CSJ - AC5293-2019

X t ^ -\ I \' Corle Suprema ríe Justicia Salarie Casación CWí M A R G A R I TA C A B E L LO B L A N CO Magistrada Ponente A C 5 2 9 3 - 2 0 19 Radicación nJ 05001-31-03-015-2008-00531^01 (aprobado en sala veintidós de mayo de dos m il diecinueve) Bogotá D. C, doce ( 1 2) de diciembre de d os m il diecinueve (2019). Se decide sobre la a d m i s i b i l i d ad de la d e m a n da c on la q ue la p a r te d e m a n d a n te c o n f o n n a da p or Diana Patricia M i n e ra Agudelo, Jesús Otálvaro Muñoz Macias, Laura Cristina Muñoz Muñera, Jhon E s t i v en Muñoz, Libardo de Jesús Muñera Tobón, Rosa María Agudelo de Muñera, y María Jael Maclas de Muñoz s u s t e n t an el r e c u r so de casación q ue i n t e r p u s i e r on c o n t ra la s e n t e n c ia del 30 de j u l io de 2 0 1 8, d i c t a da p or la S a la Civfl d el T r i b u n al S u p e r i or d el D i s t r i to J u d i c i al de Medellín en el proceso de r e s p o n s a b i l i d ad civil q ue p r o m o v i e r on c o n t ra l as entidades EPS Susalud y

Promotora Médica las Américas S.A. En este proceso P r o m o t o ra Médica l as Américas S.A. formuló tres l l a m a m i e n t os en garantía (a Aseguradora Colseguros S.A., Sociedad de Anestesiólogos Las Radicación n^ 0500U31-03-015-2008-0053U01 Américas S,A. S a l am S.A. y al I n s t i t u to de Cancerología S.A.). A su v e z, S a l am hizo lo propio frente a Seguros Generales Suramericana S.A-, y a Hernán Darío Meza Vélez. Y el m e n t a do I n s t i t u to llamó también en garantía a A s e g u r a d o ra Colseguros.

L ANTECEDENTES

A. Las pretensiones.- M e d i a n te d e m a n da cuyo conocimiento correspondió al Juzgado 15 Civil d el C i r c u i to de Medellín, la parte actora pretende que se c o n d e ne a las interpeladas a pagarles i os daños m o r a l es subjetivos y a la v i da de relación, y materiales en s us c o m p o n e n t es de l u c ro cesante y daño emergente.

B. La causa petendi.- En lo f u n d a m e n t a l, i n d i c an que la m e n or Kelly J o h a n na • Muñoz Múnera, pariente de los d e m a n d a n t es (hija, h e r m a na y nieta), luego de varios exámenes que le f u e r an practicados a comienzos de 2 0 05 ( d os radiografías, r e s o n a n c ia

magnética) y no s in m e d i ar sentencia de t u t e la c o n t ra la E PS S u s a l ud ( d el 22 de septiembre de 2 0 0 5) f ue finalmente r e m i t i da a la Clínica L as Américas, de propiedad de P r o m o t o ra Médica las Américas S.A,, donde el ortopedista G u s t a vo M o l i na le diagnosticó fibrosarcoma y ordenó u na biopsia abierta, p a ra lo c u al fue citada (5 de diciembre de 2 0 0 5) a un e x a m en c on el anestesiólogo, q u i en no asistió. Radicación 05001-31-03-015-2008-00531-01 El día de la intervención (15 de enero), y según se lee en el reporte de la h i s t o r ia clínica, la paciente fue s o m e t i da a inducción anestésica, pero al h a b er p r e s e n t a do hipotensión y p a ro cardiorespiratorio (tres) f ue necesario i n t e r r u m p ir el p r o c e d i m i e n t o, efectuar m a n i o b r as de resucitación h a s ta estabilizarla. P or su c u a d ro clínico crítico ñie llevada a la U n i d ad de C u i d a d os I n t e n s i v os d o n de ingresó c on diagnóstico de encefalopatía hipóxica secundaria a hipotensión y paro cardiorespiratorio, lo q ue la llevó a un

