CSJ - SC5199-2020

X Republica de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casacion Civil ALVARO FERNANDO GARCIA RESTREPO Magistrado ponente SC5199-2020 Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055- (Aprobado en sesión virtual de diecisiete de septiembre de dos mil vi inte) Bogotá, D.C., doce (12) de enero de dos mil veintiuno (2021).- Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por la demandada, SALUDCOOP ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO, EN LIQUID ACIÓN, frente a la sentencia proferida el 12 de junio de 2015 por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, Sala Civil, en el proceso que el señor FREDI RENÉ BURGOS RAMÍREZ adelantó contra la impugnante.

ANTECEDENTES

1. En el escrito con el que se dio inicio al litigio,

obrante en los folios 87 a 96 del cuaderno No. 1, se solicitó, en síntesis, declarar la responsabilidad civil contractu al de la Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 accionada, como consecuencia de la “falta de atención oportuna, eficiente y suficiente” del actor, que “culminó en la ceguera total” del mismo; y que, como consecuencia de ello, se la condene a pagarle los perjuicios materiales que sufrió, comprendidos el daño emergente y el lucro cesante, los morales, el “tratamiento integral de salud” que requiere, “su tratamiento oftalmológico hasta que recupere la vista”, el “cuidado

personal y manutención (...) a manera de alimentos congruos, por todo el resto de su vida” y las costas del proceso.

2. Tales súplicas se sustentaron en los hechos que pasan a compendiarse: 2.1. Burgos Ramirez, nacido el 15 de septiembre de 1975, durante toda su vida ha sido un hijo, hermano, amigo y compañero ejemplar; luego de prestar el servicio militar, ingresó al SENA donde se tituló, el 4 de enero de 1997 como “TORNERO FRESADOR”; el 31 de enero de 2002, inscribió en la Cámara de Comercio de Girardot la sociedad “MANTENIMIENTO INDUSTRIAL LIMITADA”, que constituyó con el señor Jorge Ernesto Lizcano Vargas. 2.2. A mediados de enero de 2004, el accionante experimentó la disminución de su agudeza visual, razón por la cual la accionada, a la cual se encontraba afiliado desde el 26 de septiembre de 2003, lo remitió, primero, a medicina general, luego, a optometría y, finalmente, a oftalmología, departamento que dispuso la realización de “un examen denominado CAMPIMETRIA” y posteriormente, debido a los resultados que éste arrojó, una “Resonancia Nuclear Magnética ¡E Radicación n. 11001-31-03-006-2008 -00055-01

(RNM),) por medio de la cual se determinó que (...) tenía un adenoma hipofisiario, siendo valorado por el neurocirujano al servicio de la [demandada] doctor Orlando López”, d uien le ordenó una intervención quirúrgica, que él mismo le practicó

en la clínica “MEDICADIZ” de Ibagué, en junio de 20 04, con resultados satisfactorios. e 2005, 2.3. Nueve meses más tarde, el 28 de marzo d el actor “comenzó a presentar la misma sintomatología ”, razón por la cual el citado galeno le ordenó una nueva resonancia nuclear magnética, que “determinó que encima de la s lla turca de su cerebro, aparecía nuevamente la existencia de u n macro adenoma hipofisiario con dimensiones 30 X 20 mil metros”, (31 de resultado que fue informado dos meses después mayo). 2.4. Pese a la insistencia del enfermo ante el no Imbrado neurocirujano y la demandada, para que se prestara debida atención a su padecimiento, en el momento en que “todavía veía”, ello no se hizo, pues fue remitido a consulta con un otorrinolaringólogo, se le efectuó otro examen lamado “GADOLINEO”, se dispuso su valoración por oftalm ología y una segunda “CAMPIMETRIA para control en un mes”. 2.5. Con todo, y que el 2 de febrero de 2006 se registró ry “se en la historia clínica “disminución de agudeza visua recomendó tratamiento quirúrgico previa la práctica de otra Resonancia Nuclear Magnética (NMR) y control con res ultados”, que se verificó el 31 de mayo de 2006, ratificándose el diagnóstico ya conocido, el señor Burgos Ramirez so amente Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 fue llevado a cirugía el 14 de noviembre de ese mismo año,

