CSJ - SL4382-2018

República de Colombia cunSeu prdeeJm uas ticia SadleCa a saLcaibóonr al SadleDa e sconNg."3e stión JIMENA ISABEL GODOY FAJARDO Magistrada ponente SL4382-2018 Radicación n. º 54743 Acta 35 Bogotá, D. C., diez (10) de octubre de dos mil dieciocho (2018). La Sala decide el recurso de casación interpuesto por COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S. A. EPS, contra la sentencia proferida por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Cartagena, el 28 de septiembre de 2011, en el proceso que en su contra instauró LUZ JANETH MARÍN

IDÁRRAGA.

I. ANTECEDENTES Luz J aneth Marín Idárraga, llamó a juicio a Coomeva Entidad Promotora de Salud S. A. EPS, con el objeto de que: se le declarara civilmente responsable del incumplimiento de las obligaciones de seguridad, garantía o cuidados debidos en la prestación de los servicios de salud, como beneficiaria del régimen contributivo de salud y como consecuencia, se le SCLAJPT-V1.0D O Radicación n. º 547 43 condenara al pago de los perjuicios morales equivalentes a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes; 50 salarios mínimos a favor de su cónyuge y 25 salarios mínimos para cada una de sus hijos; 200 salarios mínimos legales mensuales vigentes por concepto de daños a la vida en relación; a la suma de $316.465.771.oo por indemnización de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante y

$3.7 28.424.oo por daño emergente, la indexación de dichas sumas, los intereses legales y las costas del proceso. Fundamentó sus peticiones en que el 15 de junio de 2007, previa autorización de la demandada ingresó a la Clínica Medihelp, para que se le practicara una cirugía de corrección de hernia discal L4-L5 central contenida, sin que los médicos que la intervinieron le informaran previamente, ni a sus familiares, que el tratamiento degeneraría en un trastorno_ más grave que aquél que padecía inicialmente, y terminó en una gran hernia discal L4-L5 centro lateral izquierda extruida, lo que le condujo a que 6 días después ingresara al Hospital Bocagrande con un cuadro clínico denominado Síndrome de Cola de Caballo y que luego de una resonancia magnética se le diagnosticó «"Grhaenrn idai scal extrumiidgar aednsa e ntciaduod daell ocaliczeanctiróon lateizrqauli eorrdiag,i dneadlri isacc oom prenednitLdr4-oe LS»,' q ue le fuera tratado el 23 de junio de 2007 mediante el procedimiento HemilaminLeSci tzqoumiíeaDr idsae ctomía «" + LSS 1." » Refirió que un mes después de haberse sometido a las dos cirugías, persistieron las secuelas de la primera

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Radicación n. º 547 43 intervención quirúrgica y, según examen electrofisiológico, se le hallaron las conducciones nerviosas alteradas de manera

secundaria, por el compromiso radicular proximal crónico, como consecuencia de esas dos cirugías. Aseveró que el 19 de septiembre de 2007 se le practicó Hernia discal extruida una resonancia magnética que arrojó «" en L4-LS de localización centro lateral izquierda parcialmente comprensiva sobre la raíz nerviosa ipsilateraf' y ante el » fracaso de las cirugías anteriores, se negó a seguir tratamiento clínico con el médico Eduardo Montes Montes y decidió acudir a consulta privada con el doctor Luis Yarzagaray, quien le recomendó una nueva cirugía de L4-L5 con remoción de hernia discal, y le informó que la secuelas de la primera cirugía eran probablemente irreversibles, pero que sus dolores podían meJorar en un porcentaje significativo. Manifestó que la demandada, el 12 de octubre de 2007, la remitió a consulta con neurocirujano, quien luego de estudiar los antecedentes clínicos, determinó tratamiento quirúrgico por persistencia sintomática de la caudal equina (cola de caballo) y hernia discal L5-S 1 izquierda voluminosa, programando su cirugía para el 26 de noviembre del mismo año, luego fue dada de alta el 28 del mismo mes, con mejoría sintomática. Agregó que la Junta Regional de Calificación de invalidez en dictamen del 28 de octubre de 2008, le calificó una pérdida de la capacidad laboral del 52.09%.

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Radicación n. º 54 7 43

La entidad promotora de servicios de salud convocada al juicio, al dar respuesta a la demanda, se opuso a las pretensiones. De los hechos aceptó: las patologías de la demandante y el tratamiento médico que se le suministró. Propuso como excepc1on de mérito la que denominó inexistencia de la responsabilidad de Coomeva EPS, por actos de la IPS contratada para prestar por su cuenta y riesgo el servicio público de salud (f.º 189 a 203 cuaderno 1).

11. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Séptimo Laboral Adjunto del Circuito de Cartagena, mediante fallo del 20 de agosto de 2010

(f.º 469 a absolvió a la demandada de las pretensiones 486 cuaderno 1), de la demanda e impuso condena en costas a cargo de la demandante.

111. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA La Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena, para resolver la impugnación de la demandante, profirió fallo el 28 de septiembre de 2011

(f.º 26 en el que resolvió: a 50 cuaderno de segunda instancia), PRIMERO: REVOCAR EL NUMERAL 1 de la sentencia de fecha º 20 de agosto de 201 O, emanada del Juzgado Séptimo Laboral Del Circuito - Adjunto, en este proceso ordinario laboral de LUZ JANETH MARIN IDARRAGA contra EMPRESA PROMOTORA DE SALUD COOMEVA EPS. S.A., para en su lugar CONDENAR a

la EMPRESA PROMOTORA DE SALUD COOMEVA EPS. S.A., a

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Radicación n. º 54 7 43 pagar a la señora LUZ JANETH MARIN IDARRAGA, los siguientes conceptos: a) Por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente la suma de UN MILLÓN TRESCIENTOS CINCUENTA Y DOS MIL CUATROCIENTOS OCHENTA PESOS ($1.352.480). b) Por concepto de perjuicios morales a la señora LUZ JANETH MARIN IDARRAGA la suma de (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, o sea la suma de CINCUENTA Y TRES

MILLONES QUINIENTOS SESENTA MIL PESOS

60. ($53.5 000). e} Por concepto de la vida en relación la suma de (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, o sea la suma de

CINCUENTA Y TRES MILLONES QUINIENTOS SESENTA

560. MIL PESOS ($53. 000). d) Por concepto de perjuicios morales a sus menores hijos JESSICA PAOLA Y MAIKEL HERNANDEZ MARIN; a cada uno de ellos la suma de 25 salarios mínimos legales mensuales vigentes, o sea la suma de VEINTISÉIS MILLONES SETECIENTOS OCHENTA MIL PESOS ($26. 780. 000), para cada uno de ellos.

SEGUNDO: REVOCAR, el numeral SEGUNDO de la sentencia apelada, para en su lugar ABSOLVER a la parte demandante de la condena en costas impuestas en primera instancia, por las razones expuestas en la parte motiva de presente sentencia.

Sin costas en esta instancia. En lo que interesa al recurso extraordinario, el Tribunal

determinó que la controversia a dirimir era, establecer si la demandada estaba llamada a responder a la demandante, por perjuicios materiales y morales, en razón a la pérdida de capacidad laboral del 52.09% que padece, pues ésta alega que su invalidez es consecuencia del daño ocasionado a raíz del procedimiento quirúrgico programado por su aseguradora médica. 5

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Radicación n. º 54 7 43 El Juez Colegiado empezó su estudio, con la revisión de la evolución doctrinal del concepto de responsabilidad médica y precisó, que de acuerdo con el artículo 1 77 del CPC, a la actora le correspondía probar: la culpa de la entidad prestadora de servicios de salud, el daño y, la relación causal; mientras que la demandada debía demostrar que su actuar fue diligente, que acaeció un caso fortuito o fuerza mayor o, que existió culpa de la víctima. El encontró acreditado, que: la demandante ad quem estaba afiliada a la EPS accionada, le practicaron una cirugía de corrección de hernia discal L4-L5 central contenida, tratamiento que se realizó mediante el procedimiento de en la Clínica de «"HEMILAMINECTOMÍA L4 IZQUIERDA"», Medihelp, por cuenta y riesgo de Coomeva; seis días después de la intervención, ingresó de urgencia al Hospital de Bocagrande con dolor de «"espaldad-baja, déficit motor en miembros inferiores, trastornos sensitivos y de esfinteres vesical ya norrectal y perdida sensitiva de la esfera sexual

y, una vez valorada, se denominado COLA DE CABALLO"» dispuso una nueva cirugía. Además de lo precedente, encontró que un mes después de ese procedimiento quirúrgico, se le practicó una resonancia magnética de columna lumbosacra con contraste, cuyo resultado fue: «"Hernia Discal extruida en L4LS de localización centro lateral izquierda parcialmente Que la comprensiva sobre la raíz nerviosa ipsilatera"». demandante ante el fracaso de las dos cirugías referidas, se

