CSJ - SC3272-2020

República de Colombia C•119311111010114 Jada' Illulk~ Cid

LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA

Magistrado Ponente SC3272-2020

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02

Aprobado en Sala de diecinueve de febrero dos mil veinte Bogotá, D. C siete (7) de septiembre de dos mil veinte (2020). Se decide el recurso de casación de Ariela Patricia Botero Sepúlveda, interpuesto contra la sentencia de 28 de mayo de 2015, proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, Sala Civil, en el proceso ordinario incoado por la recurrente, conjuntamente con lbeth }tiara Zapata Botero, Emmanuel Garcés Botero, Aura Rosa Garcés Vélez y Lilian-1 Rosa Vélez, frente al Hospital Pablo Tobón Uribe y la Caja de Compensación Familiar Comfenalco-Antioquia, con llamamiento en garantía de la Aseguradora Colseguros S.A.

1. ANTECEDENTES 1.1. ~iban. Persiguen los demandantes se declaren responsables a las entidades interpeladas de los daños derivados de la muerte de su pariente y allegado, Francisco Radicación: 05001 1-03-0 007-00403-02

Garcés Vélez, y como consecuencia, se les condene a pagar los perjuicios materiales, morales y a la vida de relación irrogados, en la forma como aparecen calculados. 1.2. Causa petendi. El 8 de septiembre de 2004, el ahora causante ingresó al Hospital Pablo Tobón Uribe, para una operación programada, consistentes en hernia hiatal y

liberación de bridas. Una vez realizada y superados los efectos de la anestesia, manifestó dolor, conceptuado por el médico tratante como normal e incrementado con los días, le sobrevino vómito, ante lo cual el galeno indicó que debia tener paciencia. El 13 de septiembre, persistieron los vómitos, esta vez de materia fecal, señalando el cuerpo de enfermería y el médico que era normal, sin darle mayor importancia, a voces de la parte actora. Empeorada la salud, el paciente fue visitado por un profesional de la medicina, a la sazón practicante de la especialización, quien diagnosticó peritonitis, hecho informado al facultativo tratante, pero nadie hizo algo para detener la infección. El 17 de septiembre, el enfermo fue revisado en urgencias, con diagnóstico de peritonitis; al entrar en coma y trasladado a cuidados intensivos, los lavados realizados resultaron en vano, pues falleció el 25 de septiembre, debido a ruptura intestinal secundaria a cirugía para corrección de hernia hiatal y liberación de bridas. 2

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02

El rompimiento no detectado que generó la peritonitis y luego la sepsis generalizada, se debió a la negligencia en la atención médica, quirúrgica y hospitalaria, pues el diagnóstico de dicha ruptura sólo se produjo nueve dias después de realizada la cirugia, padeciendo el interno la infección a pesar de estar hospitalizado. La muerte de Francisco Garcés Vélez, produjo a los demandantes -compañera permanente, hijo, hija de crianza

y hermanashondo pesar y los petjuicios reclamados. 1.3. Las contestaciones. Las demandadas y, en lo suyo, la llamada en garantía, se opusieron a las súplicas. 1.3.1. El Hospital Pablo Tobón Uribe aludió a los graves antecedentes del estado general de salud de Francisco, pues padecía secuelas de poliomielitis desde la infancia, origen de sus problemas de reflujo con muchos años de evolución, su sometimiento a intervenciones con serias complicaciones, dejó daños irreversibles en el pulmón e inhalaciones permanentes y tratamiento con esteroides, de ahí que, la cirugía fuera clasificada con la sigla MA 3-4, significativa de alto riesgo y dificultad en la recuperación postquirurgica. El profesional tratante es experto reconocido en el país por su amplia trayectoria científica y profesional y autor de estudios sobre este tipo de patologías. Él fue acompañado del personal de apoyo del Hospital, acudió a todos los recursos técnicos existentes, prescribió los exámenes de 3

Radicación: 05001 1-03-011-2007-00403-02 diagnóstico necesarios, adoptó oportunamente las medidas acordes con la evolución del paciente, haciendo todo cuanto estaba a su alcance. Su agravamiento y muerte era riesgo inherente a la enfermedad que padecía y al deterioro general de su organismo.

