CSJ - SC26-11-2010

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA

SALA DE CASACIÓN CIVIL

Magistrado Ponente Pedro Octavio Munar Cadena Bogotaá, Distrito Capital, veintiséis (26) de noviembre de dos mi! diez (2010).

Ref.: Expediente No.11001 3103 013 1999 08667 01

Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por la CLÍNICA EL BOSQUE LTDA. contra la sentencia proferida el 1% de agosto de 2006, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, dentro del proceso ordinario promovido por EFRAÍN ARENAS CUBILLOS y MARÍA ASCENSIÓN MONTENEGRO DE ARENAS frente a la EMPRESA DE ENERGÍA DE BOGOTÁ y la recurrente, al cual fueron vinculadas las aseguradoras COLMENA S.A.

y LA PREVISORA S.A.

ANTECEDENTES

1. La parte actora pidió declarar a las entidades demandadas civil y solidariamente responsables de las “graves e irreversibles secuelas” sufridas por la menor Leandra Tatiana Arenas Montenegro como consecuencia del servicio médico de salud prestado por el prenombrado centro asistencial -intervención quirúrgica y cuidados pos-operatorios-, por ordende la otra entidad encartada; subsecuentemente, reclamó que se condenara a las demandadas a indemnizarles los perjuicios morales, fisiológicos y materiales -daño

Ladir 5.5 Tetvo, ¿“>:—f Cs QYO emergente y lucro cesante-, en la cuantía señalada en la demanda o en la que sea tasada por los peritos, como también a que asuman

todos los costos de rehabilitación de la menor.

2. Sustenta sus pretensiones en la situación fáctica que se sintetiza, así: 2.1 El señor Arenas Cubillos afilió a su nieta Leandra Tatiana Arenas Beltrán, hoy hija adoptiva, al servicio de salud a que tiene derecho en la Empresa de Energía Eléctrica de Bogotá, en su condición de pensionado, habiendo ésta expedido en mayo de 1997 el carnet respectivo. 22 Lacitada entidad estableció convenios de adscripción con entidades hospitalarias y profesionales para la atención de sus empleados y beneficiarios, entre ellas con la Clínica El Bosque Ltda. 2.3 La menor Arenas Beltrán acudió en consulta con el doctor Héctor Gabriel Gómez vVelásquez, médico general del Departamento de Salud y Bienestar de la empresa de energía en mención, quien la remitió donde el doctor Gabriel Oliveros Abrajaim, especialista también adscrito a ese servicio, para que le tratara una corrección de estrabismo. 24 Realizados los exámenes de rigor y la evaluación del anastesiólogo, el médico Oliveros Abrajaim practicó, el 17 de junio de 1997, en el citado centro hospitalario, la aludida cirugía, pero la paciente en la etapa pos-operatoria empezó a convulsionar, en “forma exagerada y anormal”, siendo atendida por los pediatras sólo seis horas después de que presentó esa sintomatología, momento en el que ya “una hipertemia maligna” había causado estragos irreversibles, daño que tuvo ocurrencia por “una falla en el servicio”.

P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 25 La Secretaría de Salud Distrital adelantó contra la

clínica una investigación por esos hechos, habiendo encontrado que existieron fallas en la asistencia médica prestada a la infante, por lo que sancionó a dicha entidad con la imposición de una multa, según la Resolución 00361. 27 El 24 de octubre de 1997, la empresa de Energía Eléctrica de Bogotá, por conducto de Codensa S.A., requirió al señor Arenas Cubillos para que devolviera el carnet de Leandra Tatiana, aduciendo que su afiliación como beneficiaria no reunía los requisitos legales. Por tal razón, éste instauró una acción de tutela que terminó amparando los derechos de la niña, en virtud de que el juez constitucional dispuso que aquella debía continuar prestándoie los servicios asistenciales, médicos y farmacéuticos, como también la rehabilitación requerida. 28 Los demandantes están legitimados para ejercer la acción, por cuanto adoptaron a la menor, según sentencia proferida por la Juez 10 de Familia de Bogotá, el 27 de julio de 1998, atendiendo a que siempre habían actuado como sus padres, dado que los biológicos -Oscar Javier Arenas Montenegro y Sandra Milena Beltrán Ávila-, por falta de recursos no podían cumplir con su obligación.

