CSJ - SC4124-2021

FRANCISCO TERNERA BARRIOS Magistrado ponente SC4124-2021 Radicación 05001-31-03-009-2010-00185-01 (Aprobado en sesión virtual de diecinueve de agosto de dos mil veintiuno) Bogotá, D.C., dieciséis (16) de noviembre de dos mil veintiuno (2021). Decide la Corte los recursos de casación interpuestos por Yeni María Múnera Estrada, en nombre propio y en representación de sus hijas Catalina Vela1 y María Vela, y Alba Luz Estrada Espinosa, en calidad de demandantes, y por las accionadas Clínica del Prado S.A. y la E.P.S. Medicina Prepagada Suramericana S.A. contra la sentencia proferida el 14 de mayo de 2015 por la Sala Tercera Civil de Decisión del Tribunal Superior de Medellín, en el proceso ordinario de responsabilidad civil que las primeras promovieron contra las segundas y la I.P.S. Salud Siglo XXI, trámite al cual 1 La sala profiere dos originales de esta providencia. Uno con los nombres reales de las Menores y otro reemplazando los nombres originales de las niñas con nombres ficticios, en cumplimiento del acuerdo 34 de 16 de diciembre de 2020, expedido por la Presidencia de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, en desarrollo de las leyes 1098 de 2006, 1581 de 2012 y 1712 de 2014 a fin de garantizar el derecho a la intimidad de las menores involucradas. 1 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 fueron vinculadas como llamadas en garantía la Compañía

Suramericana de Seguros S.A. y la Clínica del Prado S.A., de Medellín.

I. ANTECEDENTES

1. Yeni María Múnera Estrada, en nombre propio y en representación de sus hijas, y Luz Alba Estrada Espinosa presentaron demanda contra la Clínica del Prado S.A., la

E.P.S. Medicina Prepagada Suramericana S.A. y la I.P.S. Salud Siglo XXI, con el fin de que se les declarara civilmente responsables -contractualmente frente a Yeni María Múnera y Catalina , extracontractualmente frente a María Vela y Luz Alba Estrada Espinosapor los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales a ellas causados como consecuencia de «las lesiones que sufrió la niña Catalina Vela al momento de su nacimiento el 16 de marzo de 2005», proceso cuyo conocimiento correspondió inicialmente al Juzgado Noveno Civil del Circuito de Medellín2.

2. En sustento de sus pretensiones relataron los siguientes hechos relevantes: 2.1. El 16 de marzo de 2005, hacia las 7:00 a.m., la señora Yeni María Múnera Estrada, con 34 años y 39 semanas de embarazo, ingresó a la I.P.S. Salud Siglo XXI, de Medellín. En tal recinto fue valorada por una médica general, 2 Folios 24-36 del cuaderno 1.

2 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 quien, ante los síntomas evidenciados, ordenó su remisión a la Clínica del Prado, en ambulancia y acompañada de una enfermera. En dicha Clínica, desde las 8:00 am, fue valorada

por varios médicos, algunos de los cuales sostuvieron que debía ser intervenida de inmediato y otros que era necesario esperar. De manera que la señora Múnera Estrada ingresó al servicio de obstetricia hasta las 3:40 p.m. Durante ese período hubo varias mujeres embarazadas en espera, al parecer porque en el centro asistencial no había servicio de agua. 2.2. El parto ocurrió después de las 5:00 p.m., «con complicación por abruptio (desprendimiento) de placenta, lo cual caus(ó) lesiones cerebrales severas a la hija recién nacida» que generaron «daños irreversibles en la neonata, consistentes en parálisis cerebral severa». El “abruptio de placenta” se detectó después del parto y, en criterio de la parte actora, el médico tratante no advirtió que, por la edad de la madre, tenía la posibilidad de sufrir dicha afección. Asimismo, a la paciente no se le practicó monitoreo fetal electrónico, lo que habría permitido detectar el sufrimiento que la criatura estaba padeciendo, «máxime que el tiempo entre el desprendimiento de la placenta y el nacimiento no fue corto, ya que la hipoxia sufrida por la criatura fue importante, conclusión a la que se llega con el grado de depresión respiratoria con que nació, clasificada con Apgar 4». Por lo demás, «como consecuencia de la mala atención», la niña perdió sus facultades mentales y físicas, impidiéndole así llevar una vida normal. 3 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01

