CSJ - SC5100-2020

República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil FRANCISCO TERNERA BARRIOS Magistrado ponente SC5100-2020 Radicación n.” 11001-31-03-003-2010-00740-01 (Aprobado en sesión virtual de nueve de julio de dos mil veinte) Bogotá, D. C., catorce (14) de diciembre de dos mil veinte (2020). Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por la codemandante María Aidee Forero de Ortega, contra la sentencia proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá de fecha 13 de marzo de 2015, dentro del proceso ordinario que promovió junto con Héctor Hernán, Francisco Javier, Juan Enrique y Dora Andrea Ortega Forero, Sara Tatiana y Juan Pablo Ortega Valenzuela; Juan José y Paula Camila Ortega Naranjo; Juan David Ortega Moreno; Santiago, Juan Diego y María Paula Pantoja Ortega, contra la IPS Cafam y la EPS Famisanar Ltda., entidad esta que llamó en garantía tanto a La Previsora S.A. Compañía de Seguros como a la IPS antes aludida. Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01

I. «ANTECEDENTES

A. La pretensión. - Con demanda, que inicialmente fue de conocimiento del Juzgado 24 Laboral del Circuito de Bogotá y que por razón de lo normado en los artículos 625 #8° y 627 #1° de la Ley 1564 de 2012, pasó, previo reparto, al Juzgado Tercero Civil del Circuito de Bogota, pretenden los demandantes que se declare directamente responsable a la

IPS Centro de Atención en Salud Cafam Fioresta, en subsidio civilmente responsable a la EPS Famisanar, en subsidio responsables ambas en forma contractual y en subsidio extracontractual, por los perjuicios derivados del sufrimiento, deterioro y fallecimiento de Héctor Hernán Ortega Sierra y su familia, generados por la imprudencia e inobservancia de normas de la lex artis con error de diagnóstico e inobservancia de protocolos médicos. En consecuencia, pretenden que se condene a las demandadas a pagarlos, según liquidación que explican en el libelo, en las modalidades de lucro cesante, daños morales y daño a la vida de relación.

B. Causa petendi. - Como fundamentos fácticos, según se extracta del libelo genitor (folios 4 a 71, c. 1), su corrección y posterior modificación (fls. 139 a 148 y 267 a 269), alegan lo siguiente. Que el 14 de julio de 2009, Héctor Hernán

Ortega Sierra (esposo de María Aidee Forero de Ortega; 2 Radicacién n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 padre de Héctor Hernan, Francisco Javier, Juan Enrique y Dora Andrea Ortega Forero; abuelo de los menores Sara Tatiana, Juan Pablo, Juan José, Paula Camila y Juan David Ortega, Juan Diego y María Paula Pantoja Ortega) asistió al servicio de urgencias de la IPS Centro de Atención en Salud Cafam Floresta por dolor de estómago y vómito. Que la impresión diagnóstica fue dolor abdominal, cólico renal y sindrome dispéctico. En el libelo se relatan los

datos de la historia clínica escritos en las 16:20, 17:20, 21:20 y 22:35 donde se indica que el “paciente no ha presentado nuevas depuraciones diarreicas, tolerando VO; no dolor abdominal, ni náuseas, se da salida con analgésicos, dieta astringente, recomendaciones y signos de alarma”. No obstante, reingresó a esa IPS a urgencias a las 8:20 a.m. del día siguiente (15 de julio de 2009) por agudización del cuadro clinico de dolor abdominal de predominio en epigastrio, no irradia, náuseas, emesis de características pilosas, malestar general. Su diagnóstico es síndrome emético (cardiopulmonar), urolitiasis (vómito incoercible), paciente con trastorno gastrointestinal de etiología a determinar. Nuevamente en la demanda se narran las indicaciones de la historia clínica en las 9:30, 10:30, 11:45, 12:40 donde se indica que el paciente se encuentra “estable hemodinámicamente sin signos de abdomen agudo pero sin con (sic) signos de respuesta inflamatoria sistémica sale remitido para Clínica Palermo” Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 Fue luego remitido a la Clínica Palermo por “colecistitis-colelitiasis, urolitiasis-obstrucción uréter derecho, síndrome emético y deshidratación grado IFIP; pero ello constituyó un error médico pues en esta institución, luego de serle practicado un examen de radiología le fue diagnosticada pancreatitis y aneurisma disecante de la