c u a d ro de coma vigil Allí presentó la paciente múltiples complicaciones y deterioros de su s a l ud p or lo q ue el 16 de enero de 2 0 06 falleció p or infecciones s e c u n d a r i as (sepsis) ocasionadas p or l os p r o c e d i m i e n t os realizados p a ra m a n t e n e r la c on v i da después del acto anestésico. Se a r g u ye q ue la cirugía e ra electiva p or lo q ue sí no estaba la m e n or en las m e j o r es condiciones de s a l ud - su h e m o g l o b i na e ra m uy b a ja p a ra su edad, c on p o c as defensasno debió h a b er sido s o m e t i da a ese riesgo innecesario. E s t a, la c a u sa a d u c i da en la d e m a n da p a ra i m p u t a r le r e s p o n s a b i l i d ad a l as interpeladas p or la m u e r te de la m e n o r, negligencia de las d e m a n d a d as q ue se evidencia en el h e c ho de q ue h u bo que r e c u r r ir a la acción de t u t e la p a ra q ue fuese o r d e n a do un e x a m en q ue la niña requería.

C. Posición de las demandadas.-

1. P r o m o t o ra Médica l as Américas S.A., t r as m a n i f e s t ar q ue no le c o s t a b an m u c h os de l os h e c h os y

a f i i m ar c o mo ciertos otros, se o p u so a la p r o s p e r i d ad de las Radicación n' 05001-31"03-015"2008~Q0531~01 pretensiones c on aducción de la excepciones de mérito que denominó ""ausencia de responsabilidad" fincada en q ue los profesionales q ue a t e n d i e r on a la m e n or no tenían relación de dependencia c on esta sociedad; ""falta de legitimación en la c a u sa p or pasiva", p or la m i s ma razón; ""ausencia de responsabilidad p or m a la p r a x is médica", ""tasación excesiva del perjuicio" e ""inexistencia del perjuicio". Formuló tres l l a m a m i e n t os en garantía: a. A A s e g u r a d o ra Colseguros S.A. que el j u z g a do de c o n o c i m i e n to admitió. La a s e g u r a d o ra manifestó no constarle la m a y or parte de los h e c h os de la d e m a n d a, a la que se opuso c on los m e d i os exceptivos d e n o m i n a d os ""ausencia de culpa", ""ausencia de causalidad", ""inexistencia de l u c ro cesante" y ""tasación excesiva d el perjuicio extrapatrimonial". En c u a n to a la pretensión revérsica manifestó oponerse c o mo consecuencia de la oposición a la d e m a n da principal, p l a n t e a n do además o t r as excepciones: ""falta de c o b e r t u ra de perjuicios e x t r a p a t r i m o n i a l es y del

l u c ro cesante", ""límite del valor asegurado y condiciones pactadas p a ra la operancia del seguro" 5^ ""prescripción''. b, A la Sociedad de Anestesiólogos L as Américas S.A. S a l am S.A., c on b a se en que si en la d e m a n da se a f i r ma que el p r o c e d i m i e n to anestésico fue lo que causó el daño a la paciente, y si esta sociedad tiene c on la P r o m o t o ra Médica Las Américas S.A. un c o n t r a to vigente q ue lo Radicación if 05001-31-03-015-2008-00531-01 desarrolla a q u e l la c on autonomía científica, técnica y directiva a s u m i e n do t o da la responsabilidad p or c u a l q u i er c o n d u c ta profesional, está l l a m a da a responderle en caso de r e s u l t ar condenada. En su defensa, S a l am S . A. alegó l as excepciones de prescripción y c u m p l i m i e n to c o n t r a c t u a l. En relación c on la d e m a n da p r i n c i p al también se o p u so c on l os m e d i os exceptivos q ue intituló ""inexistencia de responsabilidad civü", " la obligación es de m e d i os m as no de resultados", "Indebida y exagerada tasación de perjuicios" y ""prescripción de la acción de responsabilidad civíF. Formuló dos l l a m a m i e n t os en garantía:

1. A Seguros Generales S u r a m e r i c a na S.A.. de c o n f o r m i d ad c on póliza de responsabilidad civil profesional p a ra médicos vigente p a ra la época.