3. La demanda fue admitida y replicada por las demandadas, quienes se opusieron a la prosperidad de las pretensiones. La clínica adujo en su defensa la “ausencia de culpa o cuasidelito” y “la fuerza mayor”, mientras que la empresa de energía alegó otras más que no es del caso reseñar.

4. El centro asistencial llamó en garantía a la sociedad

“Seguros Colmena S.A.”, que alegó “la inexistencia de las obligaciones 3 P.OM.C. Exp.1999 08667 O1 reclamadas”. La previsora S.A., también llamada por la otra demandada igualmente planteó varias excepciones.

5. Tras haberse surtido la instrucción del proceso y la etapa de alegatos, el juez cognoscente falló el asunto, mediante sentencia de 19 de octubre de 2005, en la que acogió las súplicas de la demanda y condenó a las aseguradoras llamadas en garantía al pago de las indemnizaciones hasta el monto asegurado.

6. El Tribunal revocó lo resuelto respecto de la Empresa de Energía de Bogotá y la aseguradora la Previsora S.A., y en lo demás confirmó la sentencia apelada.

LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL Luego de asentar las razones que lo conducían a revocar la condena impuesta a la Empresa de Energía, las cuales, dado el alcance del recurso, huelga reseñar, se adentró en el examen de la situación de la clínica, punto en el que estimó que no existía discusión respecto de que allí se le practicó a la menor Leandra Tatiana una cirugía para corregir un estrabismo; que la paciente desarrolló un cuadro de hipertermia maligna y que la complicación se presentó en el pos-operatorio; que la hipertermia maligna es un hecho de rara ocurrencia y su aparecimiento puede obedecer a factores genéticos; que es una situación fortuita y que, además, de ella no es posible predicar la existencia de medicamentos o de procedimientos que

impidan su ocurrencia; y que el tratamiento aplicado a la niña se sujetó a las normas que regulan el tema. Asentó, a continuación, que la prestación de servicios médicos y hospitalarios constituye una obligación de medios, por lo que 4 P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 a! demandado, para liberarse de responsabilidad, le basta demostrar que actuó con diligencia y con sujeción a las reglas técnicas pertinentes, en aras de poner al descubierto la ausencia de culpa en la producción del daño. Y para apuntalar esa consideración señaló que la doctrina, de manera uniforme, ha precisado que “ (...) dicha prueba consiste en demostrar que ejecutó la prestación a su cargo, esto es la serie de actos (...) previstos por la ciencia y el arte médico para el tratamiento del caso que el paciente le confió: que estudió la historia y particularidades del paciente; que en presencia de los síntomas consultados y percibidos y hecha la evaluación de su estado de salud ordenó los exámenes previos a su intervención para precisar el diagnóstico, si no acertado por lo menos consecuente en esas circunstancias y determinó la terapéutica correspondiente; que preparó al paciente con las drogas e indicaciones para la intervención quirúrgica; que se rodeó del personal auxiliar especializado y experimentado; que recluyó al enfermo oportunamente en un hospital; que disponía y utilizó los equipos adecuados; que practicó las incisiones e hizo las operaciones requeridas y en la forma prevista por su técnica; que controló los síntomas vitales del operado; que intervino al paciente en condiciones de asepsia; que dío las órdenes y