3. Admitido el proceso3, se presentaron las siguientes

contestaciones: 3.1. La Clínica del Prado S.A. se opuso a las pretensiones y formuló las excepciones de mérito que denominó: (i) inexistencia de nexo de causalidad, (ii) ausencia de dolo, negligencia o culpa, (iii) diligencia y cuidado en la selección del personal médico, (iv) consentimiento debido y plenamente informado, (v) indebida tasación de perjuicios y (vi) riesgo inherente a la intervención quirúrgica. Explicó que la paciente ingresó al servicio de urgencias de la institución el 16 de marzo de 2005, a las 8:35 a.m., en condición estable, «con una ruptura de membranas y unos cambios iniciales en el cuello uterino (…) en el estadio previo al expulsivo (…) dilatación vaginal de un centímetro, cérvix posterior, líquido amniótico escaso y claro». Agregó que no fue remitida con un cuadro clínico de urgencia y que, si bien llegó en ambulancia y acompañada de una enfermera, ello era una circunstancia de carácter obligatorio sin importar su estado. Afirmó que en la clínica era normal atender diariamente 20 mujeres en estado de embarazo y, que no era cierto que ese día hubiera faltado el servicio de agua. Y menos aún que existiera disparidad de criterios entre los médicos tratantes. Indicó que la señora Múnera Estrada fue atendida en forma ágil, oportuna, diligente y cuidadosa, siendo valorada a las 12:00 del mediodía, a la 1:00 p.m., a las 3:00 p.m. y a

3 El 23 de julio de 2010 (Folio 50 cuaderno 1). 4 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 las 4:00 p.m. por tres médicos ginecólogos, luego de lo cual, fue trasladada a las 4:45 p.m. a sala de partos donde fue atendida a las 5:21 p.m. De manera que estuvo bajo continua supervisión médica del servicio de obstetricia. Señaló que, debido al cuadro clínico que presentó la bebé, fue remitida a la “Unidad de Neonatos”, mientras que a la madre le practicaron los procedimientos respectivos. Aclaró que, «la paciente no presentaba factores de riesgo que pudieran hacer sospechar previamente la presencia» de “abruptio de placenta”, que es una complicación inherente al trabajo de parto, presentada por lo general en forma súbita, como ocurrió en este caso. Apuntaló que «no se realizó (…) monitoreo electrónico, porque la frecuencia cardiaca fetal en ningún momento fue riesgosa (…) entre cuarenta y cuatro pulsaciones por minuto y ciento treinta pulsaciones por minuto». Igualmente precisó que, las afecciones de la bebé pudieron tener origen en diferentes factores, entre ellos el “abruptio”. Sin embargo, «esto no puede asegurarse, debido a que existen múltiples causas». Adujo que no hubo falla en la prestación del servicio, sin ser cierto que los daños sufridos por la víctima se hubieran ocasionado por la negligencia médica y que no había nexo causal entre la parálisis cerebral de la niña y la

atención médica brindada por la institución4. De otro lado, formuló llamamiento en garantía contra Seguros Generales Suramericana S.A. Tal solicitud fue aceptada mediante auto del 19 de octubre de 20105. 4 Folios 59-72, cuaderno 1. 5 Folios 26-29, cuaderno 3, providencia corregida el 29 de octubre siguiente. 5 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 3.2. La E.P.S. y Medicina Prepagada Suramericana S.A. se opuso igualmente a lo reclamado y planteó las excepciones que denominó (i) inexistencia de obligación solidaria de indemnizar, (ii) culpa exclusiva de la víctima y (iii) tasación excesiva del perjuicio. Afirmó que los servicios médicos prestados por las I.P.S. se realizan con plena autonomía frente a la accionada. Aseveró que no se acreditaron los alegados errores en el diagnóstico y tratamiento, que la paciente «no recibió controles prenatales por cuenta de la EPS SURA, y la única consulta que figura en la historia clínica de SALUD SIGLO XXI corresponde al día 22 de febrero de 2005 en la cual se constató retardo en el crecimiento fetal por parte de la Dra. CATALINA ORTIZ AGUADO quien le ordenó una ecografía, la cual al parecer no fue realizada». Además, que dicho examen «hubiese permitido detectar signos y síntomas durante el embarazo, así como tomar conductas para evitar el desprendimiento de placenta o terminar el embarazo anticipadamente».