F r e n te al escrito i n a u g u r a l, se o p u so a s us pretensiones p r o p o n i e n do l as excepciones de i n e x i s t e n c ia de presunción de c u l pa en cabeza d el d e m a n d a d o, ""diligencia, pertinencia, cuidado y pericia en la atención de la m e n o r ", ""inexistencia de n e xo c a u s a l" así c o mo las q ue denominó subsidiarias: ""exceso a las pretensiones solicitadas p or concepto del perjuicio m o r al y daños a la v i da de relación", " i m p r o c e d e n c ia de l os perjuicios p or l u c ro 5 Radicación n' 05001-3 U03-0 i 5-2008-00531-01 cesante pretendidos y falta de p r a e ba de l os m i s m o s" y la genérica. y c u a n to al l l a m a m i e n to p r o p i a m e n te dicho, a d u jo c o mo defensas la ""cobertura", exclusiones, límite asegurado y disponibilidad d el m i s m o, deducible pactado. Y ii. A Hernán Darío M e za Vélez en su condición de socio y q u i en f ue designado p a ra prestar l os servicios médicos a la m e n or fallecida.

E s te galeno se opuso. P r o p u so c o mo m e d i os exceptivos la i n d e b i da solicitud de perjuicios, la inexistencia de n e xo causal, la a u s e n c ia de culpa, la presentación de riesgo i n h e r e n t e, la existencia de c o n s e n t i m i e n to i n f o r m a do y la tasación excesiva de perjuicios. En p u n to del l l a m a m i e n to también se o p u so aduciendo en su defensa la falta de legitimación en la c a u sa p a ra l l a m ar en garantía y la solidaiidad. c. En tercer lugar, al I n s t i t u to de Cancerología p u es si en la d e m a n da genitora se a f u ma que el doctor G u s t a vo M o l i n a, profesional q ue p r e s ta s us servicios allí, ordenó la práctica de la biopsia no obstante que la m e n or padecía de a n e m i a, entonces es la l l a m a da a responder p or los perjuicios reclamados en esta causa. Radicación 05001-31-03-015-2008-00531-01 A d m i t i do el l l a m a m i e n t o, la convocada al m i s mo aclaró q ue la biopsia en sí m i s ma no f ue la q ue ocasionó el daño p u es no se realizó, no s in a n t es destacar también q ue la convocante no allegó p r u e ba de la justificación p a ra h a c er este l l a m a d o.

E s te I n s t i t u to de Cancerología, a su v ez llamó en garantía la A s e g u r a d o ra Colseguros en v i r t ud de la póliza de r e s p o n s a b i l i d ad civil profesional, q ue la l l a m a da contestó, pronunciándose, en relación c on la d e m a n da g e n i t o ra del proceso, c on oposición a s us p r e t e n s i o n es j la aducción de defensas exceptivas q ue denominó ""ausencia de culpa", " a u s e n c ia de causalidad", " i n e x i s t e n c ia de l u c ro cesante", "tasación excesiva del perjuicio e x t r a p a t r i m o n i a l ". En relación c on el l l a m a m i e n t o, también en consecuencia se resistió, a d u c i e n do la i n e x i s t e n c ia de la obligación de la A s e g u r a d o r a, la f a l ta de c o b e r t u ra de perjuicios e x t r a p a t r i m o n i a l es y el límite del v a l or asegurado 2S u s a l ud (o E PS y M e d i c i na Propagada S u r a m e r i c a na S.A.) recalcó que no p r e s ta d i r e c t a m e n te l os servicios médicos a s us afiliados p u es sólo le i n c u m be organizar la r ed de prestadores s in q ue t e n ga injerencia o

c o n t r ol científico o técnico en la prestación directa d el servicio. Contestó los h e c h os de d i s t i n to m o d o, luego de lo cual, al oponerse a las pretensiones, explicó el alcance de las obligaciones de l as E P S, l os p r e s u p u e s t os de la r e s p o n s a b i l i d ad civfl, así c o mo o t r os aspectos n o r m a t i v os a t i n e n t es al caso, h e c ho lo c u al formuló las excepciones de 7 Radicación n' 05001-31 -03-015-2008-00531O l " c u m p l i m i e n to de l as obligaciones a cargo de su s a l u d ", " a u s e n c ia de n e xo c a u s a r, "diligencia y cuidado.