En el Hospital, agrega, para enfrentar las crisis del posoperatorio, se ordenó el traslado del interno a cuidados especiales y la práctica de esofagograma, el 10 de septiembre, sin detección de perforaciones o infiltraciones

en la cavidad abdominal; también un TAC contrastado cuyos resultados no evidenciaron signos de ruptura ni peritonitis; y, en fin, el seguimiento con otros especialistas. Recalca que no fue el médico de urgencias ni el practicante especialista, sino el tratante, quien encontró, el 17 de septiembre, una fístula suprapúbica, con salida de líquido y hematoma, pero sin señales de peritonitis. En todo caso, al dia siguiente el enfermo se llevó al quirófano, hallándose la cirugía limpia y sin lesiones, entendiéndose como lo más probable la presencia de una isquemia de colon ocasionada por el estado general de deterioro y por las drogas que recibía hacia varios años. Explica que la fístula en el colon transverso y la infección desencadenada eran riesgos inherentes a los tratamientos médicos y quirúrgicos requeridos por el intervenido, dados los antecedentes de su salud, razón por la cual, para corregir los problemas, se practicó de Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 inmediato otra cirugía, apareciendo otros percances, lo cual produjo una falla multisistémica y la muerte del paciente. 1.3.2. Comfenalco Antioquia, resaltó la profesionalidad del médico a cargo, la tecnología utilizada para la cirugía y el éxito de la misma sin complicaciones, siendo normal el vómito escaso y el dolor difuso. Agregó que el paciente estaba ansioso, pues le habían practicado antes una piloroplastia con complicaciones (peritonitis); y acudiendo a la historia clínica, detalló que había sido operado en dos

ocasiones: en 1994, por reflujo sin mejoría, y en 2001, con una piloroplastia con las señaladas complicaciones. Precisó que ningún médico de urgencia o residencia detectó algo distinto, pues el enfermo fue tratado por múltiples facultativos, y la cirugía de antirrellujo no fue la causa de su fallecimiento, considerando que el procedimiento fue exitoso y ajeno a complicaciones, en tanto, los exámenes practicados, el TAC contrastado y un esofagograma, indicaron la inexistencia de perforaciones o infiltraciones en la cavidad abdominal. 1.3.3. La Aseguradora Colseguros SA., en general, con relación a los llamamientos, adujo límite de cobertura, ausencia de amparo y exclusión de responsabilidad. En lo demás, contestó en similares términos a sus aseguradas. 1.4. El fallo de primer grado. Proferido por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Descongestión de Medellín, el 7 de septiembre de 2012, desestimó las pretensiones, como Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 consecuencia de hallar probada la excepción de inexistencia de causa juridica. 1.5. La sentencia de segunda instancia. Confirmó la decisión por virtud de la apelación de los demandantes.

2. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 2.1. Centra el examen en establecer si la peritonitis en cuestión fue causada por una eventual perforación intestinal durante la intervención quirúrgica practicada a Francisco Garcés Vélez, y si fue diagnosticada y tratada de

modo tardío; ciertamente, el 'punto medular del asunto., y no si la ruptura fue consecuencia de la cirugía. Según el juzgador, es obligación del galeno someter al enfermo a una completa anamnesia, lo cual incluye indagar antecedentes de salud, síntomas, dolencias, examen clínico o a través de los sentidos, diligenciar la historia clínica y ordenar las pruebas indispensables, con el fin de emitir un diagnóstico, así sea transitorio, «sin importar que pueda resultar certero o no., y en el futuro, según la atención y evolución del tratamiento, mantenerlo o replanteado. Por esto, dice, el desacierto en el diagnóstico descarta per se un error médico censurable. De ahí, frente a cualquier dolor del paciente no deben ordenarse todas las ayudas ofrecidas por la ciencia, sino sólo las necesarias para el caso particular con el fm de despejar dudas de o Radicación. 05001-31-03-011-2007-00403-02 cuadros clínicos confusos o difusos para determinada enfermedad. En su sentir: Al médico no puede exigírsele que emita un diagnóstico certero, sino que de acuerdo con la ciencia médica, lo que siempre deberá exigírsele es que haga un diagnóstico correcto, esto es, que su diagnosis sea adecuada y esté acorde con los síntomas que el paciente presentaba en el momento de ser examinado, y cuando sea el caso, ayudándose de los resultados que los exámenes diagnósticos arrojen, puesto que en uno y otro caso, esto es frente al diagnóstico meramente clínico o al diagnóstico

