CSJ - SC22-07-2010

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA

SALA DE CASACIÓN CIVIL

Magistrado Ponente Pedro Octavio Munar Cadena Bogotá, D. C., veintidós (22) de julio de dos mil diez (2010).

Ref.: Expediente No.41001 3103 004 2000 00042 01

Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por la demandada CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA LTDA. contra la sentencia proferida el 29 de enero de 2008, por la Sala Civil – Familia - Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, dentro del proceso ordinario promovido por MARÍA EVELIA CORTÉS

DE VILLALBA, GRICELDA, SIMÓN, ELSA, ADOLFO, CECILIA, JOSÉ

GABRIEL, RUTH, MERY y MARÍA AMPARO VILLALBA CORTÉS

frente a la CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA LTDA., JAVIER

MONTEJO TARAZONA y JUAN DAVID MONROY.

ANTECEDENTES

1. Pidieron los demandantes que fueran declarados civilmente responsables, en forma solidaria, Javier Montejo Tarazona y Juan David Monroy, en su calidad de médico interviniente y anestesiólogo, respectivamente, como también la Clínica de Fracturas y Ortopedia Ltda., de los daños morales y materiales que sufrieron con el deceso de Arturo Vicente Villalba Cortés, el cual se produjo a causa de “hipoxia aguda”, sufrida por “la falta de cuidado e irresponsabilidad” de aquellos en el manejo de la cirugía de la mandíbula practicada en el centro hospitalario en mención y durante el

posoperatorio; subsecuentemente, reclamaron que se condenara a los accionados a indemnizar dichos perjuicios en cuantía de $250.000.000.oo, debidamente indexada, junto con los intereses “bancarios” generados desde la notificación de la demanda hasta la ejecutoria del fallo, “más los de mora bancarios”.

2. Fundaron dichas pretensiones en la situación fáctica expuesta en la demanda y su reforma, que se sintetiza, así: 2.1 El señor Villalba Cortés fue atropellado por una motocicleta, el día 11 de enero de 1997, habiendo sido trasladado al Instituto de Seguros Sociales, en el que lo atendió un médico general, quien le diagnosticó “politraumatismo, herida en la cara, trauma dental” y le ordenó una valoración odontológica, atendida por el odontólogo de turno, quien, además de practicarle la exodoncia de dos muelas, dispuso someterlo a una evaluación por el cirujano maxilofacial porque presentaba disminución de la apertura bucal. 2.2 El mencionado especialista encontró alterada la oclusión “ ‘mordida y fracturas dentales’ ” y soportado en el resultado de una radiografía panorámica diagnosticó que el paciente había sufrido una “fractura condilomandibular”, motivo por el cual lo remitió a la prenombrada clínica, en la cual le realizó una intervención quirúrgica con la participación del anestesiólogo Juan David Monroy (día 3 de febrero de 1997), consistente en la “reducción abierta de fracturas mandibular y exploración del conducto dentario bajo anestesia general

inalatorio (sic) sin complicaciones”, según la nota del nombrado cirujano. 2 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 2.3 Fueron los familiares de Villalba Cortés quienes “lo hospitalizaron en la clínica el día 3 de febrero de 1997, previa presentación de la póliza de seguro obligatorio No.501 7252210-0 y del estado de cuenta que presentaba el seguro (…)”. 2.4 En la hoja de órdenes médicas, elaborada por el Dr. Montejo, consta que éste le dio salida al paciente y le prescribió iniciar una dieta líquida, a partir de las 22 horas, y tomar “amoxicilina” -tabletas de 500 Mg.- y “acetaminofén” -jarabe-, cada 8 y 6 horas, respectivamente, como también aplicarse ampolletas de “dipirona” con intervalos de 8 horas, además, colocar la cabecera a 30º. 2.5 El control de suministro de medicina a dicho paciente muestra el error en que incurrió la enfermería al aplicarle “diclofenaco -ampollas-”, en lugar de “la dipirona”, conforme lo prescribió el cirujano maxilofacial, amén que “aparece anotado amoxicilina suspensión sin registro”. 2.6 En las anotaciones de enfermería fue registrado a la 1:30 A.M. del día 4 de febrero de 1997 lo siguiente: “(…) se limpia secreción sanguinolenta que drena por el mentón (…)”, y en esa fecha el paciente falleció hacia las 2:40 A.M. 2.7 El señor Villalba Cortés después de la cirugía no