aorta, por lo que le practicaron un Angiotac, que corroboró la existencia de un trombo intramural de la raíz aórtica hasta 4 centímetros por encima de las iliacas. Comenzó el tratamiento pertinente pero el 16 de julio falleció por paro cardiaco. De lo dicho concluyen los demandantes que el cuadro clínico de dos días de evolución fue objeto de un error en el diagnóstico por parte de la IPS demandada; que esta y la EPS no ejercieron las medidas de control ni acataron las guías y protocolos para casos de dolor abdominal, ni, en fin, se notificó al comité de garantía de calidad de estas resistentes. Explica el libelo que el señor Héctor Hernán Ortega Sierra estaba casado con María Aidee Forero de Ortega, era padre de cuatro hijos, todos demandantes (Héctor Hernán, Francisco Javier, Juan Enrique, y Dora Andrea Ortega Forero), y ocho nietos menores de edad también actores; percibía ingresos de $1,861,618 como pensionado y propietario de un establecimiento de comercio.

C. Los demandantes se opusieron a la prosperidad de las pretensiones. - Radicacién n° 11001-31-03-003-2010-00740-01

Famisanar EPS adujo el cumplimiento de las obligaciones correspondientes al contrato de afiliación suscrito con la demandante, la ausencia de responsabilidad, inexistencia de responsabilidad contractual e inexistencia de nexo causal así como la prescripción o caducidad. Por su parte, Cafam IPS formuló como excepciones de mérito las que denominó inexistencia de presupuesto de

hecho y de derecho para que sea declarada responsable, la ausencia de causa para el cobro de daños y perjuicios, ausencia de relación de causalidad entre la conducta de Cafam y la ocurrencia del hecho dañoso, cobro excesivo de daños, inexistencia de negligencia imputable a la caja, hecho de un tercero, inexistencia de responsabilidad y la genérica. Llamó en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, la que vinculada a la causa, manifestó oponerse a las pretensiones de Cafam pues en su sentir el contrato de seguros que la vincula no opera en este asunto, a resultas de lo cual excepcionó la ausencia de cobertura, la inexistencia del siniestro, caducidad, suma asegurada y alcance de la responsabilidad, exclusión de responsabilidad y la genérica. De conformidad con lo establecido en el artículo 625 del Código General del Proceso, se remitió el expediente a los juzgados civiles del circuito de Bogotá >, correspondiéndole al Juzgado Cuarto proferir la sentencia, 5 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 que fue desestimatoria de las pretensiones de la demanda, pues de conformidad con la prueba examinada (dictamen pericial y testimonios de médicos que coincidieron en la complejidad del diagnóstico para el nivel de la IPS, en la oportunidad en la atención e idoneidad de la misma) concluyó que no se había acreditado error de diagnóstico en el manejo del paciente o tardanza en su atención que desencadenara un aneurisma de la aorta o disección de

aorta tipo B que tuviera como detonante una conducta culposa de los médicos tratantes o una arbitrariedad de las demandadas. Apelado ese fallo por la parte actora contra la aludida sentencia, el Tribunal, para desatar la alzada, dictó la sentencia objeto del recurso de casación, en la cual confirmó la decisión apelada.

II. LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL Luego del usual resumen del proceso, destaca el Tribunal que la sentencia de primera instancia denegó las pretensiones por falta de prueba de la falla médica, según los testimonios que aluden a las dificultades diagnósticas y el dictamen pericial que así lo corrobora.