practicandosele por parte del neurocirujano Francisco Posada “una craneotomía subfrontal derecha con rescisión de lesión selar de macro adenoma hipofisiario”. 2.6. En el post operatorio, el intervenido presentó “ceguera bilateral[,] la cual permanece hasta la fecha”. 2.7. Una nueva resonancia nuclear magnética, tomada el 15 de marzo de 2007, “muestra una lesión de 30 X 22 milímetros sobre el quiasma y el nervio óptico”, sin que se tenga previsto otro procedimiento quirúrgico. 2.8. Como el suministro del medicamento formulado “para mantener estable” al paciente fue suspendido por la accionada, él debió adelantar una acción de tutela para su obtención. 2.9. La pérdida de la visión por parte del promotor del litigio, constituye “una incapacidad laboral permanente del ciento por ciento (100%)[,] debido a la labor a la cual se dedicaba como tornero fresador”, de modo que quedó sin poder “valerse por sí mismo”.

3. Previo rechazo de plano de la demanda por el Juzgado Veinte Laboral del Circuito de esta capital, ante su “falta de competencia funcional” (auto del 22 de enero de 2008; fls. 84 y 85, cd. 1), y de su remisión a los Juzgados Civiles del Circuito, el Sexto de estos últimos la admitió con auto del 19 de febrero de 2008 (fl. 99, cd. 1), que notificó Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 personalmente a la accionada, por intermedio del apoderado

judicial que constituyó para que la representara, en diligencia verificada el 14 de abril siguiente, según acta que milita en el folio 104 del cuaderno en cita.

4. En tiempo, la convocada contestó el introductorio y, en desarrollo de ello, se opuso al acogi de sus pretensiones, se pronunció de distinta manera sobre los hechos alegados y planteó, con el carácter de meritorias, las excepciones que denominó “INEXISTE. DE

RESPONSABILIDAD CIVIL POR PARTE DE SALUDCOOP EPS”,

“EXIGENCIA DE CULPA PROBADA”, “DISCRECIO. DAD CIENTÍFICA DE LOS MÉDICOS E INSTITUCIONES TRATANTES” y “CUMPLIMIENTO CONTRACTUAL” (fls. 113 a 131, cd. 1).

5. Agotado el trámite de la primera instancia, la referida oficina judicial le puso fin con sentencia del 5 de septiembre de 2014, en la que, por no haber hallado la prueba de la culpa y del nexo causal, negó las pretensiones incoadas y condenó en costas al gestor de proceso (fls. 506 a 508, cd. 1).

6. Apelado dicho pronunciamiento por el actor, el Tribunal Superior de Bogotá, Sala Civil, mediante fallo del 12 de junio de 2015, optó por revocarlo para, en su lugar, desestimar las excepciones alegadas por la accionada, declarar su responsabilidad civil y condenarla a pagarle a aquél, de un lado, $233.638.615.00 por lucro cesante y, de otro, $55.000.000.00 por perjuicios morales, dentro de los 10

días siguientes a la ejecutoria de dicho proveído. También DK Radicación n.” 11001-31-03-006-2008-00055-01 impuso a la demandada las costas de las dos instancias (fs. 116 a 144, cd. 6). LA SENTENCIA DEL AD QUEM Tras historiar lo acontecido en el litigio, compendiar el pronunciamiento del a quo, condensar los cuestionamientos que le hizo el apelante, tener por cumplidos los presupuestos procesales y descartar la presencia de motivos que pudieran provocar la invalidacion de lo actuado, el Tribunal, para arribar a las decisiones por él adoptadas, esgrimió los razonamientos que enseguida se sintetizan:

1. Fincado en las previsiones de la Ley 100 de 1993 y, más exactamente, en la organización que allí se dio al Sistema General de Seguridad Social en Salud, estimó que es deber las empresas prestadoras de salud “garantizar que la asistencia brindada a los usuarios se ejecute en forma eficiente y oportuna, pues de no ser así están llamadas a responder civilmente por los perjuicios derivados del agravamiento del estado de salud que puedan sufrir sus pacientes, en virtud de la relación contractual que media entre ambos, pues la delegación que aquella hace a las IPS's para que sean éstas quienes presten el servicio directamente, no las exime de responsabilidad”, planteamiento en pro del cual reprodujo, en lo pertinente, una sentencia de esta Corporación.