De la historia clínica resaltó que la madre gestante fue atendida por tres médicos especialistas y que no permaneció en el servicio de urgencias sin revisión o evaluación, como lo sugiere la demanda. Destacó que el desprendimiento de la placenta es un riesgo inherente al embarazo y al trabajo de parto6. Por otra parte, llamó en garantía a la Clínica del Prado S.A., por haber prestado directamente los servicios de salud, en virtud del contrato suscrito entre las partes vigente para la época de los hechos7, llamamiento admitido por auto del 19 de octubre de 20108. 6 Folios 213-219, cuaderno 1. 7 Folios 17-18, cuaderno 2. 8 Folio 19, cuaderno 2. 6 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 3.3. La I.P.S. Salud Siglo XXI solicitó negar la responsabilidad endilgada y formuló las excepciones de (i) buena fe, (ii) diligencia y cuidado, (iii) no existencia de la obligación, (iv) ausencia de nexo causal, (v) carencia de fundamentación jurídica para pedir y (vi) prescripción. Manifestó que la entidad atendió a la paciente en forma inmediata y la remitió con personal idóneo a la clínica tratante9. 3.4. Seguros Generales Suramericana S.A., llamada en garantía por la Clínica del Prado S.A., afirmó que no le constaban algunos de los hechos de la demanda. Presentó las excepciones que denominó (i) ausencia de culpa y de nexo causal y (ii) tasación excesiva de perjuicios. Frente al

llamamiento adujo que el siniestro se reclamó después de dos años de la finalización de la póliza, por lo cual propuso las excepciones de ausencia de siniestro y prescripción, así como la de aplicación del deducible pactado10.

4. El 4 de noviembre de 2014, el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Descongestión de Medellín11 profirió fallo de primera instancia12. Con él, se negaron las pretensiones de la demanda y se declaró probada la excepción de ausencia de culpa. Esta decisión fue apelada por la parte actora. 9 Folios 246-248, cuaderno 1. 10 Folios 34-43, cuaderno 3. 11 Por remisión, folios 323 y 368, cuaderno 1. 12 Folios 369-380, cuaderno 1.

7 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01

II. LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL El 14 de mayo de 201513 el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Medellín resolvió la alzada, en sentencia que revocó la de primer grado, declaró no probadas las excepciones propuestas por las accionadas y decretó la responsabilidad civil y solidaria de la Clínica del Prado S.A. y

de la E.P.S. y Medicina Prepagada Suramericana S.A.14. El juez ad quem estimó como probados los siguientes hechos: «(i) la remisión en ambulancia y con enfermera acompañante no obedeció a situaciones normales de atención a las gestantes. Se consideró por parte de personal médico de la IPS Siglo XXI, que se estaba en presencia de una urgencia, puesto que según el

diagnóstico el parto podría producirse incluso durante el traslado; (ii) la atención inicial de la Clínica del Prado la hizo una médica general; (iii) se ordenó monitoreo electrónico fetal, el que nunca se realizó (iv) la revisión por parte del médico especialista se dio 5 horas después de la atención a la institución remitente. (v) se tenía conocimiento de que la paciente tenía cesárea previa, indicios todos que permiten el aligeramiento probatorio, que facultan a la Sala llegar a la conclusión de que del hecho dañino informado en la demanda puede colegirse culpa y relación de causalidad. Se trata de la aplicación del principio latino ipsa loquitur (las cosas hablan por sí solas) o faute virtuelle (culpa virtual)». Precisó que, «debido a las circunstancias especiales, dado que los profesionales prestadores del servicio no demostraron que se hubiera presentado una situación especial que sin alcanzar su responsabilidad hubiera dado lugar al hecho dañino (…) Luego, si bien en principio los actores deben establecer la responsabilidad de los médicos tratantes y 13 Folios 44-127, cuaderno 8. 14 El fallo contó con una aclaración de voto, a fin de precisar algunos aspectos de la responsabilidad solidaria (folios 128-145, cuaderno 8), y con un salvamento, por cuanto no se demostró el nexo causal entre la conducta culposa y el daño alegado (folios 146-168, cuaderno 8). 8 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 las instituciones médicas, en algunos casos la carga de la prueba debe hacerse actuar en forma dinámica, trasladándose a aquellos, quienes