recuperó su nivel de conciencia normal y siempre permaneció dormido, conforme consta en las notas de enfermería. 2.8 El informe de patología reporta como hallazgos en la autopsia efectuada al referido causante los siguientes: “hombre joven con cianosis central y periférica con marcada inyección conjuntival bilateral, cambios secundarios a estado hipóxicos, con edema cerebral 3 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 y congestión visceral generalizada sin evidencia de cambios traumáticos internos”. 2.9 El Instituto de Medicina Legal concluyó que el deceso de aquel se produjo por “un cuadro de hipoxia aguda sufrida en el posoperatorio inmediato”. 2.10 Después del deceso del paciente y antes de la autopsia se le practicó “cerclaje (le amarraron las mandíbulas con alambre de acero)”, lo cual es “parte de la operación”, alterándose su estado con el único propósito de ocultar la consabida responsabilidad médica. 2.11 Los exámenes de laboratorio realizados al accidentado antes de la cirugía arrojaron resultados normales; igualmente, al culminar dicha intervención se informó a los familiares que no se presentó complicación alguna. 2.12 Lo que explica el deceso del señor Villalba Cortés es que tuvo secreciones por la cavidad bucal, presentando “broncoaspiración y taponamiento de las vías respiratorias superiores”, sin que por su estado de somnolencia pudiera solicitar ayuda, escupir o toser, situación que ocasionó “la obstrucción y la cianosis central y periférica (no hubo oxigenación debida), tanto al cerebro como a los

demás órganos por lo que se produjo el paro cardiorespiratorio” 2.13 La responsabilidad del anestesiólogo está comprometida, dado que “desentubó” al paciente, sin observar ni vigilar que no presentara secreciones que pudieran obstruir la vía aérea y los pulmones, como aconteció. Además, omitió colocarle un succionador para eliminar las mismas. 4

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3. Admitida la demanda, fue notificada personalmente a los demandados, habiéndola replicado el anestesiólogo y la clínica, quienes se opusieron a la prosperidad de las pretensiones, aduciendo en su favor los siguientes medios defensivos: a) esta última alegó la prescripción contemplada en el inciso 2º del artículo 2358 del C.C. y “la causa extraña y/o ausencia de culpa”; b) aquel, “la ausencia de culpa por estar ajustado su comportamiento a la lex artis médica de anestesia”, “ausencia de nexo causal entre el procedimiento anestésico y el resultado de muerte” y “la prescripción de la acción derivada del contrato de prestación de servicios médicos”. El cirujano guardó silencio.

4. El proceso fue abierto a pruebas, tras fracasar la conciliación, y una vez practicadas las mismas se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión, habiéndose pronunciado la clínica y el demandado Juan David Monroy, quienes insistieron en la desestimación de las pretensiones.

5. El Juez 4º Civil del Circuito de Neiva dirimió el litigio, mediante sentencia de 4 de mayo de 2004, en la que absolvió a Javier

Montejo Tarazona y declaró a los otros demandados civil y solidariamente responsables de los daños ocasionados a los demandantes, con la muerte de Villaba Cortés; y, en consecuencia, los condenó a pagar por perjuicio material la suma de $132.452.402.oo y por el moral $15.000.000.oo a María Evelia Cortés de Villalba (madre) y $6.000.000.oo a los restantes demandantes (hermanos).

7. Recurrida por la clínica y el demandado Juan David Monroy, el Tribunal confirmó esa decisión en el fallo que ahora es objeto del recurso de casación.