A continuación extracta las razones aducidas por los apelantes: a) desconocimiento por parte del a quo de los principios y normas de la seguridad social que consagran una obligación de seguridad de las EPS y las IPS, razón por la cual las demandadas sólo podían exonerarse 6 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 demostrando una causa extraña, cosa que no hicieron; b) demostración del error en el primer diagnóstico médico a Hernán Ortega Sierra cuando ingresó a urgencias, persistencia de ese error en los médicos que lo trataron, y, consecuentemente, eliminación de toda posibilidad de que su vida se salvara; c) desconocimiento de precedentes jurisprudenciales que comprometen la responsabilidad de las demandadas por daños que se causan como consecuencia de una deficiente prestación del servicio de salud, en especial, por un error de diagnóstico y tratamiento ineficaz. Con base en el marco resumido, sienta la corporación

ad quem las siguientes reflexiones que le llevan a la confirmación de la sentencia apelada: a.- En relación con el error en el diagnóstico, que los demandantes imputaron a la pasiva, el Tribunal, con apoyo en doctrina, explica que, conforme al artículo 10 de la Ley 23 de 1981, el médico compromete su responsabilidad si incurre en error inexcusable o si falta de otra manera a la técnica y a las reglas científicas prescritas. Esto es, a los medios diagnósticos y terapéuticos aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas, todo de acuerdo con lo indicado por el artículo 8 del decreto 3380 de 1981. En consecuencia, recalca que “el simple error de diagnóstico no es suficiente para engendrar un daño resarcirle, ya que al médico no se le puede imponer el deber de acertar (f. 81, c. 2), riesgo este inseparable de la 7 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 profesión médica. Agrega que “lo que sí configura una actuación médica culposa es la omisión de realizar los exámenes que la dolencia impone, o que no se hayan tomado todas las medidas para evitar el error” (ibídem). b.- Pasa a relatar lo que en su sentir se encuentra acreditado en la historia clínica, con transcripción del resumen de la atención tanto en el primer establecimiento (IPS Cafam) que cuidó del señor Héctor Ortega (q.e.p.d.), como en el segundo (Clínica Palermo) al cual fue trasladado, para luego detenerse en el dictamen pericial, con fragmentos de preguntas y respuestas que asimismo

transcribe. Afirma que “si se mira retrospectivamente la historia clínica de Héctor Herndn Ortega Sierra (g.e.p.d.), en efecto se evidencia un error de diagnóstico, por la sencille: razón de que la patología inicialmente evidenciada por la IPS Cafam fue distinta a la que finalmente se halló por parte de la Clínica Palermo” (f. 86) Pero, asevera, esa equivoceción inicial no fue el producto de una culpa, pues “como lo refirió el perito, la disección de la aorta es muy dificil de diagnosticar, los síntomas son muy parecidos a otra serie de enfermedades sobre las cuales se puede sospechar, a tal punto que concretamente precisó que -a su juicioel manejo dado por la IPS primaria fue el adecuado máxime cuando no se tenía referencia de antecedentes cardiovasculares, ya que ellos sólo se podían determinar mediante estudios imagenológicos (ecografía TAC) o anatomopatológicos” (f. 87). Seguidamente, se ocupa de las declaraciones de Mónica del Rosario Herrera Gutiérrez y Clara Patricia Barreto Norato, médicas que brindaron servicios de 8 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 urgencia al occiso. Y de los testimonios de los doctores Gustavo Moreno Espitia (jefe de sección de cirugía IPS Cafam), de quienes indica que “son bastante ilustrativos en precisar cuáles son los servicios que puede prestar una clínica de primer nivel, aspecto que analizado conjuntamente con el dictamen pericial, permite colegir que para un diagnóstico certero y sin lugar a error, se requería de eximenes como el angiotac de aorta, cuyo equipo

puede encontrarse en clínica de segundo nivel superior, es decir, la referida IPS con sus recursos no podía realizar ese tipo de análisis, toda vez que no contaba con los aparatos necesarios para ello” (f. 87). Y como el paciente regresó a urgencias, se comenzaron a realizar estudios más específicos que arrojaron un probable diagnóstico dentro de las posibilidades que tenía esa IPS y que, “aún así, prefirieron hacer remisión a otra clínica ese mismo día, en el menor tiempo posible, según lo detallaron los doctores Mónica Gutiérrez y Gustavo Moreno” (f. 88). Prosigue con las declaraciones de Arturo Augusto Gutiérrez Guerrero, Fabián Cornelio Jiménez León y Viviana Paulín Castillo Rosada, médicos de la Clínica Palermo y que atendieron a Héctor Hernán Ortega, en las que advierte que nada reprocharon del procedimiento de la IPS que remitió al paciente. Por el contrario, el primero de ellos indicó que cuando leyó la historia clínica le pareció que la atención había sido lógica y coherente a tal punto de atreverse a afirmar que siendo él médico vascular, hubiera diagnosticado también colecistitis-colelitiasis “hasta tanto no tuviera acceso a otros equipos médicos para revisar 9 Radicacién n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 concretamente la aorta” (ibidem). Del segundo indica que mencionó que cuando recibe al paciente los síntomas corroboraban una urolitiasis y que sólo con el examen fue que su colega Cacua Robayo comenzó a sospechar de una posible disección de la aorta.