B. Las sentencias de instancia.- El a quo desestimó las pretensiones de la d e m a n da p u es el deceso obedeció a un riesgo i n h e r e n te al acto médico e m p r e n d i d o, excluyéndose p or ende la c u l pa galénica, y saliendo a v a n te la excepción d e n o m i n a da a u s e n c ia de responsabilidad.

L L os d e m a n d a n t es i n t e r p u s i e r on la alzada, q ue el T r i b u n al desató c on la s e n t e n c ia objeto d el r e c u r so

extraordinario. En ella recalcó el ad q u em los f u n d a m e n t os de la apelación: a. En la decisión se omitió q ue los niveles bajos de h e m o g l o b i na i n c r e m e n t a r on el riesgo anestésico y preoperatorio, a más de q ue la cimgía e ra electiva, lo q ue permitía esperar h a s ta que la paciente se estabilizara. b. El inci-emento d el riesgo i n h e r e n te a la anestesia no se e n c u e n t ra asociado al p r o c e d i m i e n to s i no a la decisión d el profesional t r a t a n te de realizarlo pese a las condiciones de la paciente. E so configura la culpa. c. La evaluación preanestésica se realizo el m i s mo día de la cirugía pese a las condiciones de la paciente (asma, a n e m ia y cáncer), no o b s t a n te que los protocolos de B Radicación rf 05001-31-03-015-2008-00531-01 la Clínica establecen que e sa evaluación preanestésica debe hacerse dos o tres días a n t es de la operación. d. El peritazgo r e n d i do p or el doctor Grajales es idóneo p o r q ue c u e n ta c on experiencia y los c o n o c i m i e n t os a d e c u a d os y conceptuó c on apoyo en la h i s t o r ia clínica.

2. Sobre tales bases, el T r i b u n al efectuó l as siguientes consideraciones: En p r i m er lugai% establece el T r i b u n al un m a r co teórico

jurídico relacionado c on l os e l e m e n t os centrales de la apelación, esto es, la c u l pa (consistente en la programación de u na b i o p s ia no o b s t a n te el estado delicado de s a l ud de la m e n o r, p or su h e m o g l o b i na baja) y su n e xo de c a u s a l i d ad c on el daño, c on p a r t i c u l ar d e t e n i m i e n to q ue la p r u e ba de ese l i g a m en debe ser a p o r t a da p or la p r o p ia ciencia médica, esto es, c on apoyo en criterios científicos. Ya en el caso concreto, y c on b a se en los dictámenes periciales, se refiere a la h i s t o r ia clínica, de la q ue detalla p o r m e n o r e s. S e g u i d a m e n t e, r e c u e r da que los d e m a n d a n t es f u n d an su r e c l a mo en el d i c t a m en r e n d i do p or el doctor K e r m es de Jesús Grajales Jiménez, d el c u al e x t r a c ta s us o p i n i o n es a t i n e n t es a q ue debía esperarse a q ue la paciente se estabilizara p or razón de su p a r t i c u l ar estado (baja h e m o g l o b i n a, a n e m i a) y p o r q ue el p r o c e d i m i e n to no e ra de

u r g e n c i a, y q ue podían h a b e r se h e c ho t r a n s f u s i o n es de sangre p a ra estabilizarla. Lo a n t e r i o r, p a ra establecer q ue tales c o n c e p t os f u e r on a m p l i a m e n te r e f u t a d o s, de f o r ma Radicación 05001-31-03-015-2008-00531-01 unánime, p or otros profesionales, testigos técnicos y más especializados en lo debatido, cuyos dichos r e s u m e: a) G u s t a vo Adolfo M o l i na Uribe, ortopedista oncólogo que la vio todo el 2 0 05 y que le i ba a hacer la biopsia, indicó que ese p r o c e d i m i e n to a u n q ue electivo, e ra prioritario p o r q ue no había diagnóstico q ue p e r m i t i e ra d e t e r m i n ar l as alternativas de t r a t a m i e n t o; que d i c ha biopsia (último acto diagnóstico pero p r i m er acto terapéutico al que debe ser s o m e t i do el paciente), es un p r o c e d i m i e n to de baja complejidad cuyo beneficio sobrepasaba en m u c ho l os riesgos i n h e r e n t es a los que podía estar e x p u e s ta la paciente, p o r q ue la a u s e n c ia de diagnóstico en un paciente c on t u m or m a l i g no lo único que h a ce es r e t r a s ar y e m p e o r ar s us