Añadió que esa postura acompasa con el mandato de los artículos 177 y 179 del citado ordenamiento jurídico. Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01

2. Refirió que la responsabilidad médica, tanto la contractual como la extracontractual, exigen al demandante comprobar la culpa del galeno, habida cuenta que por regla de principio sus obligaciones son de medio y no de resultado, el daño y el nexo causal, señalamientos que también ilustró con ayuda de la jurisprudencia patria y que lo condú jeron a afirmar que el último de tales requisitos “no solo resulta explicable por una falta cometida por el médicol,] sino que también puede derivarse de un acto de las EPS's por acciones u omisiones de su personal médico, de las instituciones (IPS) que contrata y de las fallas administrativas, en los eventos de daños causados a los afiliados o sus beneficiarios con motivo de su ingreso o estadía en dichas instituciones”.

3. Sentadas esas premisas generales, descendió al caso sub lite y observó que en él no se discutió la afiliación del actor a la accionada, ni el perjuicio que f adeció, “traducido en la pérdida total de la visión”, análisis del que infirió que “lla controversia giró] entonces en torno a los elementos de la culpa y el nexo causal entre ésta y el daño irrogado”.

4. En ese orden de ideas pasó al estudio de tales requisitos axiológicos y, con tal fin, se ocupó del material probatorio, del que hizo mención expresa sobre la historia clínica del accionante y el dictamen pericial rendido por el doctor Carlos Humberto Téllez, especialista en estrabismo y en neurooftalmología, medios de convicción en relac ión con los cuales comentó con amplitud sus aspecto s más significativos.

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5. Seguidamente, luego de sintetizar la evolución del estado de salud del señor Burgos Ramírez desde cuando fue intervenido quirúrgicamente por primera vez, para extraerle un “macroadenoma hipofisiario”, hasta cuando reapareció el tumor y se determinó la necesidad de una segunda cirugía, previo concepto de un otorrinolaringólogo y la realización de los exámenes prequirúrgicos, requisitos que estuvieron cumplidos el 31 de mayo de 2006, el Tribunal resaltó: Acorde con esa instrucción, el demandante fue valorado tanto por el otorrinolaringólogo como por el anestesiólogo, quienes emitieron concepto favorable para la intervención, los días 6 y 29 de junio de 2006, respectivamente, en tanto que la EPS demandada expidió la respectiva autorización para los procedimientos e insumos requeridos el 7 de julio de esa anualidad, empero, la cirugía no se programó dentro del período de vigencia de dichas autorizaciones, 30 días, sin que se hubiere demostrado o aducido siquiera que existió una justificación para ello.

Por el contrario, lo que evidencia la historia clínica es que el demandante no recibió ningún tipo de atención entre junio y septiembre de 2006, y solo hasta el día 14 de este último se registró nueva valoración por parte del neurocirujano, tras su ingreso por urgencias con un cuadro de cefalea asociada a la disminución de la agudeza visual, por lo que el especialista, ante la inminencia de la necesidad de su traslado a la ciudad de Bogotá a efecto de que se le practicara la crajne]otomía

que requería para la extracción del macroadenoma, elevó solicitud a la EPS demandada en términos que no dejan de llamar la atención de la Sala, por cuanto denotan el grado de urgencia que ameritaba el tratamiento prescrito; de ahí que indicara: “Srs. Saludcoop: El pte Fredy René presenta Adenoma Hipofisiario reproducido que le produce importante compromiso visual en los últimos días -Requiere RNM + G de silla turca y exámenes especializados, probable cirugía prioritaria, por lo que recomiendo REMISIÓN CON CARÁCTER Radicación n. 11001-31-03-006-2008 -00055-01 PRIORITARIO a Bogotá (Las mayúsculas y el subrayado [son] del texto original). Sin embargo, la segunda intervención del señor Burg os no se realizó sino hasta el 14 de noviembre de 2006, aun cuando la solicitud que viene de transcribirse aludía al “im portante compromiso visual” que el macroadenoma halladi o en la humanidad del demandante le había empezado a pr oducir, y que de acuerdo con el dictamen rendido constituye un signo de alarma para quienes presentan este tipo de tumores, puesto que el transcurso del tiempo agrava su situaci ión en la medida que el tamaño del adenoma aumenta y por e| nde crea una mayor compresión de los nervios [ó]pticos, que a su turno desencadena la pérdida progresiva de la visión asta un grado irreversible. Es por lo anterior que la atención temprana, § egún lo dictaminó el perito, es esencial y definitiva en este tipo de casos, en los que la única retaliación frente al crecimi iento del