las instrucciones apropiadas para el control post-operatorio; que explicó al paciente o a su familia los efectos y las precauciones a ser tomadas durante este período; que mantuvo un control y vigilancia sobre el enfermo, su progreso; etc. (...)”P.E Descendió luego al campo probatorio y advirtió que el Instituto de Medicina Legal conceptuó que la clínica actuó observando las normas de excelencia en el tratamiento de la crisis que afectó a la niña a raíz de la hipertermia maligna, empero, le restó mérito probatorio a tal experticia porque, a su juicio, sus conclusiones, por no presentar soporte demostrativo alguno, son P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 especulativas, aplicables a nivel teórico pero no al caso concreto, amén que no permiten establecer si en realidad los galenos tuvieron en cuenta los signos vitales, o si simplemente actuaron rigiéndose por su experiencia, ya que de acuerdo con lo probado esos datos no fueron consignados por la enfermera. Por el contrario, encontró que el centro hospitalario fue sancionado por las fallas presentadas “en la calidad del servicio asistencial prestado a los menores”, mediante Resolución No.000361, acto administrativo al que le reconoció un especial poder de convicción, en la medida que detalla pormenorizadamente los errores en que incurrió el colectivo médico y paramédico en el manejo del caso, amén que reseña aspectos omitidos en el estudio efectuado por el Instituto de Medicina Legal; además, que es relevante por la inmediatez de su práctica y la espontaneidad de sus conclusiones. Arguyó, igualmente, que la ausencia de reporte de los

datos no sólo importaba para fijar el cumplimiento de la norma técnica consignada en el protocolo, sino, especialmente, por su específica finalidad, esto es, la de ilamar la atención de los médicos sobre la real situación de la paciente, omisión que, según la Secretaría de Salud, impidió la recolección de datos relacionados con la temperatura corporal y ritmo cardíaco, cuestión que retardó el diagnóstico de la hipertermia maligna, por cuanto los signos vitales constituyen un síntoma de manifestaciones de alarma que indican la aparición de complicaciones, cuya ausencia provocó que los médicos creyeran que la sintomatología presentada por la menor era una respuesta normal a la anestesia, concilusión que “ 'careció del debido soporte diagnóstico y la cual solo estuvo fundada en los soportes de experiencia' ”.

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Infirió, entonces, que la ausencia de determinación de los signos vitales de la menor había sido la causa de la confusión del cuerpo médico que atendió el pos-operatorio, al punto que transcurrieron ocho horas sin establecerse la naturaleza de las complicaciones presentadas por aquella, pues ellos contemplaban la posibilidad de una anomalía surgida de la aplicación de “novalgina”, salvo la doctora Bresciani Otero, quien sin necesidad de revisar a los pacientes, pero atendiendo la sintomatología que le relataron presentaban, diagnosticó de inmediato un cuadro de hipertermia maligna, descartando que obedeciera a los efectos secundarios del referido medicamento. Destacó que en el centro asistencial en un mismo día se

registraron, casi en forma simultánea, dos cuadros con similares características, lo cual obligaba a que los meédicos tratantes aguzaran su ingenio en aras de establecer la causa de la anomalía, agotando todas las posibilidades, especialmente porque los afectados eran niños, lo cual motivaba una particular atención para evitar las graves consecuencias. Adujo, también, que una vez detectada la causa de la complicación, la atención prodigada no fue tan oportuna como lo demandaba la situación, pues el dantroleno sólo fue suministrado luego de haber transcurrido 3 horas y 15 minutos desde cuando la menor presentó un episodio de fiebre de 39 grados, amén que no se controló de inmediato la temperatura, mediante enfriamiento externo, con la aplicación de hielo, del cual, tampoco existían suficientes provisiones en el dispensario.

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Dijo que la responsabilidad de la clínica no se apoya en el tratamiento intracperatorio, ni en el surgimiento de la hipertermia maligna, “pues este es un hecho de rara ocurrencia, calificable como imprevisto”, como tampoco por la actuación surtida desde cuando se suministró “el dantralone” hasta cuando se dio de alta a la menor. Más adelante precisó que dicha responsabilidad estribaba en las omisiones en las que incurrió la demandada una vez que la menor comenzó a desarrollar el cuadro, escenario en el que no actuó con la diligencia requerida, lo cual provocó que no se detectara la hipertermia y que se produjeran las secuelas que materializaron el daño, las que habrían sido menores si se hubiere