Concluye así el Tribunal: “de un estudio en conjunto de

todas las pruebas puede concluirse que el diagnóstico de una disección de la aorta en una clínica de primer nivel es muy difícil, dado que el cuadro clínico de un paciente con tal padecimiento es bizarro y sólo puede aclararse mediante la práctica de exámenes especializados en una institución de segundo o tercer nivel, como en efecto sucedió en el caso concreto” (fls. 88 y 89, c. 2). Así que pese a la existencia del daño concretado en el fallecimiento del señor Ortega Sierra, no se probó el actuar negligente o culposo de las instituciones que brindaron el servicio de salud, sin que haya lugar a que opere en estos casos una responsabilidad objetiva puesto que si bien existe una obligación de seguridad a cargo de las entidades prestadoras de ese servicio, “lo cierto es que ello no descarta que deba probarse la culpa en caso de fallecimiento o lesiones de los usuarios” (ejusdem). IIL. LA DEMANDA DE CASACION En su momento, la Corte inadmitió los cargos 4°, 5°, 6° y 7°, por lo cual ahora corresponde el examen de los tres primeros que subsistieron y que le enrostran a la sentencia la violación directa de normas sustanciales. En una palabra, por compartir similares argumentos en su 10 Radicación n 11001-31-03-003-2010-00740-01 exposición, similares falencias técnicas en su desarrollo y parecidas consideraciones habrán de ser despachados en conjunto. PRIMER CARGO Con fundamento en la causal primera de casación, se

acusa la sentencia de ser directamente violatoria de los artículos 63, 1495, 1603, 1604, 1612, 1613, 1614, 1615, 1616, 2341, 2342, 2343, 2344, 2347 y 2349 del Código Civil. Con miras a sustentarlo, y luego de la reproducción de breve fragmento de la sentencia combatida, señala que “basta con la inejecución parcial o total, o la ejecución imperfecta o tardía de la obligación estipulada” para que se genere responsabilidad sobre la base de un perjuicio causado. En consecuencia, una atención al paciente por parte del médico con dilación, diversidad en el diagnóstico o falta de oportunidad para establecerlo en forma definitiva constituye una inejecución parcial, imperfecta y tardía de la obligación. Si bien el Tribunal se refiere a la obligación de medio -se agregó-, es lo cierto que ésta no se cumplió “puesto que los diagnósticos establecidos por los médicos tratantes no corresponden a verdaderos diagnósticos, sino a sintomatología, que fue tratada con analgésicos, sin haber determinado un diagnóstico real y certero” (f. 31, c. Corte). Es decir, el diagnóstico no fue real sino sintomático y 11 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 además fue tardío, porque si bien las interpeladas no tenían la tecnología para llegar a un diagnóstico certero, sí estaban obligadas a utilizar todos los medios para obtenerlo. Esto es, se sostuvo, se exigía la “remisión oportuna e inmediata”

del paciente a una institución de mayor complejidad, como lo hicieron, pero en forma tardía. En lo que hace a los establecimientos de salud, recalca la censura que tienen una obligación de resultado, cual es la de brindar al paciente la atención oportuna, eficiente y de calidad, acorde con su nivel de complejidad y con los servicios previamente habilitados. En este caso, se afirmó, “se dejó en cabeza de la IPS de menor complejidad el manejo con base en diagnósticos sintomáticos, se prolongó su remisión a instituciones de mayor complejidad y especialidad, dejando al paciente a la evolución de su enfermedad, hasta cuando lo diagnosticaron acertadamente” (f. 32). Luego de una breve referencia teórica a las obligaciones de medios y de resultado, se manifiesta que en este proceso se pretende la responsabilidad de los demandados por el incumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato asistencial y del contrato de aseguramiento de la EPS. Y no propiamente una responsabilidad derivada de la no curación del paciente. Es decir, el Tribunal desestima la obligación de la ejecución perfecta y oportuna del contrato asistencial, que le impone la obligación de usar todos los medios para obtener un diagnóstico acertado, en la medida de sus capacidades. Así las cosas, se asevera, frente a su incapacidad o duda, debe 12 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 usar los medios para llegar a un diagnóstico real y veraz. Y ello también significa hacer una remisión oportuna a los especialistas en instituciones de mayor complejidad. Afirma el censor que es un error inexcusable de los