tumor es su resección, que ha de realizarse cua nto más pronto sea posible, en tanto ello incide directament e en las probabilidades de éxito del tratamiento.

6. Acotó que en ese mismo sentido declaró e 1 doctor Francisco José Posada, cirujano a cargo de quien e stuvo la práctica de la segunda cirugía realizada al actor, y que, “al margen de la probabilidad de éxito del tratamiento, la den nandada tenía la obligación de garantizar la prestación del servicio de salud a su afiliado, en este caso el demandante, sin qué pueda predicarse el cumplimiento de la misma cuando el se rvicio no responde a los criterios de eficacia, oportunidad y calidad d ue rigen el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud, a la luz de las disposiciones de la Ley 100 de 1993”.

7. Precisó que el incumplimiento contractua a de la accionada consistió “en la atención tardía que pl restó al demandante, quien dadas las particularidades de su caso requería Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 de un tratamiento oportuno, habida cuenta que su estado de salud, por la naturaleza de su padecimiento, se agravaba con el transcurrir del tiempo en tanto las probabilidades de la pérdida de la visión aumentaban, de ahí que el hecho de que la cirugía que el médico tratante ordenó desde mayo 31 de 2006 se hubiere programado tan solo en noviembre de esa anualidad, habiéndose culminado los estudios requeridos desde el mes de junio, deviene injustificadamente dilatada, máxime cuando no se probó que hubiere mediado circunstancia alguna que exima a la demandada

de la responsabilidad que esa tardanza acarrea, habida cuenta que con ella propició un perjuicio a su afiliado, consistente en la pérdida de su visión por “atrofia óptica bilateral”.

8. Insistió en que no es admisible predicar que la “práctica temprana” de la cirugía, era una “mera eventualidad” en procura de evitar la ceguera del promotor de la controversia, pues “está probado, a través de la experticia médical,] que en la mayoría de los casos[,] la resección oportuna del adenoma, esto es tan pronto se perciben los primeros síntomas de perdida visual, arroja resultados exitosos, luego mal podría presumirse que el cuadro del demandante forma parte de aquellos respecto de los cuales, por excepción, la intervención no representalba] ningún beneficio, máxime cuando esa es una situación cuya demostración a estas alturas resulta imposible”.

9. En suma, el sentenciador de segunda instancia estimó “suficientemente demostrado el incumplimiento culpable de la demandada” y que, con su actuar, ella causó perjuicio al accionante, consistente en la “pérdida totai y definitiva de la visión”, quien debido a dicha discapacidad, no pudo volver a realizar la actividad económica de la que percibía los 10 e Radicación n. 11001-31-03-006-2008 -00055-01 recursos con que contaba, como se constató con otra s de las declaraciones recepcionadas, con el certificado de i ingresos allegado con la demanda y con el de constitución n de la sociedad “Mantenimiento Industrial Limitada”.

A su turno, consideró infundados los reclamos d el actor

con base en la carencia del “consentimiento informa do”, por figurar el mismo en el folio 327 del cuaderno No. 4., y en la “renuencia de los médicos tratantes de acudir a la rad oterapia como tratamiento alternativo, puesto que tanto los tes timonios médicos como el dictamen que elaboró el Doctor Carlos H umberto Tlélllez, (...), coinciden en que la prescripción de aquél esta a sujeta al criterio del neurocirujano y, en cualquier caso, e mismo constituía] una opción terapéutica coadyuvante a la cirugía”.

