedad del diagnóstico y tratamiento a seguir en los términos de lo necesario estrictamente para la falta cardiaca y trasplante, así como la recuperación posterior al trasplante, conforme sea ordenado por el médico tratante, todo ello en virtud de los principios que rigen la prestación de los

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Expediente No. 680011102000201701407-01

Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ servicios médicos y vista la necesidad del accionante del seguimiento y

continuidad de su tratamiento sin que haya cesación de servicios”. De la impugnación. La entidad accionada impugnó la decisión de primera instancia manifestando que le ha brindado al paciente todas sus prestaciones cuando él ha sufrido sus patologías cardiovasculares.

CONSIDERACIONES DE LA SALA

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Competencia. Es necesario aclarar que si bien es cierto, el Acto Legislativo 02 del 1° de julio de 2015, modificó el Capítulo 7 del Título VII de la Constitución Política, suprimiendo el Consejo Superior de la Judicatura, también lo es que en sus artículos 18 y 19, estableció unas medidas transitorias con el fin de garantizar la continuidad en el ejercicio de las funciones que se encontraban a su cargo.

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ

Decisión: Confirma

_________________________________________________________________________________________________ En este sentido, estipuló que “Los actuales Magistrados de la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura, ejercerán sus funciones hasta el día que se posesionen los miembros de la Comisión Nacional de Disciplina Judicial”. Aunado a lo anterior, la Sala Plena de la Corte Constitucional en Auto 278 del 9 de julio de 2015, analizando este aspecto, consideró que “los magistrados de la 18 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura deben continuar en el ejercicio de sus funciones”.

Tal posición fue reafirmada mediante el auto 372 de 2015, en el cual acertadamente la Corte Constitucional, estableció: “Igualmente, la Sala sostuvo que el Acto Legislativo 02 de 2015 dispuso unas medidas transitorias con el fin de permitir la continuidad en el 19 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ ejercicio de las funciones del Consejo Superior de la Judicatura, hasta tanto las mismas sean asumidas por los respectivos órganos llamados a reemplazarlo. Entre estas medidas, destacó la dispuesta por el artículo 19, el cual fijó el término de un (1) año, contado a partir de la expedición del acto legislativo, para adelantar la elección de los Magistrados que harán parte de la Comisión Nacional de Disciplina Judicial, y además, en el transcurso de este lapso, los actuales Magistrados de la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura “ejercerán sus

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ funciones hasta el día que se posesionen los miembros de la Comisión

Nacional de Disciplina Judicial”. En virtud de lo anterior, la Sala Plena señaló que mientras los Magistrados que habrán de integrar la Comisión Nacional de Disciplina Judicial no se posesionen en sus cargos, la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura continuará en el ejercicio de sus funciones y conservará su competencia para: (i) desempeñar la función 21 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ jurisdiccional disciplinaria; (ii) resolver sobre los conflictos de competencia que surjan entre las distintas jurisdicciones; y (iii) conocer de acciones de tutela…”.

En consecuencia, como en la actualidad esta Sala conserva sus funciones y competencias, se encuentra facultada para emitir la decisión que en derecho corresponda en el presente asunto. 22 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Caso concreto. En el presente caso se impetró la acción de tutela para que se proteja los derechos fundamentales a la vida y la salud del señor LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ quien siendo miembro activo de la policía Nacional padece una enfermedad de Cardiopatía isquémica requiriendo los exámenes y tratamiento en aras de lograr un trasplante, procedimientos que le han sido negados porque la Jefatura de Sanidad Seccional Santander no

tiene convenio con la Fundación Cardiovascular ubicada en Floridablanca (Santander) 23 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ De idéntica forma, es menester recordar que sobre los tratamientos o medicamentos e intervenciones que han sido formulados por el médico tratante la Corte Constitucional ha dicho: “(i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto

que lo beneficie; (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo . En este sentido, en sentencia T-760 de 2008 esta Corporación, indicó: “En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]. (…)” 25 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Lo anterior es aplicable tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado, precisando que en ciertos casos se debe considerar de manera especial el sujeto que reclama la protección, la enfermedad que se padece o el tipo de servicio que se requiere”.

Descendiendo al asunto sub examine, aplicando las reglas jurisprudenciales referidas en la presente acción de tutela, y teniendo en cuenta los argumentos expuestos por las partes y las pruebas que rezan en el expediente, las 26 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ conclusiones que se obtienen es que el amparo decretado por la primera instancia debe confirmarse.

En este punto es importante señalar que el tratamiento frente a la cardiopatía padecida por el actor le fue ordenado por su médico tratante, siendo tal la gravedad del asunto, programación para realizar trasplante de corazón, sin embargo los exámenes y medicamentos no le han sido entregados por problemas administrativos de la EPS. 27 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ Es preciso recordar que la Ley Estatutaria de la Salud, recientemente sancionada, consagra principios tales como continuidad, oportunidad e integralidad en la prestación de los servicios de salud, disponiendo que los mismos “deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ por el legislador. No podrá́ fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud especifico en desmedro de la salud del usuario”.

No obstante lo anterior, la accionada impugnó la decisión de instancia alegando la situación administrativa del accionante, aspecto que no hace sino evidenciar el incumplimiento al derecho fundamental deprecado en la presente acción de tutela. Nótese que el Tribunal Constitucional Colombiano ha señalado que bajo la égida del principio de continuidad, los prestadores de salud no pueden 29 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ interponer aspectos administrativos cuando a los pacientes les fue prescrito tratamientos y los mismos están en curso. Verbi gracia, en la sentencia T-214 de 2013 como regla jurisprudencial se estableció: “4.5. Sumado a que la prestación del servicio de salud debe darse de

forma continua, la jurisprudencia constitucional ha señalado que los usuarios del sistema de seguridad social en salud deben recibir la atención de manera completa, según lo prescrito por el médico tratante, en consideración al principio de integralidad. Es decir, deben recibir “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, 30 República de Colombia Rama Judicial

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Referencia: Tutela impugnación.

Accionante: LUIS FRANCISCO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Decisión: Confirma _________________________________________________________________________________________________ prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en ta