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LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL El fallador entendió que el petitum de la demanda está orientado a reclamar la declaración de “la responsabilidad médica por la muerte del paciente en el procedimiento quirúrgico”, con fundamento en la responsabilidad civil extracontractual; así mismo, precisó que los hechos relacionados con la ocurrencia del accidente, el lugar donde se prestó la urgencia, el diagnóstico efectuado por el cirujano maxilofacial y la realización de la cirugía sin complicaciones, están relevados de prueba dado el asentimiento de las partes, mas no los relacionados con los acontecimientos ocurridos “durante y después” de la intervención quirúrgica. Estimó que ese marco fáctico fijaba las pautas del juzgamiento, en cuanto que, según la jurisprudencia del Consejo de Estado, tratándose de responsabilidad médica, la carga de la prueba se invierte, de tal suerte que corresponde al demandado, para exonerarse de la responsabilidad, probar que actuó con diligencia y

cuidado en la prestación del servicio, sin que el actor quede relevado de su carga probatoria, pues debe acreditar los otros elementos de aquella (existencia del daño y falla del servicio); no obstante, para la Corte Suprema de Justicia el asunto está gobernado por el principio de “la carga dinámica de la prueba”, vale decir, que ésta la asume el sujeto a quien le quede más fácil probar el hecho, de ahí que en el caso planteado a los demandados les corresponde probar el cuidado y diligencia que tuvieron en el desarrollo del menester quirúrgico y a los demandantes el daño y el nexo de causalidad. Para fundamentar tal exposición trasuntó apartes de algunos fallos del Consejo de Estado y de la Corte Suprema de Justicia en los que fueron abordados los temas en cuestión. 6

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Reparó, seguidamente, en el material probatorio, empezando por el testimonio de Miller Castro Hernández, del cual destacó que había referido que Arturo Vicente fue atropellado por una motocicleta y “ ‘(…) que tuvo un golpe en la quijada en todo caso, él estaba bien pero le dolía para mascar, entonces fue a donde el médico y le ordenaron la operación, y como al mes lo operaron, se que él se internaba el lunes por la tarde, como a los dos días supe que había muerto’ ”. Examinó, a continuación, el interrogatorio absuelto por el anestesiólogo Monroy Camacho, de quien aseveró haber expresado que el paciente fue llevado a la Clínica de Fracturas para practicarle

una “ ‘hostiosintesis de factura mandibular’ ” (sic), cirugía que se practicó previa evaluación del paciente conforme a la no rmativa del área de la anestesiología y efectuados los exámenes paraclínicos, la cual transcurrió sin ningún inconveniente, conforme consta en la historia clínica; además, al finalizar el procedimiento se efectuó la extubación estando el paciente consciente o despierto; igualmente, el Tribunal resaltó que dicho deponente expresó que “ ‘una vez verifiqué que el paciente respiraba espontáneamente sin ninguna dificultad, que su estado de oxigenación era óptimo, que la mecánica respiratoria era excelente, que obedecía órdenes, que tenía fuerza muscular, totalmente recuperada, procedí a retirar el tubo entraquial dicho aparato se coloca con el fin de insuflar los pulmones del paciente mientras el paciente estaba bajo los efectos de la anestesia o no respira adecuadamente’ ”, después éste se comunicó verbalmente con él, el cirujano y el personal médico; insistió, igualmente, en que la extubación fue practicada estando consciente el enfermo, entregándolo al personal de enfermería, que a partir de ese momento era el encargado de continuar con el monitoreo. 7

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También, reparó en las copias de la actuación surtida en la investigación penal, deteniéndose en el concepto rendido por el perito del Instituto de Medicina Legal, según el cual el occiso fue intervenido quirúrgicamente bajo anestesia general, cirugía consistente en la reducción abierta de fractura mandibular y exploración del conducto