10. La prosperidad de la acción ocasionó Tribunal se ocupara de las excepciones propuestas demandada. 10.1. Sobre la de inexistencia de responsabili dad de Saludcoop E.P.S., fincada en que ella no fue quien prestó directamente los servicios de salud al actor, col igió su fracaso, habida cuenta que “las entidades promotoras de salud responden solidariamente por los perjuicios que la deficien: cia en la prestación de los servicios médicos pueda causar a sus afiliados y/o usuarios, con independencia de que ésta se efectúe de manera directa o a través de la contratación de instituciones y profe sionales para ese fin, máxime cuando acá el incumplimiento deri a de la tardanza en la programación de la cirugía que req uería el demandante, más que de la atención médica propiamente d icha”.

11 Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 10.2. Respecto de la denominada “[d]iscrecionalidad científica de los médicos e instituciones tratantes”, descartó

su acogimiento, por no tener ninguna incidencia en las conclusiones obtenidas, toda vez que la responsabilidad atribuida a la accionada no devino “de que hubiere optado por el tratamiento quirúrgico y no por la radioterapia, como ya se explicó”. 10.3. En cuanto hace a las dos restantes, relativas a la demostración de la culpa y al cumplimiento contractual por parte de la convocada, remitió al estudio que hizo de la acción.

11. Al cierre, el Tribunal se concentró en la tasación de los perjuicios, de los cuales excluyó el daño emergente, por no aparecer comprobado; acogió el lucro cesante, pasado y futuro, para cuya cuantificación tuvo en cuenta la prueba técnica practicada; descartó el rubro “indemnización vencida”, por corresponder al factor anterior; y fijó los perjuicios morales en la suma de $55.000.000.00.

LA DEMANDA DE CASACIÓN Contiene dos cargos, que la Corte resolverá en el mismo orden de su proposición, por ser el que lógica y jurídicamente corresponde, toda vez que en el inicial, el censor combatió las bases jurídicas del fallo confutado y en el segundo, sus fundamentos fácticos. 12 gi Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 CARGO PRIMERO Con apoyo en el artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, se denunció la sentencia recurrida por ser directamente violatoria de los artículos 2341 y 2344 del Código Civil, asi como de los cánones 177, 178 y 17 9 de la Ley 100 de 1993.

En desarrollo de la acusación, se expuso:

1. Fue blanco de ataque la consideración en que, según la opinión del recurrente, el Tribunal sustentó su fallo, consistente en que “las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son responsables solidariamente con las Instituciones Prestad loras de Salud (IPS) por los daños causados a los paciente s como consecuencia de la deficiente, tardía, inoportuna o eqt vivocada prestación de los servicios médicos asistenciales, pues así las primeras no presten directamente dichos servicios, ti enen la obligación de asegurar y garantizar que éstos sean prest ados de manera idónea y eficiente”.

2. En forma reiterativa, el impugnante sostuvc , de un lado, que en el régimen jurídico colombiano, no hay norma que imponga esa responsabilidad a las Entidades Pror motoras de Salud, cuando no fueron ellas quienes direct amente prestaron los servicios médico asistenciales, puesto que si “no hay ejecución de conducta alguna, por acción o por omisión, que concurra a la causación del daño, bajo ninguna circu nstancia » puede predicarse el surgimiento de la obligación indemniza oria”.

13 Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 Y, de otro, que esa inferencia encuentra suficiente respaldo en el mandato de los artículos 2341 y 2344 del Código Civil, toda vez que los dos preceptos reclaman la comisión de un delito o culpa por parte del sujeto al que se atribuye la responsabilidad, de modo que, en el caso de las referidas empresas, “solamente en aquellos casos en que hayan] concurrido con su conducta a la causación del daño, (...), surgirá la

obligación de indemnizar los perjuicios causados, obligación que será solidaria, bien sea con la institución hospitalaria que ha prestado los servicios o con el personal médico que ha atendido directamente al paciente, según sea el caso”. Añadió que si tales empresas “haln) cumplido con su obligación de permitir que el paciente sea atendido en una institución en desarrollo de sus funciones legales, no podráln] responder en forma solidaria por los perjuicios que sean consecuencia de la deficiente, inadecuada o inoportuna prestación del servicio, pues en estos eventos ninguna conducta culposa habría desarrollado la entidad y, por ende, no habría concurrido con su conducta a la causación del perjuicio”.