médicos no hacer diagnósticos conforme a la lex artis ad hoc. En el caso, dice, se limitaron a hacer denominaciones sintomatológicas, sin llegar a un diagnóstico real y oportuno, lo que constituye una ejecución imperfecta pues el paciente fue tratado con una mera impresión diagnóstica. Es -se asegurauna conducta indebida determinar dolor y curar dolor, determinar fiebre y quitar fiebre, determinar diarrea y quitar diarrea, sin acudir a la etiología patológica de la sintomatología encontrada. SEGUNDO CARGO Se acusa la sentencia de ser directamente violatoria de los artículos 63, 1495, 1603, 1604, 1612, 1613, 1614, 1615, 1616, 2341, 2342, 2343, 2344, 2347 y 2349 del Código Civil, la ley 23 de 1981 y el decreto reglamentario 3380 de 1981, esto es, con desconocimiento de las normas sustanciales de la ética médica en directa relación con las normas sustanciales del derecho de la responsabilidad contractual y extracontractual. Recuerda que en el fallo se indica que, de conformidad con el artículo 10 de la Ley 23, el médico debe dedicar todo el tiempo necesario para hacer una valoración adecuada de la salud del paciente con los exámenes indispensables para 13 Radicación n 11001-31-03-003-2010-00740-01 precisar el diagnóstico y prescribir la terapia. De suerte que un estudio deficiente por parte del galeno sobre la enfermedad y los síntomas del paciente comprometen su responsabilidad,

Seguidamente, alude al acto médico, su naturaleza jurídica, las diversas aproximaciones que la doctrina ha hecho sobre el mismo, la corrección del acto médico, la responsabilidad del médico -que es por lo general contractual-, las obligaciones de medio que adquiere -y excepcionalmente de resultado-, así como a la distinción del acto médico -que comporta un riesgoy las actividades peligrosas. Retoma el análisis del artículo 10% mencionado, para resaltar que el médico debe diagnosticar, en debida forma, con el fin de establecer la etiología de la patología que aqueja al paciente. Recuerda que ese profesional debe emplear medios diagnósticos y terapéuticos aceptados por las instituciones científicas. Debe seguir -se agregó- los lineamientos legales establecidos en la lex artis, las guías y protocolos, así como hacer uso de los niveles de complejidad institucional y de los conocimientos especializados. De lo contrario -se aseveró-, se incumplirían mandamientos deontológicos y científicos. Luego de ese marco teórico, indica que en el fallo el Tribunal se equivocó cuando consideró que cuando un médico emite un diagnóstico expresa un juicio u opinión en que puede presentarse una equivocación que sólo 14 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 compromete su responsabilidad -si ese error es inexcusable o si falta de otra manera a la técnica y reglas cientificas prescritas-. De modo que el error de diagnóstico no configura culpa -pero sí la omisión de los exámenes que la dolencia impone-.