están en mejores condiciones de allegar los elementos de juicio que se dirigen a probar la exoneración de la culpa». Lo expuesto, sumado al aligeramiento de la prueba, que «acepta la existencia de dificultades para que el actor pueda probar con certidumbre». El Tribunal estableció que, el día del parto, la paciente fue valorada en la I.P.S. Salud Siglo XXI y que, según lo referido por el perito que participó en el proceso -basado en lo registrado en la historia clínica de dicha institución-, al realizarle el “tacto vaginal” el entonces médico tratante consideró que «la paciente estaba con dilatación completa del cuello uterino y por lo tanto el parto era inminente y requería remisión urgente a un lugar donde se le pudiera atender el parto, por lo que la remitieron en ambulancia y con enfermera previendo que el parto pudiera ocurrir en el camino». Sostuvo que, según la doctora Lizcano Bedoya, médico general que revisó a la paciente en la Clínica del Prado, ésta presentaba un «embarazo a término, que había sido remitida a la institución porque se encontraba en expulsivo». Sin embargo, concluyó un diagnóstico diferente al de la entidad remitente pues determinó que aquélla tenía una dilatación de un centímetro y una contracción uterina en 15 minutos, cuello muy posterior, salida de líquido amniótico claro y poco, no expulsivo. Por lo tanto, «se hospitaliza para iniciar proceso de parto por ruptura de membrana alta». El Tribunal destacó lo establecido en el peritaje, en cuanto a que se trataba de una madre gestante por segunda

vez, con 39 semanas de embarazo, con cesárea previa y 9 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 ruptura de membranas alta, a quien se le brindó una atención inicial adecuada, al reforzar la actividad uterina por la referida ruptura y ordenar un monitoreo electrónico fetal, lo cual el experto catalogó como “adecuado”. No obstante, señaló que el último nunca se realizó porque el monitor se encontraba ocupado (según nota de enfermería de las 12:20 p.m.). De ese informe, el ad quem resaltó lo dicho en torno a que la evaluación inicial debió «ser avalada por el ginecólogo con una nota aprobando o complementando la conducta tomada por la médica de urgencias, aunque (…) según lo plasmado en la historia clínica esta conducta estaba consecuente con el diagnóstico efectuado». El Tribunal expuso la declaración del especialista en obstetricia de la Clínica del Prado, Iván Darío Ramírez Londoño, quien afirmó que el intervalo normal de una evaluación de una paciente en trabajo de parto era de dos horas y que la primera vez que evaluó a la señora Múnera Estrada fue a la 1:00 p.m. Por otra parte, de lo advertido por el médico Ramírez Londoño frente al monitoreo fetal electrónico, concluyó el Tribunal que hubo negligencia en la práctica de dicho examen, que fue ordenado en horas de la mañana y que, refiriéndose al peritaje del proceso, era más seguro que el manual. Ello, puesto que el tiempo de valoración era mínimo

de 40 minutos continuos de manera que permitía observar en forma más objetiva la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca. En contraste, el manual se hacía con un estetoscopio, durante 1 a 10 minutos, lo que impedía detectar cambios en la “fetocardia” y el sufrimiento de la bebé por nacer. 10 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 Sobre las seis posibles causas más importantes que aumentaban el riesgo de abruptio de placenta, referidas por el médico Ramírez Londoño, el Tribunal resaltó que la paciente presentaba dos de ellas, esto es, la ruptura de membranas y la cesárea previa. Y, sobre los síntomas clásicos por él mencionados, aunque el ginecobstetra dijo que no se advirtieron y que podía haber gestantes asintomáticas, el colegiado de instancia destacó de ellos el sangrado vaginal, que fue registrado tanto en la historia clínica de la I.P.S. remitente como en la de la clínica receptora. Así las cosas, el Tribunal determinó que la “hipoxia” fue ocasionada «en alto grado de probabilidad por el desprendimiento de la placenta», que afectó el 30% de la misma, «lo que se refuerza con la afirmación contenida en la adición al dictamen en el sentido de que un estudio efectuado en el 2008 encontró que el infarto placentario estaba asociado en forma significativa con un aumento de 4 veces del riesgo de cuadriplejia espástica». La combinación de infarto placentario y tener restricción de crecimiento intrauterino, de conformidad con el dicho de la perito, «tenía un riesgo