diagnosticado a tiempo la aludida enfermedad, pues, según medicina legal, “el diagnóstico y tratamiento precoz de la hipertermia son esenciales”. Finalmente, el Tribunal abordó el análisis relativo a la inconformidad de la parte actora con la tasación de los perjuicios, como la planteada por Seguros Colmena S.A., hoy Liberty Seguros S.A., examen que tampoco es relevante trasuntar. LA DEMANDA DE CASACIÓN Denuncia el recurrente, en el único cargo que formuló contra la sentencia opugnada, la violación de los artículos 1% de la Ley 95 de 1890, 1616 y 2341 del Código Civil, a causa de haber incurrido en diversos errores de hecho, pues omitió valorar los testimonios de Sandra Bresciani Otero, Jorge Ariel Marín y Luz Marina de Fátima Stevens Forero, como también la resolución inhibitoria proferida el 30 de enero de 1998, por la Fiscalía 23 Seccional de Bogotá, dentro de la investigación adelantada contra el P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 anestesiólogo Octavio Segura Guerrero, y el dictamen médico legal allí practicado, omisiones que lo condujeron a dar por probada, sin estario, la culpa de la clínica y a no reconocer la causal de exoneración de responsabilidad por ella alegada, esto es, "la fuerza mayor o caso fortuito”, ya que está acreditado que se trató de una situación imprevisible, a la cual no fue posible resistirse. Agrega que el juzgador sustentó su decisión únicamente en la Resolución No.000361 de 7 de abril de 1999, mediante la cual

la Secretaria Distrital de Salud de esta ciudad sancionó al establecimiento sanitario, sin tomar en consideración los demás medios de persuasión recaudados -salvo el dictamen pericial a que hizo referencia en el texto de la sentencia-, incumpliendo así “con el deber de estudiar, analizar y valorar la totalidad del material probatorio”, amén que omitió exponer razonadamente el mérito asignado a cada uno de ellos. Luego de transcribir los aspectos mas sobresalientes de esos testimonios, reseña que omite ahora la Corte, pues la abordará más adelante, acota el impugnante que si el sentenciador hubiere valorado esas declaraciones habría concluido que el retraso en la identificación de la enfermedad no se debió a la supuesta omisión de la toma de signos vitales a los pacientes, sino a la atipicidad del cuadro clínico presentado, la simultaneidad de dos casos en personas sin vínculos de consanguinidad -teniendo en cuenta que se trata de una patología congénitay la necesidad de descartar otras opciones diagnósticas que se acomodaban más a los signos y síntomas presentados. Añade que el numeral 89 de la situación fáctica expuesta en la demanda ratifica lo exótico del caso, pues se trata de dos menores, sin vínculos de parentesco, a los cuales se les P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 brindó la misma atención y con los que desplegó un mismo acto médico. Arguye, también, que el juzgador ad quem pasó por alto la resolución inhibitoria emitida por la Fiscalía 23 de la Unidad Segunda de Vida emitida en la investigación adelantada contra el

anastesiólogo que atendió al otro menor, doctor Octavio Segura Guerrero, como también el dictamen pericial allí practicado, pruebas que conciernen con el mismo acto médico aquí debatido y, por tanto, son idóneas, conducentes y pertinentes. De la citada decisión trasunta el aparte en que el fiscal asentó que “ “al imputado, doctor Octavio Segura Guerrero, con los antecedentes que presentaba el infante -producto esto de la información suministrada por sus padresfolio 3 del anexo 1no le era previsible detectar la enfermedad para así proceder de una manera diferente, no hubo en el galeno falta de previsión (...)” ya que la hipertermia maligna “ “(,,,) es hereditaria y es un riesgo inherente al acto anestésico previsible pero no prevenible ”, y destaca que dicho funcionario concluyó que “así las cosas no puede prevenirse algo que no se conoce (...) ”, amén que tomó en consideración el dictamen médico legal allí practicado, en el cual se conceptuó que el tratamiento brindado al menor una vez detectada la enfermedad fue apropiado (...)”. Insiste en que el Tribunal le confirió pleno mérito probatorio a la Resolución No.000361 de 7 de abril de 1999, porque, a su juicio, “fue emitida en la época de ocurrencia de los hechos”, sin advertir la existencia de una experticia coetánea a ella, esto es, la rendida en la investigación penail, en la que el perito analizó el acto médico y no 10 P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 encontró falla alguna en el tratamiento brindado a los susodichos