condiciones. Q ue lo que llevó a la paciente a la u n i d ad de cuidados i n t e n s i v os fue un p a ro cardiorespiratorio p r o d u c i do por un laringoespasmo, que no se p u e de prever. b) Libar do A n t o n io M a r c os A r a b i a, c i r u j a n o, anestesiólogo c on énfasis en anestesias p a ra cirugías cardíacas, indicó q ue el p r o c e d i m i e n to e ra de baja complejidad y p or eso fue clasificado c o mo de complejidad a sa 2, o sea baja. Y si padecía a n e m i a, d i c ha patología no c o n t r a i n d i c a ba procedimiento. C o n t r a d i jo el d i c t a m en pericial según el c u al el paciente requería estabilización c on transfusión, p u es en su opinión, y según la l i t e r a t u ra médica i m p e r a n t e, aquello r e s u l t a ba innecesario p o r q ue el n i v el de h e m o g l o b i na 8 i n d i ca que las f u n c i o n es que debe c u m p l ir la sangre se r e a l i z an s in i n c o n v e n i e n t es y la transfusión p or el contrario agrega factores de riesgo. En relación c on la 1.0 Radicación 05001-31-03-015-2008-00531-01 inducción anestésica indicó q ue lo q ue se presentó e ra u na

complicación i n h e r e n te al procedimiento» c) La d o c t o ra Y a m i le Muñoz Pérez, anestesióloga cardiovascular y de tórax, e x p u so q ue en el caso e ra i m p o s i b le m o d i f i c ar el riesgo p o r q ue la paciente e ra asmática, q ue el fibrosarcoma e s t a ba afectando crónicamente el estado f u n c i o n al de la paciente y p u e de h a b er tenido i m p a c to en el desenlace p u es se a u m e n ta el riesgo de la anestesia, pero p a ra e s ta no se p r e s e n t a b an contraindicaciones ni p or el a s ma ni p or la a n e m ia crónica. Recalcó q ue no existía n i n g u na indicación ni criterios médicos p a ra realizar transfusión p r e o p e r a t o r ia p u es a u m e n ta los riesgos así c o mo la t a sa de infección en l as complicaciones p u l m o n a r es y p u e de p r o d u c ir el deceso. d) El D r. Diego Alfonso L a l i n de Sierra, médico i n t e r n i s ta intensivista, q u i en expresó q ue p a ra el 6 de diciembre 2 0 05 la paciente tenía bajo riesgo anestésico y el único antecedente i m p o r t a n te e ra un a s ma a los ocho años c on cinco s in ningún evento i m p o r t a n t e .. Indicó q ue en l os

estados anémicos la e n t r e ga del oxígeno se h a ce más fácil en compensación al descenso de los glóbulos rojos. Y que en la a c t u a l i d ad en m e d i c i na se considera el v a l or de 7 c o mo p u n to de corte p a ra decidir t r a n s f u s i o n es de glóbulos rojos p a ra m e j o r ar la e n t r e ga de oxígeno. Señaló que la a n e m ia estaba en niveles tolerados y q ue la encefalopatía se presentó c o mo consecuencia de la complicación en la inducción anestésica y no c o mo c o n s e c u e n c ia de factores de riesgo previos. 1! Radicación n" 0500131-03-015-2008-00531-01 e) El doctor Julián Alberto B e t a n c o u rt Martínez, i n t e r n i s ta especializado en infectologia, q u i en también vio a la m e n or en cuidados intensivos, indicó que la h e m o g l o b i na de la paciente c on relación a la a n e m ia estaba p or e n c i ma de los 8 grados, lo c u al no es contraindicación p a ra la intervención, que la mayoría de los pacientes oncológicos que se o p e r an en u na clínica tiene a n e m ia y no se t r a n s f u n d en a n t es de la cirugía a m e n os q ue su h e m o g l o b i na esté p or debajo de 7 grados o q ue s us condiciones clínicas cardiovasculares o p u l m o n a r es i n d i q u en q ue es necesario ya