dentario. Además, subrayó que, según las notas de enfermería, “ ‘(…) el paciente no despertó en el posoperatorio encontrándolo muerto a las 2:40 a.m. del día 4 de febrero/97 ’ ”. Luego de aludir a la autopsia, adujo que la Fiscalía Delegada no encontró acreditada la relación de causalidad, pero advirtió que Wilson Marín Guerrero (estudiante de enfermería de 7º semestre de la Universidad Surcolombiana), persona que recibió al paciente en el posoperatorio, afirmó, en su versión inicial, que cuando observó al paciente se percató de que no respiraba, tal como aparece consignado en la historia clínica (folio 12, C. original), pero en la indagatoria dijo haber observado que presentaba dificultad respiratoria bastante marcada, lo cual conduce a inferir que no estaba muy atento a lo que acontecía con aquel y que buscó justificar en esa audiencia su actuar negligente. Luego de reproducir el informe rendido por Medicina Legal con base en las notas de enfermería, destacó que la cirugía practicada era ambulatoria, es decir, no requería hospitalización, pues el anestesiólogo, una vez culminada, debía asegurarse de que el paciente recuperara totalmente su conciencia y que la vía área estuviera totalmente permeable con miras a impedir las instrucciones pertinentes al personal médico y de enfermería para el manejo del posoperatorio inmediato antes de darlo de alta. Según el concepto en cuestión, “ ‘por todo lo anterior, en las salas de recuperación debe existir un equipo médico y paramédico suficientemente capacitado y 8

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entrenado para sortear en caso tal probables complicaciones que se puedan presentar’ ”. Resumió, seguidamente, la versión del declarante Harold Wilson Marín Guerrero, enfermero de turno para la fecha de los hechos, resaltando que éste manifestó: a) haber recibido al paciente a las 19:00 horas en la sala de recuperación, bajo los efectos de la anestesia; b) que cumplió las recomendaciones del anestesiólogo, entre ellas, la de ubicarlo más o menos a cuatro metros de la estación de enfermería; c) que lo tuvo a la vista durante la noche, pues realizó las respectivas rondas de enfermería; d) no haberle suministrado ningún medicamento por vía oral; e) que observó a las 2:00 a.m. que el paciente presentó dificultad respiratoria, por lo que realizó las respectivas maniobras e informó inmediatamente al doctor Monroy, quien se presentó enseguida y revisó la cavidad oral del paciente. El juzgador ad quem estimó que esa declaración era contraria a la versión de la enfermera Magnolia Duarte Castañeda, quien aseguró haberle entregado el paciente a Harold respondiendo al llamado, “destubado” y recuperado, aunque más adelante dijo que “el paciente no estaba completamente recuperado pero ya abría los ojos”; de igual modo, advirtió que entre lo narrado por el galeno demandado y el auxiliar de enfermería de los hechos ocurridos después de la intervención quirúrgica existían contradicciones, pues mientras el primero sostuvo que el paciente fue entregado despierto y respondiendo al llamado, el segundo afirma todo lo contrario. La declaración del señor Marín Guerrero le mereció

credibilidad, por la forma como desarrolló su narración, siendo consecuente con la que había dado a otro funcionario investigador, amén que no son pocas las contradicciones en que incurre el demandado, ya que en la contestación de la demanda dijo que el 9 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 paciente respondió en presencia del cirujano y en el curso del proceso éste no fue nombrado ni siquiera por el mismo Monroy, como tampoco por la enfermera Magnolia. Concluyó, entonces, que el paciente fue entregado sin que hubiere despertado, eventualidad que muestra descuido por parte del profesional, habida cuenta que no se compadece que el procedimiento quirúrgico trajera consigo la muerte, cuando la intervención era ambulatoria; de suerte, pues, que emana el comportamiento culpable, generando una adecuada relación de causa efecto, en cuanto que tal actuar no se ajustó a los deberes profesionales, es decir, el cuidado y celo luego de la intervención, de ahí que el nexo de causalidad no emana del procedimiento anestésico sino de su seguimiento o control, cuestión que encuentra respaldo en el concepto de Medicina Legal, en que señaló que, una vez terminada la cirugía, el anestesiólogo debe asegurarse que el paciente ha recuperado totalmente la conciencia y que la vía aérea esté totalmente permeable y dar las instrucciones al personal médico y de enfermería para el manejo del posoperatorio inmediato antes de ser dado de alta, situación que impone que en las salas de recuperación exista un equipo médico y paramédico suficientemente capacitado y entrenado para solucionar las posibles