pacientes. igualmente, le reprocha al juzgador ad quem haber preterido las providencias dictadas por el Tribunal de Ética Medica, mediante las cuales éste exoneró de responsabilidad al director de la prenombrada entidad de salu-d y a los galenos que atendieron a los niños, decisiones en las que esa corporación consideró que si hubo alguna demora en hacer el diagnóstico y en iniciar un tratamiento, ella no obedeció a desidia, imprevisión, indiferencia o descuido porque siendo la hipertermia maligna una entidad muy rara (su frecuencia varía, según los diferentes autores entre un caso para 7000 administraciones de anestésicos productores del siíndrome hasta unos 65.000 en otras estadísticas) ya tenían los médicos tratantes una razón estadística muy valedera para dudar en acogerse a ese diagnóstico en forma rápida y confiada” (folio 9 fte y vto.); además que no se podía estar solicitando dantroleno, droga escasa, de composición inestable y costosa cada vez que se presenta alguna reacción anormai posanestésica, que pueda ser parte de esa terrible complicación”. AÁfirma que si el fallador hubiera examinado esa pieza procesal en conjunto con las demás que omitió valorar habría encontrado la explicación del porqué la tardanza en el suministro del dantroleno a los menores y, obviamente, habría inferido que era un medicamento de difícil consecución y conservación, por lo que no medió culpa alguna por parte del personal médico de la entidad accionada; de igual modo, hubiere advertido que la omisión en la toma de signos vitales no está probada y, de estarlo, ella no fue la

causa del resultado lesivo, toda vez que los signos y síntomas eran inespecíficos e indicaban cualquier otra enfermedad, y tan así es 11 P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 que la hipertermia maligna, conforme lo afirmó el doctor Marín, se produce al administrar el agente anestésico y no en el posoperatorio como aquí ocurrió. Reitera que la decisión opugnada tomó como prueba plena la resolución administrativa proferida por la Secretaría de Salud Distrital, la cual es una mera actuación administrativa, en la que se estudiaron las posibles fallas presentadas en la atención brindada, pero no fueron las que desencadenaron el resultado fatal. Por concentrarse en el examen de esa determinación, el juzgador se abstuvo de valorar las demás pruebas aportadas. De igual modo, sostiene que tal omisión aparejó que el sentenciador le restara credibilidad al dictamen rendido por Medicina Legal, en el cual los peritos manifestaron: a) “ la discusión sobre si hubo o no adecuada práctica médica en el caso de la niña no se centraría en todos los días en que estuvo en la UCI y cuando luego pasa al piso. La revisión de la historia clínica permite ver como fueron los médicos muy cuidadosos en sus órdenes y manejos médicos. Se solicitaron todos los exámenes posibles 2para establecer las condiciones neurológicas de la paciente. Tampoco puede centrarse el análisis del caso en el momento de la cirugía y del acto anestésico porque no se describen complicaciones transoperatorias ni en el

acto anestésico” EE "; b) “ “la atención médica se ajustó a las normas de excelencia de la práctica médica y las complicaciones que se presentaron surgieron de una práctica médica que se ajustó a las normas de excelencia de la práctica médica en Colombia' ”, pues la “ “descripción del manejo de las convulsiones <e ciñe a lo protocolizado 12 P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 internacionalmente y en el manejo del sindrome convulsivo no hubo fallas” 1 H ” C) “ en la literatura mundial la mayoría de los eventos de HM están referidos durante el procedimiento — quirúrgico vy las primeras manifestaciones clínicas son la rigidez de la musculatura mandibular (espasmo trismomasetero) asociada con flacidez de los músculos de las extremidades y la presencia de fiebre. En el caso de Leandra Tatiana, la niña salió de la cirugía sin novedad y estando en la sala de recuperación la primera anormalidad que se describe es el haber convulsionado'” ”: J d) (.) en los niños es frecuente que se presenten convulsiones febriles, se podía pensar en una convulsión febril en principio; sin embargo, de acuerdo con la historia clínica en el momento de la convulsión no se presentaba fiebre” ” EJ e) “ “'en toda la revisión sobre la H.M. (hipertermia maligna) que se realizó no está descrito que el paciente presente como primer síntoma una convulsión”, por eso consideró que en este caso “la convulsión fue un hecho aislado y puesto que la