que p u e d en t e n er más riesgo de tipo cardiovascular especialmente infarto í) El D r. V l a d i m ir A l e j a n d ro G il Valencia, anestesiólogo, médico de cuidados i n t e n s i v os y epidemiología, i n t e n s i v i s ta y ortopedista oncólogo, reiteró que p a ra s er considerada la h e m o g l o b i na c o mo b a ja s us niveles d e b en estar por debajo de 7, q ue no es posible cuantíficar la s u ma de factores de riesgo p a ra definir la probabi li dad d el riesgo y p or ello en anestesia los que p r e s e n t a ba la m e n or no se c o n s i d e r a b an c o mo u na contraindicación ni a b s o l u ta ni relativa p a ra el acto anestésico. g) El doctor Hernán Darío Meza, anestesiólogo quién interviene c o mo testigo respecto de l as d e m a n d a d as principales pero f ue l l a m a do en garantía, expresó q ue la biopsia no era un p r o c e d i m i e n to u r g e n te pero si prioritario, por la necesidad de clasificar el t u m or p a ra b r i n d ar el t r a t a m i e n to adecuado, q ue no e ra r e c o m e n d a b le h a c er transfusión previa el p r o c e d i m i e n to p or l os riesgos q ue la

12 Radicación 05001-31-03-015-2008-00531-01 paciente tenía: que según el h e m o g r a ma del 2 de diciembre 2 0 05 no e ra n e c e s a r ia la transfusión p o r q ue su n i v el de 8.5. de h e m o g l o b i na hacía el t r a n s p o r te de oxígeno a d e c u a do y la paciente i ba a someterse a un p r o c e d i m i e n to c u yo s a n g r a do es mínimo, q ue según los criterios médicos científicos c on h e m o g l o b i na m a y or a 7 la paciente se p u e de llevar a cirugía, que la inducción anestésica fue i n h a l a t o r ia paira evitar el t r a u ma de la punción venosa. Dice el T r i b u n al que el declai^ante es v i n c u l a do c o mo l l a m a do en garantía y se tiene q ue e x a m i n ar su t e s t i m o n io c on m u c ha seriedad pero c o mo fue el que i n d u jo a la anestesia es i m p o r t a n te tenerlo en c u e n t a. h) El D r, F e m a n do P e r e i ra P a t e m i na dijo q ue atendió a la paciente en su posoperatorio el 7 de diciembre 2 0 0 5; indicó q ue ingresó a c u a d r os i n t e n s i v os p or 29 h o r as p o st p a ro

cardio respiratorio y reanimación c a r d i o - c e r e b r o - p u l m o n ar y s a r c o ma pélvico» Q ue la paciente ingresó c on h e m o g l o b i na de 8, q ue no es indicativo de transfusión, q ue la b i o p s ia a b i e r ta fue p r o g r a m a da p a ra coníhmar el diagnóstico sobre la presencia de un t u m or m a l i g n o, q ue p e r s o n a l m e n te a n te u na sospecha de t u m or m a l i g no utiliza un n i v el de h e m o g l o b i na entre 7 y 8 p a ra realizar el p r o c e d i m i e n t o, q ue el 6 de diciembre sólo se realizó la inducción de a n e s t e s ia debido a la complicación p r e s e n t a d a, q ue se suspendió el p r o c e d i m i e n to y se trasladó el paciente a la U CL De todo ese r e c u e n to p r o b a t o r i o, dice el T r i b u n al que los testigos técnicos de m a n e ra u n i f o r me c o n c u e r d an en que e s t a b an d a d as las condiciones clínicas p a ra realizar la 13 Radicación 05001 -31-03-015-2008-00531-01 biopsia abierta p r o g r a m a da p a ra el 5 de diciembre de 2 0 05 por c u a n to el n i v el de h e m o g l o b i na de 8 .5 t o m a do 4 días