complicaciones que pueda presentar el paciente. Reiteró que la responsabilidad discutida no era de tipo contractual y, por tanto, no prosperaba la excepción propuesta con fundamento en los artículos 2069 y 2144 del Código Civil. Con relación a la clínica accionada asentó que “pululan las irregularidades presentadas al interior del procedimiento quirúrgico, dado que no se compadece con la línea de participación y beneficio que deriva de esta clase de actividades, el desprendimiento por el seguimiento en la salud del paciente y las manos a quien entrega la 10 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 salud de sus internos, porque como lo informa el expediente, el receptor del paciente, cursaba entonces séptimo semestre de enfermería, dejando de ejercer control sobre la labor desplegada por el anestesiólogo”. Añadió que si bien es cierto la cianosis central tiene una serie de causas que la pueden originar, también lo es que con mayor cuidado ella se había podido evitar, porque la cirugía practicada no llevaba implícito el desenlace que tuvo, cuestión que evidencia un obrar negligente e imprudente en el posoperatorio. Con sustento en esa argumentación coligió que los elementos estructurales de la responsabilidad reclamada están acreditados. Por último, estimó que los perjuicios morales reclamados advienen por razón de la muerte misma y la relación con la víctima -madre y hermanos-, que comportan parentesco, cercanía y afecto, como refulge de “los diferentes actos procesales”. LA DEMANDA DE CASACIÓN Dos cargos fueron propuestos contra la sentencia impugnada, ambos fundados en la causal primera de casación, los

cuales serán resueltos en el orden en que fueron propuestos por el recurrente, por ser éste el que corresponde. Cargo Primero El censor acusa el fallo impugnado de violar indirectamente los artículos 1613, 1614, 1615, 1617, 1626, 2341, 2343, 2356 y 2357 del Código Civil, a causa de haber incurrido en error de 11 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 hecho en la apreciación del material probatorio, habida cuenta que dio por demostrada, sin estarlo, la culpa de la prenombrada clínica en la producción del daño -muerte de Arturo Vicente Villalba Cortés-, cuya indemnización reclaman los demandantes. En el desenvolvimiento de ese reproche reproduce las reflexiones asentadas por el Tribunal en torno a la responsabilidad del centro hospitalario en mención, las cuales ataca porque, a su juicio, en el proceso no obra ningún medio de persuasión que “indique que la culpa la tuviera la Clínica Ortopédica de Fracturas y que fuera la que produjo la causa de la muerte del señor Arturo Vicente Villalba Cortés”; así mismo, aduce que los testigos Harold Wilson Marín Guerrero y Magnolia Duarte Castañeda no le endilgan culpa directa ni indirecta a la referida entidad, en la producción del mentado suceso, por lo que carece de respaldo la inferencia atinente a que “los elementos estructurales de la responsabilidad como son el hecho dañoso o culpa, el daño y la relación de causalidad aparecen reflejados en la actividad de prueba desplegados por los demandantes”. Alega, igualmente, que no es cierto, como lo afirma el

sentenciador, que las declaraciones rendidas por Harold Wilson Marín Guerrero sean contradictorias, pues éste manifestó no haberle suministrado al paciente medicamentos por vía oral y que llamó al médico cuando observó que se estaba complicando, quien se presentó en forma inmediata. Reitera que las elucidaciones asentadas por el juzgador para imputar la culpa en cuestión a la citada clínica carecen de soporte probatorio, porque no existe en el plenario una sola prueba que brinde certeza de que la muerte de Villalba Cortés acaeció por la negligencia de aquella; inclusive “hasta la actualidad” no se ha podido determinar la causa eficiente de ese hecho, pues el Instituto de Medicina Legal en 12 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 la necropsia practicada al occiso concluyó que éste murió por “cuadro de hipoxia aguda sufrida en el postoperatorio (sic) inmediato”, sin que indique que el deceso “se debió a la negligencia o descuido de la clínica ortopédica, pues no hay nexo de causalidad de los servicios que ofreció la clínica”. Arguye que la entidad en mención prestó sus servicios en forma eficiente a los profesionales que le solicitaron la prestación del quirófano, con quienes no tenía relación laboral alguna, de ahí que no era factible declarar que aquella era civilmente responsable como tercero, puesto que no se cumplían los supuestos del artículo 2347 del Código Civil; añade que para que una persona responda civilmente de los daños ocasionados por otra a causa de un delito o cuasidelito es menester que concurran los siguientes requisitos: a) la existencia de