3. Pasó a reproducir y comentar los cánones 177, 178 y 179 de la Ley 100 de 1993, en torno de los cuales apuntó después, a modo de corolario, que “lleidas las disposiciones que se acaban de transcribir, por ningún lado se encuentra la obligación o el deber de garantía a cargo de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de que responderán por las deficiencias o equivocaciones que cometan las instituciones a cuyo cargo esté la prestación directa del servicio médico y, mucho menos, se encuentra la consagración de responsabilidad solidaria alguna, por lo que forzoso resulta concluir que el Tribunal malinterpretó las

14 35 Radicación n.” 11001-31-03-006-2008-00055-01 normas en comento y fruto de ello consideró que las citadas entidades están obligadas a reparar los perjuicios que sufran sus afiliados como consecuencia de la deficiente prestación de servicio

médico asistencial, incluso en aquellos casos en que dichos servicios fueron ejecutados por las Instituciones Prestad oras de Salud (IPS) o por médicos adscritos a ellas”. Puntualizó que la “garantía” que esos preceptos asignan q q p P gn: a las Empresas Prestadoras de Salud, “consiste en que al paciente, usuario, afiliado, cotizante, etc., se le va a prestar un servicio y que éste va a estar cubierto por los respectivos p anes de salud, pero, como se ha dicho, en modo alguno esa garantía va hasta el extremo que de manera automática y general dichas empresas respondan por los daños causados por parte de quienes están encargados de ejecutar las actividades propias de los servicios médico asistenciales”.

4. Trajo a colación el contenido de la sentencia del 17 de noviembre de 2011 emitida por esta Sala, citada por el Tribunal, sobre la que observó que “no es fruto de una jurisprudencia constante o inveterada de esa corporación, pues ni siquiera lo expresado en el fallo constituye doctrina probab e, por lo que bastante útil resultaría para el derecho colombiano, especialmente en materia de instituciones de responsabilidad civil, que la Corte abordara de nuevo el estudio y definiera si er 1 verdad las Entidades Promotoras de Salud (EPS) tienen el de eber de garantizar que los servicios prestados sean idóneos, adecuados, efectivos, oportunos y que, por tal razón, comprom eten su responsabilidad civil cuando ello no es así, llegando hasta el extremo de quedar obligadas de manera solidaria a indem nizar los

15 Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01

perjuicios causados por las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o por los médicos adscritos a ellas”. Como en el memorado pronunciamiento se invocó el artículo 2° del Decreto 1485 de 1994, el censor lo reprodujo y aseveró que él tampoco consagró el mencionado deber de reparación.

CONSIDERACIONES

1. El Tribunal, en consonancia con lo solicitado en la demanda, declaró la responsabilidad contractual de la accionada, como quiera que ésta no cumplió la obligación que tenía de prestarle a su afiliado, el gestor de la controversia, el “servicio de salud” en condiciones de “eficacia, oportunidad y calidad” debidas, toda vez que la cirugía que le fue ordenada por el médico tratante desde el 31 de mayo de 2006, para la resección del “macroadencma” (tumor) que presentó en la “silla turca de su cerebro”, terminó practicándosele sólo hasta el 14 de noviembre siguiente, pese a que los exámenes y conceptos previos requeridos para su realización quedaron satisfactoriamente agotados desde junio de ese mismo año y a que la realización temprana de esa intervención, era condición de éxito para impedir la pérdida de la visión por parte del paciente.