antes así lo indicaba, p u es según los estudios científicos i m p e r a n t es l os riesgos a u m e n t an y se desaconseja el procedimiento sólo c u a n do a q u el es m e n or a 7, luego la transfusión e ra innecesaria y a u m e n t a ba los riesgos. Agrega q ue l as conclusiones en mención f u e r on refrendadas y ratificadas por el doctor L u is Andrés H e r r e ra M o r a l es especialista en anestesiología, auxiliar de la j u s t i c ia que f u e ra designado por el a quo y quién en su d i c t a m en y posterior aclaración y complementación indicó que ^según la historia clínica se trataba de una paciente sin contraindicaciones para recibir anestesia, los riesgos derivaban del grado de desnutrición y la emanciación. La menor no tenía ninguno de tos factores de riesgos propios del acto anestésico, su diagnóstico debía ser aclarado prontamente en aras de estudiar si se le podía ofrecer un tratamiento curativo; la complicación presentada es rara en pacientes con comorbilidad, no tiene una relación causal directa no reproducible de manera inexorable en otros casos, no hubo contraindicación para administrar anestesia, el acto anestésico se ciñó al estado del arte, todo estuvo de acuerdo con las guías y protocolos en la materia. La Transfusión no era indicada por cuanto diferentes revisiones sugieren que la administración indiscriminada de hemocomponentes puede llevar alterar la respuesta immunomodulatoria del paciente

con consiguiente exacerbación del cáncer y posible incremento de metástasis. Además es indicada si la hemoglobina es inferior a 7 gramos por decilitro. La presencia de una 14 Radicación n^ 05001-31-03-015-2008-00531-01 complicación rara no se puede vincular directamente a la ausencia de transfusión; es adecuado que no haya sido transfundida; la paciente no tenía indicación absoluta para ello. Las circunstancias clínicas cambian luego de un paro cardiorespiratorio; después de la ocurrencia de este sí puede considerarse en necesaria la transfusión pero incluso en esos casos es cuestionado que sea necesario, la presencia de comorbilidades no contraindica la administración de anestesiad De lo dicho infiere el T r i b u n al q ue l os conceptos científicos c o n c u e r d an c on lo aseverado ' p or el perito y ofrecen m a y or convicción q ue el r e n d i do p or el doctor E l m er de Jesús Grajales no sólo p or s er múltiples y d i c t a m i n ar u n i f o r m e m e n te en sentido c o n t r a r io s i no p o r q ue s us a u t o r es s on m a y o r m e n te especialistas en la m a t e r ia anestesiología, especialidad que al m a r g en de su a m p l ia y v a s ta t r a y e c t o r ia no e ra la del D r. Grajales; E x p r e sa que c o n f o r me al p r i n c i p io de la valoración en c o n j u n to de la p r u e ba p u e de advertirse q ue a u n q ue l os

conceptos d a d os p or el doctor E l m er de Jesús Grajales p u e d en ser ciertos, en este caso no t i e n en aplicación p o r q ue c on la práctica médica y a la vez c on el avance en la m e d i c i na los m i s m os h an sido modificados. Significa lo a n t e r i or que a u n q ue p a ra el médico forense no podía s o m e t e r se a la niña a anestesia p or ser su n i v el de h e m o g l o b i na bajo, padecer de a s ma y t i e n en un t u m or m a l i g n o, p a ra su médico t r a t a n t e, el D o c t or G u s t a vo Adolfo M o l i n a, el p r o c e d i m i e n to de biopsia abierta, no sólo e ra posible p or la mejoría que p r e s e n t a ba la 15 Radicación n OvSOOl-31 -03-015-2008-00531-01 m e n o r, s i no también necesaria, p a ra establecer las c o n s u l t as médicas a seguir. Si el ortopedista q ue i ba a realizar la biopsia que llevaba casi un año viendo la m e n or consideró el procedimiento c o mo posible es p o r q ue sabía que en las condiciones que p r e s e n t a ba la m e n or era procedente. E s te m i s mo criterio de procedencia fiie acogido p or el doctor Hernán Darío M e za Vélez, quién fue el encargado de la c o n s u l ta preanestésica y el de practicar el p r o c e d i m i e n to