un vínculo de subordinación o dependencia entre las dos personas; b) la capacidad delictual de las mismas; c) la comisión de un hecho ilícito por la persona que está a cargo de la otra; d) demostrar la víctima la responsabilidad del dependiente, porque la ley presume ésta pero respecto de las personas a cuyo cargo está la otra, mas no la subordinación. Para rematar la acusación afirma, por una parte, que esos elementos no fueron demostrados en el litigio, “ya que el único elemento que se presume por la ley es la culpa los otros debían ser demostrados y probados al tenor del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil”; y por la otra, insiste en que la relación de dependencia entre los médicos y la clínica no fue acreditada.

CONSIDERACIONES

1. El Tribunal infirió que en la producción del hecho dañino -muerte del señor Villalba Cortésmedió la culpa del

13 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 anestesiólogo, en virtud de que fue negligente en el manejo del posoperatorio, pues entregó el paciente sin que hubiese despertado -recobrado la conciencia-, “eventualidad que muestra descuido (…), porque no se compadece que el procedimiento quirúrgico trajera consigo la muerte, cuando la intervención se califica de ambulatoria”. Dicha reflexión está amparada por la presunción de acierto, en cuanto no fue atacada en casación. Igualmente, concluyó que la sociedad Clínica de Fracturas y Ortopedia Limitada también era culpable de la ocurrencia del daño en cuestión, porque encontró, por un lado, que aquella no atendió

debidamente el seguimiento de la salud del paciente, pues dejó los cuidados posoperatorios en manos de un auxiliar que tan solo cursaba séptimo semestre de enfermería, absteniéndose de ejercer control sobre la labor desplegada por el anestesiólogo; y, por el otro, que la cirugía practicada a la víctima no llevaba implícito el desenlace que tuvo, pues la cianosis central puede evitarse proporcionando los cuidados de rigor en esa etapa del acto anestésico. De esas elucidaciones emerge que la fuente de la responsabilidad atribuida a la prenombrada clínica no es la derivada del daño causado por un tercero por quien ella debía responder, vale decir, el hecho ajeno, como erradamente lo afirma el recurrente, sino el hecho propio, ya que el sentenciador la hizo responsable del daño cuya indemnización aquí se reclama, por haber encontrado que, por las razones indicadas, desatendió la salud de Arturo Vicente Villalba Cortés durante la etapa posanestésica del acto quirúrgico al que fue sometido. En otras palabras, el fallador le imputó a dicha demandada ser “directamente” responsable del daño.

2. Al respecto, es necesario comenzar por precisar que los establecimientos clínicos, hospitalarios y similares son aquellas

14 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 instituciones prestadoras de los servicios de salud, ya sean públicas, privadas o mixtas, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación física o mental, y que éstas pueden clasificarse, según el tipo de servicios que ofrezcan, como instituciones

hospitalarias e instituciones ambulatorias de baja, media y alta complejidad (Artículos 1º y 2º de la Resolución No. 4445 de 1996, Ministerio de Salud). Como se ve, dichas entidades están destinadas a la atención de la salud de los usuarios, derecho fundamental (Corte Constitucional, T-760 de julio 31 de 2008) del cual es garante el Estado, el que, en tal virtud, tiene la obligación de dirigir, coordinar y controlar la prestación del mismo, en aras de la consecución del bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población, bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; de ahí que es a éste al que le corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud, como también establecer las políticas que deben orientar a las entidades privadas en la ejecución de esa tarea y ejercer su vigilancia y control (artículos 48, 49, 95 y 366 de la Constitución Política de Colombia). Especial atención merece en este aspecto la disposición contenida en el artículo 78 de ese Estatuto Superior, conforme al cual “[l]a ley regulará el control de calidad de bienes y servicios ofrecidos y prestados a la comunidad, así como la información que debe suministrarse al público en su comercialización. (…) Serán responsables, de acuerdo con la ley, quienes en la producción y en la comercialización de bienes y servicios atenten contra la salud, la seguridad y el adecuado aprovisionamiento de consumidores y usuarios…”. Por supuesto que al enmarcar la producción y prestación de servicios (los públicos entre ellos) en el ámbito de la relación de