Sobre tales asertos -dice el recurrenteque es error grave la formulación de diagnósticos basados en síntomas y no en la etiología de la patología de base del padecimiento por el cual el paciente está enfermo. Recuerda que en el fallo se indica lo que se observó del examen físico y lo que se registró sobre la primera impresión diagnóstica con una etiología “a determinar”, expresiones estas utilizadas por el fallador que demuestran que desconoce que los diagnósticos tenidos en cuenta son sintomáticos y fueron la base para el tratamiento instaurado. Es decir, no son diagnósticos de patologías, sino síntomas que llevaron a los médicos tratantes a manejar al paciente con analgésicos, sin estudiar su patología de base. Tras resaltar el principio de la buena fe contractual, el principio de diligencia previsto en el artículo 1603 del Código Civil, los denominados deberes secundarios de conducta que de él se han predicado, así como las obligaciones de seguridad, información, de reserva y fidelidad, remata con cita de jurisprudencia de esta Corporación. 15 Radicación n 11001-31-03-003-2010-00740-01 CARGO TERCERO En este cargo se acusa la sentencia de ser también directamente violatoria de los artículos 63, 1495, 1603, 1604, 1612, 1613, 1614, 1615, 1616, 2341, 2342, 2343, 2344, 2347 y 2349 del Código Civil. Indica que el fallo adolece un verdadero análisis de los elementos de la responsabilidad civil. Al efecto, alude a indicaciones teóricas sobre el daño y

el perjuicio, que el Tribunal no estudió y que en este caso lo constituye “el error de diagnóstico oportuno de la sintomatologia presentada por el señor Ortega” (f. 55, c. Corte). Producto de ello -se sostienees su muerte, luego de pasar días sin diagnóstico real. Luego de ser remitido a la clínica de mayor complejidad donde oportunamente le diagnosticaron lo que finalmente ocasionó su fallecimiento: trombosis aórtica y el aneurisma desecante de aorta (patología de alta mortalidad, pero que disminuye con oportuno diagnóstico). También indica que los perjuicios en ese caso se refieren al deterioro y al dolor de los parientes, además de la pérdida de oportunidad, el daño a la vida de relación. Pasa a la culpa, definida con apoyo en doctrina y en lo previsto en el artículo 63 del Códige: Civil, elemento este que también dice que el Tribunal “dejó a un lado” (f. 59). Explica que en este caso dicha culpa se determina con los hechos expuestos: la negligencia, el desconocimiento e inobservancia de normas, protocolos y guías por parte del 16 Radicacién n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 personal médico asistencial tratante de la IPS Cafam Floresta, pues no realizaron ni tomaron los medios diagnósticos necesarios y oportunos para el estudio del cuadro de dolor abdominal agudo que presentaba el paciente. También se aseguró que no se realizó un adecuado estudio clínico del paciente al punto de referirse sus historias clínicas a una “buena perfusión de pulsos, cuando al

simple ingreso a la clínica Palermo, se determinó la diferencia y disminución de pulsos distales -signo de importancia para el oportuno diagnóstico de aneurisma desecante de aorta-, no se estudió a fondo la bradicardia presentada por el paciente, y los resultados de laboratorio que demuestran el avance de un proceso trombo tico con la trombocitopenia, la CPK elevada que refieren los laboratorios, la demostración del cuadro clínico, los tratamientos instaurados, en forma paliativa e inclusive con dieta astringente, demuestra la impericia de los médicos tratantes de la IPS Centro de Atención en Salud Cafam Floresta” (£. 60, cuaderno Corte). En su opinión, ese cuadro requería un mayor estudio antes de confirmar el diagnóstico de deshidratación, pues la medicina basada en la evidencia considera el cuadro abdominal como una situación de urgencia vital que requiere agotar todos los recursos diagnósticos técnicos y científicos, para no incurrir en errores de diagnóstico como en el caso presente. En lo tocante al nexo de causalidad indica que en este caso el daño (muerte del señor Ortega) se generó por la culpa o la negligencia e impericia e inobservancia de 17 Radicacién n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 normas y de la lex Artis, nexo que “es existente sin la menor duda, con la aplicación del principio res ipsa loquitur” (f. 61). Recalca que, de haber existido un diagnóstico oportuno, un estudio oportuno del paciente y un manejo adecuado, es decir, de no haber existido negligencia e

inobservancia en las normas de la lex Artis, no se habría causado el perjuicio al paciente y a su familia.

CONSIDERACIONES

A. De una forma mucho más sucinta, de los cargos puede decirse que el perseguido incumplimiento -causa del dañose sintetizaría así: la demandada estableció por conducto de sus médicos una sintomatología -que no un verdadero diagnóstico-. También se sostuvo que, si bien la IPS no tenía los equipos para lograrlo, debió, ante su incapacidad, haber remitido al paciente a una institución de mayor complejidad -en forma inmediata y oportuna-.