prevalido de otros exámenes, siempre habrá la posibilidad de errar. Esto, acota, explica la necesidad de probarse la culpa, no para averiguar si fue acertado el diagnóstico, sino a efectos de establecer si el médico respetó los protocolos o pasos exigidos por la ciencia médica, a partir de lo percibido al valorar el paciente. En la cuenta del médico, por tanto, no puede cargarse el alca, ante la presencia de síntomas variados y difusos, inclusive para una misma enfermedad. Como se trata de averiguar un asunto científico y técnico, cobra especial fuerza el dictamen pericia], conforme a precedente judicial, parcialmente transcrito. 2.2. Sentados los anteriores planteamientos teóricos, el Tribunal establece para el caso lo siguiente: 2.2.1. La atención prestada por el personal médico a Francisco Garcés Vélez fue diligente, consideradas sus particulares condiciones de salud y de acuerdo con la anamnesis, al punto que el profesional tratante es un Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 cirujano "de reconocido prestigio nacional e internacional en cirugía laparoscópica". En efecto, el personal hospitalario se aplicó a evaluar previamente al enfermo y a hacer un diagnóstico certero sobre el reflujo gastroesofágico severo y hernia }natal gigante, ofreciéndole como única salida la cirugía evacuada, no a cavidad abierta, sino a través de una laparoscopia, con reducción notable de los riesgos de esas intervenciones. Terminada la operación, agrega, fue el facultativo líder

quien decidió, con el equipo interdisciplinario, dejar al convaleciente en la unidad de cuidados especiales (UCE), demostrativo del éxito de la intervención, unidad en la cual se le dispensó vigilancia y seguimiento minuto a minuto, dados los antecedentes de complicaciones posquirúrgicas. 2.2.2 Aunque durante el posoperatorio la salud del interno no era óptima, pues presentaba síntomas inespecíficos de alguna enferrnedad, le fueron practicados exámenes para ayudar a detectar la posible infección. El 18 de septiembre, diez días después de la cirugía, cuando el estado de salud se hizo crítico, el médico decidió jugárselas con una intervención de laparotomia exploratoria, hallando un hematoma sobre-infectado en la parte anterior del abdomen, a la altura del colon transverso, infección que no pudo ser detectada a tiempo, por más vigilancia del paciente, a quien no se le abandonó, y la imposibilidad de diagnosticar la enfermedad no puede Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 imputarse a los demandados, pues la falta de diagnóstico certero no es fuente de responsabilidad médica. Se trataba de un paciente con padecimientos de base delicados, proclive a riesgos propios del acto quirúrgico, como la fístula y la sepsis abdominal con la consiguiente peritonitis, todo lo cual se le informó y otorgó consentimiento; sufría de asma, consumía esteroides que enmascaran el dolor y la fiebre, sumados los antecedentes de complicaciones de anteriores procedimiento& Esas condiciones imponían un enfoque diferencial y

planteaban un reto y un verdadero dilema para el galeno a quien le correspondía morigerarlas, siendo ellas patológicamente particulares (asma, secuelas de poliomielitis, esofagitis severa, epigastralgia severa, úlcera duodenal, cifoescoliosis: caja torácica deforme y su propensión o morbilidad frente a una cima abdominal). El médico a cargo, por tanto, sopesó el peligro de una nueva cirugía y el riesgo comprobable, según el dictamen del perito Javier Martínez Medina, aunado a la ingesta de medicamentos con anterioridad (broncodilatadores para control del asma que lo tomaban cardíaco y esteroides que enmascaraban la fiebre) o con causa en la intervención (dipirona, analgésico que igualmente disminuye la fiebre y la enmascara). Todo esto impedía construir un diagnóstico lo más objetivo posible con el ánimo de detectar, más allá de toda sospecha y, por el contarlo, con certeza, la existencia de una eventual peritonitis en curso.