2. Siendo ello así, es ostensible, entonces, la notoria impertinencia del cargo auscultado, habida cuenta que él, como quedó registrado en el compendio que se hizo del

16 Radicación n.” 11001-31-03-006-200: -00055-01 mismo, denunció la falta de aplicación de los artículos 2341 y 2344 del Código Civil, normas disciplinantes de la

responsabilidad civil extracontractual y que, por lo mismo, son completamente ajenas a la acción y, sobre todo, a la sentencia impugnada. En tratándose de un caso de responsabilidad contractual, mal podía reclamar el recurrente la utilización de dichos preceptos y, menos aún, plantear que era necesario para deducir la responsabilidad de su representada, explorar si ella incurrió en una conducta delictual o culposa desarrollada por fuera de la relación jurídica que tenía preestablecida con su afiliado, el aquí demandante. Que la culpa, en sentido amplio, sea elemento axiológico tanto de la responsabilidad civil contractual como de la extracontractual, no traduce que ella tenga la misma fisonomía en esos dos campos. En el primero, deriva del incumplimiento contractual, ya sea por inejecución de las obligaciones adquiridas o por su ejecución imperfecta o tardía (arts. 1546, 1602 a 1604, 1613, 1614, 1616 d elCC. entre otros); y en el segundo, de comportamientos, por acción o por omisión, que irrogan daño a un tercero (arts . 2341, 2343 a 2345, 2347, 2350, 2353 a 2356 ib., entre otros).

2. De suyo, que en ningún error incu rrió el sentenciador de segunda instancia cuando, de un lado, no hizo actuar las normas civiles cuya falta de aplicación reprochó el recurrente y, de otro, circunscribió el examen de

17 Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 la culpa de la demandada, a verificar si atendió o no los

deberes que se derivaron para ella, del nexo jurídico que la unía con el accionante.

4. En cuanto hace a la otra arista del cargo, esto es, la queja consistente en la indebida interpretación de los artículos 177, 178 y 179 de la Ley 100 de 1993, toda vez que en ninguno de ellos se consagró que las Entidades Promotoras de Salud estén obligadas a responder por las deficiencias en la atención médica que se brinde a sus afiliados y/o beneficiarios, sino a garantizar que se les preste “un servicio” y que el mismo esté “cubierto por los respectivos planes de salud, pero, como se ha dicho, en. modo alguno esa garantía va hasta el extremo que de manera automática y general dichas empresas respondan por los daños causados por parte de quienes están encargados de ejecutar las actividades propias de los servicios médico asistenciales”, son pertinentes las siguientes apreciaciones: 4.1. A términos del artículo 48 de la Constitución Política “lla seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley” (se subraya).

En desarrollo de ese mandato, la Ley 100 de 1993 consagró que el “sistema de seguridad social tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana mediante la protección de las contingencias que la eo Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 afectan”, y que dicho sistema comprende “las obligaciones del

Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos desti nados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley .. (art. 1°; se subraya). A su turno, el artículo 2° de ese ordenamiento jurídico explicitó que dicho servicio “se prestará con sujeció n a los principios de eficiencia, universalidad, integralidad, unidad y participación” y precisó que el primero de ellos comporta “la mejor utilización social y económica de los recursos adminis trativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios que da derecho la seguridad social sean prestados en forma ad ecuada, oportuna y suficiente” (se subraya) Debe tenerse en cuenta, además, que el Título II de la ley, desarrolló el referido sistema “EN SALUD”, uno de los componentes que, como se vio, lo integran. Cabe afirmar, entonces, que la seguridad so cial en salud es un servicio público regido por los principios de “eficiencia” y “calidad” en todas sus interfaces, como son la “promoción, prevención y recuperación”, y que, por lo mismo, su prestación siempre debe ser “adecuada, oportuna y suficiente”. 4.2. Es en ese contexto que deben interpretarse , de un lado, la totalidad de las normas de la Ley 100 de 199 3 y, de otro, las específicas de la seguridad social en salud, concretamente, los artículos 177, 178 y 179, a que si e refirió la censura. Radicación n. 11001-31-03-006-2008-00055-01 Por consiguiente, propio es entender que el deber a cargo de las Entidades Promotoras de Salud de “garantizar,

directa o indirectamente, la prestación de Plan de Salud Obligatorio a los afiliados”, según las previsiones del primero de tales preceptos, traduce su obligación de velar porque tal prestación lo sea con plena sujeción a los indicados principios -eficiencia y calidady en las condiciones atrás advertidas, es decir, se