especialmente alto para tener una parálisis cerebral espática». Si bien la “hipoxia perinatal” sólo es una causa en un pequeño número de los casos de la parálisis cerebral, «en este caso, la conclusión de la Corporación es diferente, y recuerda que al dar respuesta a la demanda la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. señaló que en la historia clínica de Salud Silo (sic) XXI correspondiente al 22 de febrero de 2005 da cuenta que la doctora Catalina Ortiz Laguado, constató retraso en el crecimiento fetal, por lo 11 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 que ordenó una ecografía, la que al parecer expresó, no se realizó la paciente». Por todo ello, sentenció que la atención médica recibida por la gestante en la Clínica del Prado no estuvo conforme con la lex artis que debió aplicarse, ante las circunstancias médicas que aquella presentó, «lo cual comprometió el fruto de su embarazo con las consecuencias adversas que no están en discusión». Concluyó que los indicios reseñados junto con la técnica res ipsa loquitur «se trata de la aplicación del principio latino res ipsa loquitur o culpa virtual dado que los profesionales prestadores del servicio no demostraron que se hubiera presentado una situación especial que sin alcanzar su responsabilidad hubiera dado lugar al hecho dañino» daban cuenta que hubo «omisión por parte del personal médico de la Clínica del Prado, cuando de dos conceptos opuestos de médicos generales, el de la IPS Siglo XXI y el de la médica

de urgencias de la Clínica, no se recurre al médico especialista, ‘avalar el diagnóstico’, fue la expresión utilizada por la perito; tampoco se da cumplimiento al monitoreo fetal; no se advierte la anotación de sangrado vaginal, y las condiciones de cesárea previa y rotura de membranas, y su incidencia en abruptio de placenta, a lo que se suma que sin duda el monitoreo fetal electrónico, el que el galeno de la institución dice se realiza desde que la paciente ingresa hasta que sale, hubiese servido para detectar el sufrimiento fetal, la pérdida de oxígeno que se estaba presentando como consecuencia del desprendimiento de la placenta». En relación con lo alegado por la E.P.S. y Medicina Prepagada Suramericana S.A. en cuanto a la presunta culpa de la madre por haber omitido realizarse la ecografía ordenada por la médica de la IPS el 22 de febrero del 2005, el Tribunal afirmó, con sustento en el dictamen pericial, que 12 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 dicho examen no hubiera evitado el “abruptio”. En ese sentido, explicó que éste «se produce durante el trabajo de parto en pacientes sin enfermedad concomitante, y en segundo lugar porque no resulta confiable ya que la apariencia ultrasonográfica de la hemorragia y los coágulos se modifican a través del tiempo. Incluso en casos de desprendimiento agudo pueden no detectarse hallazgos ecográficos anormales». En consecuencia, el Tribunal condenó solidariamente a las demandadas a pagar: (i) para la madre de la niña afectada

$68’045.911 por daño emergente pasado, $70’000.000 por daño moral y $50’000.000 a título de daño a la vida de relación; ii) para la hermana de la víctima $50’000.000 por daño moral; iii) para la abuela, $50’000.000 por daño moral y $25’000.000 por daño a la vida de relación; y iv) para la víctima directa del daño una mesada equivalente al 65% de 1 s.m.l.m.v., hasta cuando cumpla 18 años (16 de marzo de 2023) y, desde esa fecha en adelante, 1 s.m.l.m.v. durante toda su vida, por “daño emergente futuro”, para lo cual dispuso que las condenadas constituyeran una fiducia; asimismo, las condenó a pagar $70’000.000, por daño moral y $50’000.000, por daño a la vida de relación, para la víctima directa del daño. De otro lado, el Tribunal declaró probada la ausencia de siniestro propuesta por Seguros Generales Suramericana S.A. frente al llamamiento en garantía efectuado por la Clínica del Prado S.A. Explicó que la póliza estuvo vigente hasta el 31 de diciembre de 2005, mientras que el llamamiento se hizo el 21 de septiembre de 2010, es decir, 13 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 pasados los dos 2 años de su vencimiento. A su vez, declaró próspero el llamado efectuado por la E.P.S. y Medicina Prepagada Suramericana S.A. a la Clínica del Prado S.A., por