Se evidencian dos aspectos fácticos en tales asertos. De un lado, la aseveración de que lo que la IPS hizo no fue un diagnóstico sino una aproximación sintomatológica. Y, en segundo lugar, el carácter tardío de la remisión del paciente a un establecimiento de salud de mayor nivel. Es decir, no se cuestionan aspectos jurídicos o de interpretación normativa. Así las cosas, se omite lo fundamental: la argumentación sobre la violación normativa. 18 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01

B. Y es que, aun cuando desde el punto de vista teórico nada impide que en asuntos de responsabilidad civil sus clásicos elementos axiales sean malentendidos o erróneamente conceptualizados por el Tribunal -y que eso sea lo que lo lleve a violar normas sustanciales-, lo cierto es que en la generalidad de los casos, se trata de hechos -que no de normas-. En una palabra, con la culpa (sea un error en el diagnóstico o una tardanza en la remisión del paciente), lo que se califica es la conducta del demandado

que se ve como reprochable -si se quiere apartada de la Lex Artis-. Pero no el concepto mismo de culpa, en el cual no se advierte discrepancia del recurrente frente a lo que planteó el Tribunal. En síntesis, con tales acusaciones el impugnante equivocó la vía de violación de normas sustanciales, que no era la directa, sino la indirecta. Como se sabe, ambas difieren en cuanto a que la primera se caracteriza porque no puede haber cuestionamiento alguno en torno a aspectos fácticos o probatorios, conclusiones que en estas materias el recurrente debe compartir con el Tribunal, pues lo suyo estriba en atribuirle al fallador equivocaciones en el plano netamente jurídico. En adición a lo anterior, como se sabe, los cargos en casación deben ser vistos en conjunto, completos. Esto es, si algunos de los fundamentos que presten base firme a la sentencia permanecen en pie, la Corte, dado lo dispositivo del recurso -que todavía lo es aun cuando se ha morigerado 19 Radicacién n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 tal connotación-, no puede de oficio enmendar o suplir las falencias u omisiones del casacionista.

C. El Tribunal, luego de detallado análisis del dictamen y de la historia clínica, llega a la conclusión de que sí hubo un error de diagnóstico. Empero, también se aclara que no fue producto de negligencia médica. Y para alcanzar esa conclusión, de indiscutible tinte fáctico, se apoyó en lo que el perito refirió en cuanto a la dificultad de diagnosticar la disección de la acrta en vista de que los

síntomas son muy parecidos a otras patologías. Ancló también su conclusión en declaraciones de testigos. Todo lo anterior permitió colegir que para hacer un diagnóstico certero se requerían exámenes de Angiotac de aorta (que la demandada IPS no podía realizar con sus propios recursos, pues no contaba con los instrumentos necesarios para ello).

D. Es diciente la transcripción que hace el Juez colegiado del dictamen pericial, que sobre la historia clínica realizó la Universidad Nacional, en cuanto a “las enfermedades de la aorta muchas veces producen síntomas que simulan otra patología y sólo se diagnostican al practicar un estudio inagenológico”, que “el cuadro clínico como está consignado en la historia podría corresponder al de una colelitiasis-colecistitis o por síntomas como el vómito y diarrea, a una patología digestiva” (folio 85, c. 2).

Y es elocuente lo dicho por los médicos de la clínica Palermo. Según estos testimonios no se puede reprochar el procedimiento adoptado por la IPS. De igual manera, el 20 Radicación n° 11001-31-03-003-2010-00740-01 doctor Arturo Augusto Gutiérrez Guerrero también manifestó que le había parecido lógica y coherente la atención ofrecida al paciente. r

E. Asílas cosas, deben reconocerse como fracasados los embates.

IV. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de

Bogotá de fecha 13 de márzo de 2015, dentro del proceso ordinario que promovió María Aidee Forero de Ortega, Héctor Hernán, Francisco Javier, Juan Enrique y Dora Andrea Ortega Forero, Sara Tatiana y Juan Pablo Ortega Valenzuela; Juan José y Paula Camila Ortega Naranjo; Juan David Ortega Moreno; Santiago, Juan Diego y María Paula Pantoja Ortega, contra la IPS Caf