consumo, el ordenamiento, en desarrollo, quizás, de las directrices 15 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 contenidas en la Resolución 39/248 de las Naciones Unidas, pone de presente, entre otras preocupaciones, la necesidad de proteger a usuarios y consumidores frente a los riesgos que puedan afectar su salud y su seguridad y se compromete a “formular, fortalecer o mantener una política enérgica de protección del consumidor” (art. 2º de la aludida Resolución). Tratándose de los servicios hospitalarios, es patente que en algunas materias, ciertamente restrictas, tienen cabida, esos criterios, como acontece, v. gr., los relacionados con el aspecto hotelero de su gestión, o el suministro de insumos. En ese orden de ideas, es palpable que, por un lado, los desarrollos normativos a los que se compromete el Estado deben estar orientados a la satisfacción de esos designios y, por otro, que el laborío hermenéutico de los jueces en torno de las reglas actualmente vigentes debe enderezarse en ese mismo sentido (interpretación pro consumatore). Las cosas se imponen de ese modo porque es incuestionable que la contratación masiva afectó, igualmente, la prestación del servicio de salud y produjo notables modificaciones en la relación médico paciente hasta entonces existente, que de índole individual y personalizada, pasó a ser no solamente extensa, sino también compleja en cuanto actualmente está a cargo de organizaciones con carácter empresarial. No obstante, conviene acotar que corresponderá al legislador efectuar los desarrollos normativos pertinentes, sin que, valga la pena destacarlo, pueda el

juzgador, motu proprio, alterar los criterios de imputación. Puesta la Corte en la tarea de concretar la responsabilidad de esas entidades, prontamente advierte que, como ya lo hiciera en pretérita oportunidad (sentencia de casación de 12 de septiembre de 1985), el contenido del acuerdo ajustado entre el establecimiento respectivo y el paciente está integrado por las obligaciones explícitamente estipuladas por las partes (v. gr. las relacionadas con los servicios de enfermera permanente, custodia y vigilancia especial, 16 P.O.M.C. Exp.2000 00042 01 acompañante, entre otras, que ineludiblemente deben pactarse por las partes); por las derivadas de la naturaleza misma del acuerdo y aquellas que por ley le pertenecen, deberes todos estos que pueden ser de disímil temperamento, pues pueden concernir, conforme lo señala autorizada doctrina, con: a) el acto médico propiamente dicho, esto es, con la actividad desplegada en orden a obtener el alivio o la curación del paciente mediante la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de su enfermedad y, de ser el caso, la cirugía que se recomiende; b) con ciertos actos de asistencia sanitaria de carácter auxiliar (paramédicos), tales como suministrar los medicamentos prescriptos, inyectar calmantes, realizar ciertos exámenes, controlar signos, etc.; y, finalmente, c) cuando el negocio jurídico envuelve un pacto de hospitalización, toda la actividad relativa al aspecto hotelero del servicio sanitario que, sea oportuno subrayarlo, asume un carácter marcadamente instrumental en cuanto se endereza a facilitar la asistencia médica, y que le impone al deudor, entre otras, las

obligaciones de proporcionar alojamiento y manutención al enfermo. Puede acontecer, subsecuentemente, que el paciente acuerde con el centro sanitario que éste asuma de manera integral la ejecución de esas tres especies de actos, o que las escinda para encargarle el cumplimiento de los dos últimos, a la vez que pacta separadamente con un profesional de su preferencia la asistencia médica propiamente dicha, hipótesis en la cual, como es apenas obvio colegirlo, la responsabilidad civil suele igualmente desdoblarse. En tratándose de la responsabilidad directa de las referidas instituciones, con ocasión del cumplimiento del acto médico en sentido estricto, es necesario puntualizar que ellas se verán comprometidas cuando lo ejecutan mediante sus órganos, dependientes, subordinados o, en general, mediando la intervención de médicos que, dada la naturaleza jurídica de la relación que los vincule, las comprometa. En ese orden de ideas, los centros clínicos