lo cual condenó a esta última a reembolsar a aquélla las sumas que hubiera pagado como consecuencia de la sentencia. Para el efecto, dictaminó que las partes pactaron que la Clínica sería la responsable por la prestación de los servicios de salud a su cargo. Finalmente, confirmó la decisión del a quo, en cuanto negó las pretensiones de la demanda en contra de la I.P.S. Salud Siglo XXI, porque se evidenció que actuó en forma diligente al remitir inmediatamente a la paciente a una institución de mayor nivel.

III. LOS RECURSOS DE CASACIÓN La parte actora, la Clínica del Prado S.A. y la E.P.S.

Medicina Prepagada Suramericana S.A., formularon recursos de casación. Estos fueron concedidos por el Tribunal Superior de Medellín el 24 de agosto de 201515. Tales medios de refutación fueron admitidos por esta Corporación, en proveídos del 19 de diciembre de 2016, del 29 de junio y del 21 de septiembre de 201716, según lo previsto en el Código de Procedimiento Civil, puesto que fueron impetrados en vigencia de este estatuto17. 15 Folios 175-184, cuaderno 8. 16 Folios 126, 153 y 170, cuaderno principal. 17 29 y 30 de julio de 2015, folios 171-173, cuaderno 8. 14 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01

3.1. LA DEMANDA DE CASACIÓN DE E.P.S. MEDICINA

PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

La demanda18 contiene un único cargo, por la causal primera del artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, por violación indirecta de las normas contenidas en los artículos 1602, 1604, 1615, 1616, 2341, 2343 y 2347, «como consecuencia de los errores manifiestos de hecho en los que se incurrió en la apreciación de las pruebas». Por lo tanto, la accionada solicitó casar la sentencia y, en consecuencia, la confirmación de la de primera instancia nugatoria de las pretensiones de la demanda. CARGO ÚNICO Sostuvo que el yerro evidente de hecho en la valoración probatoria, «por apreciación errónea», se dio frente a (i) los testimonios de los médicos Isabel Cristina Lizcano Bedoya e Iván Darío Ramírez Lodoño, de la Clínica del Prado S.A.; (ii) al dictamen pericial y las dos historias clínicas de la paciente, esto es, la de la I.P.S. remitente y la de la institución receptora, donde nació la bebé. Y «por falta de apreciación» del protocolo de atención para las gestantes de la Clínica del Prado, denominado Trabajo de Parto y Parto Guía de Práctica Clínica Médica, y de la Norma Técnica para la Atención del Parto del Ministerio de Salud. En sustento, se refirió a los cinco indicios aducidos por el Tribunal como determinantes 18 Folios 103-124, cuaderno principal. 15 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 de la culpa y la relación de causalidad, «los cuales no existen y

son totalmente opuestos al contenido objetivo de la prueba». Sobre el primer indicio señaló que, citando los medios de prueba respectivos, la consideración realizada por el personal de la I.P.S. Siglo XXI sobre el estado de la paciente fue «descartada». Ello de conformidad con la historia clínica, lo dicho por la médica general tratante de la Clínica del Prado, el especialista de la misma institución y el peritaje emitido en el proceso. Consideró que de tales medios de prueba se concluye que la paciente no estaba en estado expulsivo cuando llegó a la institución receptora o cuando fue valorada por la galena de la clínica. Por ende, al descartarse la presunta urgencia, «qued[ó] únicamente como parte del hecho indicador la remisión de la paciente en ambulancia y con enfermera acompañante, sin que ese hecho conocido mediante una inferencia lógica nos pueda conducir a afirmar que existe un juego de probabilidades, ni altas ni bajas, de que en el hecho dañino manifestado en la demanda se presentó culpa y el nexo causal imputado a los demandados». Acerca del segundo indicio, esto es, que la evaluación inicial la hubiera realizado una médica general de la Clínica, manifestó que el documento de Trabajo de Parto y Guía de Práctica Clínica Médica sólo exigía que el examen de admisión fuera realizado por un médico capacitado. Bajo tal línea, subrayó que no había prueba en el proceso que asegurara que tal valoración debió ser efectuada por un especialista. En ese aspecto, resaltó que la doctora que recibió a la madre en la clínica estaba capacitada para 16 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01