niña después de la dosis de rivotril continuaba convulsionando el caso clínico se comportaba como un status convulsivo y el médico decidió administrar a la niña pentotal y luego tiopentotal "; i f con respecto a la historia clínica asentó que pese a su desorganización “ ..) cuenta con todos los elementos necesarios para evaluaría. Están las notas de evolución de los médicos tratantes, figuran las éórdenes médicas, hay cuadros de evolución diaria de la UC1 en los cuales se detallan todos y cada uno de los signos e Índices diagnósticos y pronósticos utilizados. Las notas de enfermería están bien detalladas' ; E g) relativamente a la administración del dantroleno a la paciente confirmó el dicho de los testigos, en cuanto que se trata de un medicamento de difícil 13 P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 consecución, habida cuenta que los expertos dijeron que “(...) en los países muy ricos es posible que en cada sala de anestesia tengan ampollas de dantroleno para ser usadas en caso de necesitarse. En nuestro país la situación es la siguiente: puesto que el dantroleno es un medicamento muy costoso y su vida útil después de envasado no es superior a seis meses no lo tenemos disponible en forma permanente. Como un interés gremial y académico la sociedad de anestesiología ha tenido disponible en Bogotá algunas ampollas de dantroleno que se almacenan en salas de cirugía de la clínica San Pedro Claver y cuando se presenta un caso de estos, los anestesiólogos se comunican con el médico

pionero de esta idea y el medicamento se envía al sitio requerido en el momento en que se solicite las veinticuatro horas del día (..)” además, “ “el sistema nacional de salud colombiano no tiene contemplado dentro del vademécum de fármacos nacional esta droga. qEs decir, no hay una obligación para que todos los hospitales y clínicas del país tanto privados como estatales tengan la droga (...)”P. Precisa el impugnante que la convulsión no conducía a sospechar de una H.M., porque, conforme a lo dictaminado, dicho signo no se encuentra descrito como típico de tal patología, máxime que ese síntoma se presentó después de la supuesta omisión de la verificación de los signos vitales al ingreso de la menor a la sala de recuperación. Súmase a ello, que la peritación, según lo dispuesto en el artículo 233 Ibídem, es procedente para verificar hechos que interesen al proceso y requieran especiales conocimientos científicos técnicos o artísticos, de ahí que el juzgador tenía que apoyarse en especialistas médicos para dilucidar el caso debatido, por tratarse de un tema que requiere conocimientos de medicina, ciencia totalmente ajena al saber jurídico; por consiguiente, aquel, al desestimar la experticia por ser genérica y teórica, desconoció que el objeto de ella era analizar el acto médico y en tal labor necesariamente tenía que partir de sólidos conocimientos científicos. 14

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Arguye, además, que la paciente no respondió satisfactoriamente al dantroleno, cuestión que evidencia una

situación realmente exótica, como lo reconocieron los expertos, pues señalaron que EO£ (...) debemos subrayar que una vez iniciado el dantroleno la niña siguió presentando hipertermia y los médicos en sus notas consignaron como un aspecto preocupante que pese al dantroleno la hipertermia no se lograba controlar satisfactoriamente. Vemos como la paciente entra en el grupo de pacientes con respuestas paradójicas a la droga' ”, situación que tampoco tomó en consideración el Tribunal, que “ “debió haber realizado un exhaustivo análisis de la causalidad, a partir de la valoración de la totalidad de las pruebas” ”. Por último, alega que la prenombrada entidad de salud no estaba obligada a tener la medicina requerida para el tratamiento de la fatal enfermedad, por lo que no podía reprochársele la falta de aquella, pues, según dijo el perito, inclusive [ “ 'para marzo de 2004 la consecución del dantroleno en Bogotá sigue dependiendo de la gestión de la Sociedad Colombiana de Anestesiología. En entrevista a las principales clínicas de Bogotá con mayor disponibilidad de recursos económicos en ninguna se cuenta de forma permanente e inmediata con el dantroleno en las salas de cirugía' ”.