Radicación: 050011-31-03-011.2007-00403-02 2.2.3. Por otra parte, el vómito fecaloide después de la operación, alegado por los apelantes como indicativo de peritonitis, era médicamente normal y respondía a la intervención quirúrgica, cual lo atestó el galeno lider, Jesús Vásquez, y lo dictaminó el CES, donde se señaló obedecer, en una cirugía anti-reflujo, a variadas causas, verbi gratia, a un ileus (enlentecirniento de la función intestinal), al retardo en el vaciamiento gástrico y a la obstrucción

intestinal, pero ello, no necesariamente indicaba la urgencia de la segunda intervención. En palabras del médico tratante, el término «material fecaloidei, podía significar rasgo gástrico o intestinal fermentado con un aspecto negruzco y olor parecido a la materia fecal, pero no una peritonitis del paciente, sino obstrucción o suboclusión. Así las cosas, al concluir el dictamen y la declaración del facultativo especialista que tal síntoma, integrado a otros hechos surgidos entre la fecha de la hemiogratia diafragmática por vía abdominal y operación antirreflujo, y la laparotomía exploratoria posterior, tornaba sumamente compleja la posibilidad de un diagnóstico y tratamiento acertados, a pesar de la diligencia de los facultativos.

23. Seguidamente, refiriéndose a lo testificado por Juan Rodrigo Moreno, médico para entonces cursante de la especialización en cirugía y quien en la historia clínica, el 10 de septiembre, sugirió una peritonitis, al encontrar al paciente taquicárdico y con dolor abdominal, en todo caso,

10

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 señaló que como había sufrido una poliomielitis y varias cirugías abdominales, su evaluación clinica era más dificil.

Por esto, a pesar de haber advertido el deponente la posibilidad de una segunda intervención, evaluado su estado de salud y demás antecedentes, se decidió practicar exámenes previos sin arrojar evidencia de peritonitis ni otro hallazgo. El galeno en cita, por tanto, frente al regular

estado de salud que halló, concluyó que entre el 8 y el 17 de septiembre no había indicaciones o síntomas que hicieran aconsejable la reintervención quirúrgica. Sumado a lo anterior, si bien los exámenes no eran mandatorios, empero, fueron materializados, se hicieron otros, al decir del médico tratante, un hemograma, PCR (proteína C reactiva para detectar si hay infección) y gases arteriales (no se dejen enmascarar por los esteroides), sin que mostraran resultados de eventos infecciosos o filtraciones indicativas de una peritonitis en curso. 2.4. Para el juez de la alzada, lo discurrido sirve para confrontar el dictamen de Martha Correa, donde se señala que el esofagograma no era idóneo para hallar la filtración del colon y la tomografia tampoco podia resultar del todo efectiva ante la presencia de bario (elemento empleado un día antes para la prueba de esófago), pues aquellos otros exámenes contrarrestan la hipotética falta de conducencia de otros resultados para advertir un proceso infeccioso, y ello reafirma que el paciente fue atendido en debida forma.

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02

El Tribunal insiste en que el cuadro complejo del señor Francisco Garcés Vélez, imponía el dilema al personal galénico de encontrar una mínima certeza de una posible peritonitis que valiera exponer al paciente al riesgo de una segunda intervención y averiguar qué estaba ocurriendo en él, considerando que los síntomas y las pruebas no ayudaron en el descubrimiento temprano de la peritonitis.

2.5. A modo de conclusión, para el ad-quem los problemas presentados por el paciente, si bien podían ser indicativos de una infección abdominal, no eran de una peritonitis, pues motivado por el progresivo deterioro de su salud, el médico tratante decidió, son sus palabras, .jugársela., y practicar una exploración a cavidad abierta, descubriendo un hematoma sobre-infectado indetectable con el examen clínico o las ayudas diagnosticas. 2.6. Por último, recuerda el colegiado, en los términos del articulo 15 de la Ley 23 de 1981, el médico no debe exponer al paciente a riesgos injustificados, razón por la cual, la falta de certeza, atada al contexto sumamente complejo del cuadro clínico del señor Garcés, impuso actuar con mesura, estando en riesgo el derecho a la salud y el derecho a la vida del paciente. Sólo cuando se hizo patente que la salud se deterioraba progresivamente y ante la presencia de un resultado imprevisible, con una complejidad del diagnóstico, aunado a las patologías de base, fue como el doctor Jesús Vásquez, al estar comprometida la vida, decidió la segunda intervención 12