brindar la atención requerida, pues el médico Ramírez Londoño sostuvo, en su declaración, que ella contaba con más de 11 años de experiencia en el servicio de urgencias gineco-obstetricias y que había realizado una valoración inicial adecuada, conclusión que también se expuso en el dictamen pericial practicado. Por lo tanto, tal hecho conocido «mediante una inferencia lógica, NO nos puede conducir a afirmar que existe un juego de probabilidades, ni altas ni bajas, de que el hecho dañino manifestado en la demanda se presentó culpa y el nexo causal imputado a los demandados». En cuanto al tercer indicio, relativo a la falta de realización del monitoreo electrónico fetal, sostuvo que tanto éste como el monitoreo manual tienen el mismo fin. Es decir, la ausencia del primero «escasamente se convertiría en un indicio leve y no grave, más aún ante la ausencia de otros signos o indicios de alarma de que se estuviera presentando el sufrimiento fetal y ante la falta de exigencia en los protocolos de la clínica y el Ministerio de Salud». Destacó que, en la declaración de la médica general de la Clínica doctora Lizcano Bedoya, se explicó que la paciente ingresó en condiciones normales, sin signos de desprendimiento de la placenta. En sentido similar, el doctor Ramírez Londoño señaló, en su testimonio que la presencia de líquido claro y la frecuencia cardiaca fetal normal eran circunstancias que descartaban el sufrimiento de la bebé por nacer. Sin embargo, de esta última declaración, el fallador sólo observó la afirmación de que el monitorio electrónico era más directo. 17 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01

Además, se alegó que el protocolo de atención de gestantes no contemplaba el monitoreo electrónico, «prueba no vista por el Tribunal». Por su parte, la norma técnica de atención de partos del Ministerio de Salud sólo establecía la evaluación de la fetocardia, «con independencia de si (era) clínica o manual o si por el contrario es electrónica». Igualmente, el peritaje estableció que se realizó monitoreo clínico permanente y que, 5 minutos antes del nacimiento, la frecuencia cardiaca de la criatura estaba normal, circunstancia que el Tribunal dejó de observar. Por ende, tal omisión «no nos puede conducir a afirmar que la demanda se presentó la culpa y el nexo causal imputado a los demandados». Aclaró, frente al cuarto indicio, que no era cierto que la revisión del especialista se hubiera producido 5 horas después de que la paciente ingresara a la Clínica. Ciertamente, la paciente fue atendida en la I.P.S. Salud Siglo XXI a las 7:50 a.m., pero se desconoce a qué hora terminó la valoración, siendo evaluada por el especialista de la Clínica del Prado a las 12:00 del mediodía, «quien luego de realizar un examen físico a la paciente, la encuentra con ruptura de membranas, con actividad uterina 3/10/40, con fetocardia de 144 x min, Cérvix muy posterior, dilatación vaginal 1 centímetro y salida de líquido amniótico, definiéndose continuar vigilando la evolución de la dilatación vaginal de la paciente». A su turno, «el hecho de haberse dado la atención 5 horas después, no es indicativo de responsabilidad, pues fue atendida por

médico general experto en este tipo de atenciones, casi de manera inmediata al momento de llegar a las instalaciones y dicho ingreso fue confirmado por médico especialista». 18 Radicación N° 05001-31-03-009-2010-00185-01 Acerca del indicio resaltado por el Tribunal, por la cesárea previa que tuvo la paciente, afirmó que el análisis se centró en una de las muchas causas que pueden dar lugar al “abruptio de placenta”, pero no se enfocó en un síntoma o signo que presentara la madre y que no hubiera sido advertido por los profesionales a cargo. Menos aún, en la ausencia de sospecha o de hallazgos sobre éste a la que se refirieron en su declaración los médicos general y especialistas tratantes. Con tal proceder, el fallador incurrió en un error de hecho por apreciación errónea de la prueba testimonial, máxime teniendo en cuenta que la perito no refirió la cesárea previa en la lista de razones por las que podía producirse un desprendimiento de placenta, limitándose a decir que aquélla podría generar un riesgo aumentado, pero