CONSIDERACIONES

1. Como la responsabilidad debatida en este asunto, en línea de principio, concierne con la ejecución del acto médico y el supuesto incumplimiento de algunas obligaciones paramédicas (no tomar los signos vitales, omisión que habría impedido un acertado diagnóstico), conviene memorar cómo esta Sala ha sostenido

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(sentencias de 12 de septiembre de 1985 y 22 de jutio de 2010) que el acuerdo ajustado entre un establecimiento clínico y el paciente está integrado: 1) por las obligaciones explicitamente estipuladas por las partes (v. gr. las relacionadas con los servicios de enfermera permanente, custodia y vigilancia especial, acompañante, entre otras, que ineludiblemente deben pactarse por ellas; 2) por las derivadas de la naturaleza misma del acuerdo y 3) por aquellas que por ley le pertenecen, “deberes todos estos que pueden ser de disímil temperamento, pues pueden concernir, conforme lo señala autorizada doctrina, con: a) el acto médico propiamente dicho, esto es, con la actividad desplegada en orden a obtener el alivio o la curación del enfermo mediante la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de su enfermedad y, de ser el caso la cirugía que se recomiende; b) con ciertos actos de asistencia sanitariía de carácter auxiliar (paramédicos), tales como suministrar los medicamentos prescriptos, inyectar calmantes, realizar ciertos exámenes, controlar signos, etc.; y, finalmente, c) cuando el negocio jurídico envuelve un pacto de hospitalización, toda la actividad relativa al aspecto hotelero del servicio sanitario que, valga la pena destacarlo, asume un carácter marcadamente instrumental en cuanto se endereza a facilitar la asistencia médica, y que le impone al deudor, entre otras, las obligaciones de proporcionar alojamiento y manutención al enfermo' (casación de 22 de julio de 2010). También subrayó esta Corporación en el reseñado fallo

que puede acontecer que el paciente pacte con el centro sanitario que éste asuma de manera integral la ejecución de esas tres especies de actos 0, por el contrario, es posible que las escindan para encargarle el cumplimiento de los dos últimos, mientras que acuerda separadamente con un profesional de su preferencia la atención médica propiamente dicha, “hipótesis en la cual, como es apenas obvio colegirlo, la responsabilidad civil suele igualmente desdoblarse”. 16 P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 “En tratándose de la responsabilidad directa de las referidas instituciones, con ocasión del cumplimiento del acto médico en sentido estricto, es necesario puntualizar que ellas se verán comprometidas cuando lo ejecutan mediante sus órganos, dependientes, subordinados 0, en general, mediando la intervención de médicos que, dada la naturaleza jurídica de la relación que los vincule, las comprometa. En ese orden de ideas, los centros clínicos u hospitalarios incurrirán en responsabilidad en tanto y cuanto se demuestre que los profesionales a ellas vinculados incurrieron en cuilpa en el diagnóstico, en el tratamiento o en la intervención quirúrgica. Por supuesto que, si bien el pacto de prestación del servicio médico puede generar diversas obligaciones a cargo del profesional que lo asume, y que atendiendo a la naturaleza de éstas dependerá, igualmente, su responsabilidad, no es menos cierto que, en tratándose de la ejecución del acto médico propiamente dicho, deberá indemnizar, en línea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediando culpa, en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya carga probatoria asume el demandante, sin

que sea admisible un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunción de culpa de flos facultativos (sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 de enero de 2001, entre otras). “Empero, a esa conclusión no se opone que el juez, atendiendo los mandatos de la sana crítica y mediante diversos procedimientos racionales que flexibilizan el rigor de las reglas de la carga de la prueba, asiente determinadas inferencias lógicas enderezadas a deducir la culpabilidad médica en el caso concreto. En efecto, como quiera que es posible que una rigurosa aplicación de la disposición contenida en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil puede aparejar en este ámbito el fracaso de la finalidad 17 P.O.M.C. Exp.1999 08667 01 reparadora del régimen de la responsabilidad civil, particularmente, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la víctima, no es insensible la Corte ante esa situación, motivo por el cual asienta que, teniendo en considera