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02

3. LA DEMANDA DE CASACIÓN al. En los tres cargos propuestos, los recurrentes denuncian en común la transgresión de los artículos 29 de la Constitución Politica, 1613, 1614, 1615, 1626, 2341, 2343, 2356 y 2357 del Código Civil, como consecuencia de

la comisión de errores de hecho probatorios. 3.2. En el primero respecto de la apreciación de la prueba documental y testimonial. 3.2.1. Sostienen que el Tribunal equivocó la fijación del contenido de la historia clínica y no percató la existencia de otros elementos de juicio desvirtuando su convicción. El documento, en efecto, no permitía inferir que la atención investigada hubiese sido de calidad y tampoco advertía las acciones postoperatorias sobre la atención prodigada para conjurar el riesgo previsible de la peritonitis en progreso. Simplemente, informaba en forma parcial las expresiones de malestar del paciente y la respuesta del personal médico calificándolas de normales. El juzgador, únicamente exaltó la profesionalidad del galeno tratante y resaltó los exámenes preoperatorios, la intervención quirúrgica, el traslado del paciente a la unidad de cuidados especiales y la realización de algunos exámenes, pero nada dijo sobre las medidas específicas prodigadas que desvirtuaran la negligencia imputada.

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02

Se demostró, por el contrario, que el facultativo, frente al dolor y demás síntomas expresados por el enfermo, indicativos de una afección, no tomó las medidas inmediatas para descartar la peritonitis e identificarla en forma temprana, sumados los antecedentes de salud, como aparece soportado en el dictamen de Medicina Legal. Unido a dicha experticia, en el examen físico se debió seguir la sospecha del padecimiento y la intervención

inmediata del paciente para evitar la evolución desfavorable. No obstante, partiendo de la historia clínica, se concluyó que los síntomas no eran indicativos de peritonitis. 3.2.2. En adición, el ad-quem desfiguró el testimonio de Rodrigo Moreno Retrepo, médico practicante, sobre el estado regular de salud del intervenido y la no indicación de sintomas que aconsejaran la nueva cirugía, cuando ello constituía una interpretación aislada y parcialirada, pues no consideró los dictámenes periciWes, omitiendo así la apreciación integral del acervo probatorio. Pese a admitir la perforación intestinal como un riesgo inherente al procedimiento, señaló que el paciente tenía ciertas complicaciones preexistentes, por ende, de alto riesgo y con un trato diferenciado acorde con su condición, sin embargo, valoró en forma restrictiva la prueba. Resulta insostenible que el médico Moreno Restrepo haya sugerido la presencia de una peritonitis, el 10 de septiembre, y no se hubiesen agotado oportunamente los recursos para descartarla o atajar el progreso de la infección. 10

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 3.3. En el cargo segundo al sobrevalorar el ad-quem el actuar galénico y minimizar las omisiones en que se incurrió, «probadas a través de los testimonios obrantes en /a prueba trasladada. de la Fiscalía o del Tribunal de Ética Médica, y de los recaudados en el proceso.

Según la censura, si hubiera aludido lo vertido por Jesús Vásquez, facultativo tratante, valorado en su

integridad el dicho de Juan Rodrigo Moreno Restrepo, también profesional de la medicina, y apreciado los demás testimonios, se tenclria que dejar sentado el desarrollo infeccioso y la necesidad de una rápida intervención. La médica Gisela del Carmen de la Rosa Echávez, en efecto, manifestó la peritonitis secundaria a la complicación de la cirugía realizada; la taquicardia, secuela de la infección y no del uso del salbutamol; la necesidad de operar, antes de un día, con la simple sospecha del proceso infeccioso; que los exámenes practicados no arrojaron resultados del ciento por ciento; y que el asma y la poliomelitis para nada influyó en la complicación. Igualmente, el galeno Carlos Alberto Lopera Ramírez, señaló que, unidos los antecedentes y circunstancias clínicas presentadas, se podía advertir la necesidad de una vigilancia estricta; y si había una cirugía antirreflujo previa con una evolución inadecuada, "uno como médico trata de prever que esta circunstancia se repita dándole al paciente un cuidado más estrecho en una unidad de cuidados intensivos o especiales en el posoperatorki. 15 Radicación. 05001-31-03-011-2007-00403-02 Denunció haber omitido lo aseverado por el facultativo José William Pulido, en cuanto, ante una sospecha clínica, "se puede llevar a un paciente a cirugía, incluso teniendo un riesgo ASA 5, lo que hace la diferencia, es el apoyo que se debe tener dentro de una cirugía y en posoperatorio en una