anestésico el 6 de diciembre de 2 0 0 5. E s te consideró q ue los niveles de h e m o g l o b i na e r an aceptables, que el a s ma estaba c o n t r o l a d a, que el pade c imie nto de cáncer la calificaba c o mo a sa 2 pero no la excluía de la anestesia. A si las cosas lo que existen s on diferentes criterios médicos: p or un lado, el d a do p or el doctor Grajales y p or el otro el del auxiliar de la justicia designado p or el j u z g a do doctor L u is Andrés H e r r e ra M o r a l e s, que fue avalado y fortalecido p or los médicos especialistas que declararon desfilaron, lo que i n c l i na al t r i b u n al a acoger el último c o mo el correcto considerando que es el que se a j u s ta a las prácticas médicas actuales. A h o ra en c u a n to a la t a c ha que se le hizo a l g u n os de ellos p or su vinculación c on la p r o m o t o ra médica l as Américas, indicó q ue no e r an de recibo p u es d a da la trayectoria, claridad y de concreción de posiciones no se advierte ningún ánimo de favorecer los intereses de la d e m a n d a d a. Además s us versiones s on contestes y coherentes pese a t r a t a r se de d i s t i n t as especialidades y 16 Radicación tf 05001-31-03-015-2008-00531 -01

m o m e n t os en q ue i n t e r v i n i e r on a d q u i r i e n do m a y or diversidad c on lo c o n c e p t u a do p or el perito anestesiólogo. En s u ma en el plenario e s ta s u f i c i e n t e m e n te d e m o s t r a do q ue la hipotensión y el cargo el p a ro cardiorespiratorio f u e r on complicaciones i n h e r e n t es al p r o c e d i m i e n to anestésico derivados d el c u a d ro patológico que a q u e j a ba a la paciente. IL EL RECURSO DE CASACIÓN. ÚNICO CARGO C on f u n d a m e n to en la c a u s al p r i m e ra p or violación i n d i r e c ta de n o r m as sustanciales, el r e c u i T e n te p l a n t ea un cargo c o n t ra la s e n t e n c ia d el T r i b u n a l, de c u yo e x a m en f o r m al la Corte concluye que no está l l a m a do a ser a d m i t i d o. Alega que el T r i b u n al infringió los artículos 1 6 1 3, 1 6 1 4, 1 6 1 5, 1 6 2 6, 2 3 4 1, 2 3 4 3, 2 3 56 y 2 3 53 del Código Civü c o mo consecuencia de error de h e c ho en la i n d e b i da apreciación de

la p r u e ba d o c u m e n t al y a la v ez q ue dejó de considerar elementos relevantes q ue i n c i d en en la objetividad de la p r u e ba t e s t i m o n i a l, q ue tenían el valor de d e s v i r t u ar su p o d er de convicción, t o da v ez que contrarían lo establecido en el c a m po científico y en la lex artis. En esa m e d i d a, i n d i ca q ue c on la h i s t o r ia clínica de la m e n or se acreditó su estado anémico, pérdida de p e so p a u l a t i na y c on la s e n t e n c ia de t u t e la se comprobó la a u s e n c ia de s u p l e m e n to n u t r i c i o n al Pediasure, q ue no 17 Radicación n^ 05001-31-03-015-2008-00531-01 estaba previsto en el P OS y s us padres, p or limitaciones económicas, no podían suministrárselo, Al respecto transcribe f r a g m e n to de un artículo académico ("la transfusión sanguínea c o mo factor pronóstico del paciente c on cáncer", Revista m e x i c a na de anestesiología de j u n io de 2 0 0 6) en el que su a u t or establece que la preparación preoperatoria del paciente c on cáncer debe hacerse de f o r ma c o n j u n ta con hematólogos, cirujanos, nutriólogos y anestesiólogos, considerando factores c o mo la

medicación c o n c o m i t a n te c on A I N E s, anticoagulantes, etc. s in dejar de lado s u p l e m e n to de hierro, empleo de eritropoyetina, m e j o ra en su estado n u t r i m e n t a l. Insiste en que de acuerdo con esa l i t e r a t u ra médica la preparación preanestésica de la m e n or fue deficiente, p u es la valoración por anestesiólogo t u vo l u g ar p o c as h o r as antes de la intervención, no h u bo un análisis interdisciplinario, no se planteó la posibilidad de nivelar su peso y h e m o g l o b m a. En esa línea, argumentó que el T r i b u n al no tomó en consideración que los a r g u m e n t os expuestos p or el doctor M o l i na Uribe, en el sentido de que si no se realizada la biopsia se a t r