unidad de cuidados intensivos como sucedió en este caso». De igual modo, la versión dada por el médico Jorge Eduardo Vallejo Bravo, quien a partir de los antecedentes de salud, identificó el caso complejo de manejar, requiriendo atención multidisciplinaria, y que frente a la minima .sospecha de una complicación se puede tomar una decisión de cirugía en circunstancias especiales donde disponga de alta tecnología, ejemplo es el HPTIb. En sentir de los impugnantes, la negligencia médica investigada saltaba de bulto, puesto que el postoperatorio se imponía de inmediato, atendiendo lo escrito en la historia clínica por Juan Rodrigo Moreno Restrepo, respecto de los sintomas de sospecha de peritonitis, y lo sugerido por el testigo al médico tratante, doctor Vásquez, amén de lo indicado en el trasladado dictamen de Medicina Legal, pero todo se hizo de manera tardia, a los ocho días de la intervención. Con mayor razón, cuando el médico líder, Jesús Vásquez, incurrió en contradicciones y omisiones en sus diferentes versiones. Así, negó tener pacientes en condiciones similares, además, imponiéndose la necesidad de intervenir el abdomen del señor Francisco Garcés, se 16

Radicación: 0500 -0 -0 007-00403-02 abstuvo de hacerlo y pese a su condición riesgosa no ahondó en las medidas para descartar la peritonitis. 3.4. En el cargo tercero al pasar por alto el Tribunal apreciar el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal, trasladado de la investigación penal, pese a reunir los requisitos para su valoración, a cuyo tenor, el dolor local de

un paciente que sale de cirugía y sin complicaciones, siempre mejora; amén de aludir el diagnóstico tardío, sin que lo menguara el evacuado para demostrar el error grave. Además, violó las reglas de la sana crítica, al descartar la experticia, sin atender lo previsto en el artículo 187 del Código de Procedimiento Civil, debiendo hacerlo, pues se requería una interpretación sistemática de las pruebas. 3.5. Para los recurrentes, los cargos formulados pretenden recoger su sentir frente a los errores médicos que segaron la vida de su ser querido.

4. LOS ESCRITOS DE REPLICA El Hospital Pablo Tobón Uribe y la llamada en garantía, Aseguradora Colseguros HA., en lo formal, alegan falta de sustento de los cargos, desenfoque técnico, insuficiencia de ataque y equivocación de los errores. En adición, desfiguración de la apreciación probatoria del Tribunal y la utilización de medios de convicción que no fueron trasladados de un asunto penal.

17

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02

5. CONSIDERACIONES El. Los tres cargos formulados se aúnan para su estudio, al servirse de consideraciones comunes, por una parte, al acusar la transgresión de unas mismas disposiciones legales, y de otra, por cuanto en todos se enarbola la comisión de errores de hecho probatorios.

Con ese propósito, se advierte, ante todo, en ninguna de las acusaciones se nota ausencia de requisitos formales esenciales capaces de enervar un pronunciamiento de

fondo, según se alega por los opositores del recurso. Como se verá a lo largo de la respuesta, todos permiten un análisis de mérito a partir de su literalidad, esto es, acudiendo al contenido objetivo de la demanda de casación, así sean dables algunas críticas puntuales, en todo caso superables, al quedar a salvo las garantías mínimas de defensa y contradicción, al punto que, amén de lo formal, en los escritos de réplica, en general, se alude al fracaso de la impugnación por cuestiones de fondo. 5.2. Los errores denunciados, ocurren en la etapa previa destinada a constatar físicamente las pruebas y a fijar su contenido; no en el proceso ulterior de su diagnosis jurídica. En palabras de la Corte: «A objeto de perfilar el terror] de derecho (...), bien convenido se tiene que él dice relación con la contemplación jurídica de las pruebas, precisamente para resaltar que en ese ámbito queda excluida toda controversia de tipo fisico o material, 18

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 pues él salo podría estructurarse en un escenario que le es muy propio: el de la diagnosis jurídica de los elementos de prueba. El reproche que cabe hacerle al juzgador, ya no es el de que vea mucho o poco, que invente o mutile pruebas; en fin, el problema ya no es de desarreglos visuales, porque el desacierto se ubica es en el pensamiento probatorio del juzgador; ya porque no muestra el debido respeto al apreciadtsimo postulado del contradictorio (aducción e incorporación al proceso de elementos de juicio), ora porque entra a reñir con el legislador acerca del mérito de las

probanzas. Bien podría decirse metafóricamente que aquí el problema no es de "pupila» sino de discernimiento»' Por esto, los yerros de hecho se predican de cada medio particular. En lo relativo a su presencia fisica, cuando se inventan o existiendo se pasan por alto; y lo atinente a su alcance, en los eventos en que verificados materialmente en el dossier, sin embargo, tergiversan su contenido adicionándolo, cercenándolo o alterándolo. En cualquiera de esas hipótesis, los errores de hecho probatorios se configuran, con respecto a su materialidad, si son manifiestos, esto es, constatables a los sentidos y no fruto de elaborados o esforzados raciocinios; y trascendentes, en la medida en que hayan determinado la decisión final, en una relación necesaria de causa a efecto. Las faltas dichas, por lo tanto, no pueden edificarse sobre la base de contrastarse unas pruebas con otras, porque en ese caso significaria que los distintos elementos de juicio fueron apreciados en forma correcta, tanto material como objetivamente, solo que el juzgador se equivocó al valorarlos en conjunto, en punto de CSJ. Civil. Sentencia 057 de 13 de abril de 2005, expediente 00056. 19

Radicación: 05001-31-03-011-2007-00403-02 compatibilidades, exclusiones y conclusiones, todo lo cual pertenece al marco del error de derecho probatorio.

En cambio, los yerros de diagnosis jurídica de las pruebas se entroncan con la regularidad de su producción (solicitud, decreto, práctica, asunción y contradicción), y

con la valoración en conjunto o idoneidad y conducencia para demostrar determinado hecho. La naturaleza de ambas especies de errores, por supuesto, se explican en el carácter extraordinario del recurso y en la presunción de legalidad y acierto que cobija a la sentencia impugnada cuando ingresa al recurso de casación. Así, entendiendo que el juzgador ordinario no se equivocó, todo se reduce, en el referido campo y en los precisos contornos dichos, a desvirtuar dicha presunción. 5.3. Frente a lo discurrido, los errores de hecho probatorios denunciados son infundados, 5.3.1. Para empezar, en la hipótesis de resultar manifiesto que el ad-quem omitió apreciar el dictamen del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, arrimado de los expedientes de la Fiacalia y del Tribunal de Ética Médica (cargo tercero), inclusive algunos testimonios afrontes en la prueba trasladada, (cargo segundo), las supuestas faltas resultan intrascendentes. En efecto, como respecto de las demandadas, a quienes se oponen tales elementos de convicción, no obra 20 Radicación. 05001-31-03-011-2007-00403-02 que fueron partes en el proceso penal y disciplinario, esto significa que en salvaguarda del principio de contradicción (articulas 185 del Código de Procedimiento Civil y 174 del Código General del Proceso), su omisión fue exprofeso, pues si, por lo mismo, no se podian valorar contra las convocadas, a ningún resultado distinto conducirían. 5.3.2. Con relación a la historia clínica y al dicho de

Rodrigo Moreno Restrepo (cargo primero), al margen de lo que luego se dirá, si el Tribunal se acusa de no percatar que el documento lo desvirtuaban otras pruebas y de valorar aisladamente el testimonio, es claro, los supuestos errores no serían del contenido intrínseco de dichas pruebas, sino el producto de contrastes; es decir, la acusación no podía venir por error de hecho, sino de derecho.