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6 Radicación n. º 547 43 negó a continuar con la atención del médico que la venía tratando, y que después de una valoración con médico particular, que le recomendó una «re-operación», la EPS autorizó una nueva intervención, que le generó mejoría, habiendo sido evaluada por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar y calificada con una pérdida de la capacidad laboral del 52.09%. Se refirió a los tres elementos de la responsabilidad, contractual, extracontractual o la reglamentaria y señaló, en cuanto al daño, que se encontraba demostrado, con el dictamen de la Junta Regional de Calificación de Invalidez (f.º 31a 34)e,n el que se definió una pérdida de la capacidad laboral de ongen común, del 52.09%, con fecha de estructuración 24 de agosto de 2008, por presentar discapacidad de 7.80%, minusvalía de 16.25% y, deficiencia de 28.04%. Sobre la culpa, precisó que para su análisis, solo se

cuenta con la historia clínica de la actora (f.º 35a 113y) la declaración del doctor Luis Ya rzagaray (f.º 438a 440)ac,e rvo probatorio que, acredita que a la actora se le practicaron tres procedimientos quirúrgicos por hernia discal L4 - L5 y que después de la primera intervención presenta pérdida de control de los esfínteres, parestesia de los miembros inferiores y disminución de la fuerza muscular y que la segunda resonancia magnética muestra una gran hernia discal extruida, lo que ocasionó que se realizara la segunda 7

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Radicanc.ºi5 ó47n4 3 operación (f.º 50). De lo precedente concluyó, que el pnmer y segundo procedimiento quirúrgico no aliviaron las dolencias de la actora y, por el contrario, su estado de salud empeoró al punto de ser necesaria una tercera intervención y que, pese a su leve mejoría, terminó con un daño en su humanidad, consistente en una incapacidad laboral y agregó, que no contaba con elementos probatorios de carácter médico científico que le permitan determinar si existió o no culpa en la práctica médica, a pesar de lo cual, consideró aplicable la teoría de la presunción de culpa médica fundamentándose en el art. 1604 del Código Civil, en cuanto establece que la regla de la prueba de la diligencia la debe aportar quien ha debido emplearla, y en este caso la demandada no desplegó actividad probatoria alguna que demostrara que sí actuó con la debida diligencia en las dos primeras intervenciones

quirúrgicas, o que se presentó un caso fortuito a partir de la primera intervención. Indicó que de acuerdo con esa valoración probatoria, la calidad de vida de la actora desmejoró después de las dos primeras cirugías y, que era razonable pensar que hubo error en los procedimientos quirúrgicos practicados sobre el mismo órgano. Refrió que la diligencia debida ha de ser la adecuada a la prestación de los servicios médicos requeridos, medida por la lex artis ad hoc, esto es, juzgada según aspectos como los nesgas usuales, el estado del conocimiento y, los protocolos aconsejados por la buena práctica, los cuales, estimó, no aparecían probados, y que,

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8 Radicación n. 54 7 43 º ante la ausencia de prueba que acreditara que la demandada actuó con diligencia y cuidado o que el daño se produjo por fuerza mayor o caso fortuito, o que existió culpa de la víctima, concluyó que existió negligencia. En punto a la relación causal en asuntos de responsabilidad médica por falla presunta del servicio, señaló que la jurisprudencia del Consejo de Estado ha definido que puede acreditarse en el proceso, con prueba directa o indirecta, por lo tanto, que el juzgador debía analizar las especiales circunstancias del caso, para determinarla, bien con una prueba que así lo acreditara o a través de los indicios y que, la doctrina creó, en esta materia, la teoría de la según la cual, en «pérdida de la oportunidad», caso de que fuese dificil confirmar la relación causal con una

prueba directa, bastaba con que se demostrara que la falla del servicio le restó al paciente la oportunidad de sobrevivir o de curarse. Con base en lo precedente, indicó que a la demandante le bastaba con acreditar que el procedimiento quirúrgico practicado le había restado oportunidades de mejorar su calidad de vida y, que el hecho de encontrarse sin ningún grado de incapacidad laboral antes de someterse a los tres procedimientos quirúrgicos, y resultar con una pérdida de capacidad del 52.09% con posterioridad a ellos, le permitía tener por probado el nexo causal entre el procedimiento quirúrgico y el daño que padeció la actora.

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Radicación n. º 54 7 43 Afirmó que de acuerdo con la historia clínica y el dictamen de la Junta Regional de Calificación de Invalidez, el daño causado en la salud de la actora era producto del procedimiento quirúrgico irregular practicado por los médicos adscritos a la EPS accionada, que se hubiera evitado de realizarse con la certeza y pericia con que se practicó la tercera intervención quirúrgica y, que esa presunción tomaba fuerza con la historia clínica en la que el médico urólogo Pedro Vélez el 31 de agosto de 2007, después de la segunda intervención, remitió a la actora certificando: «paceintec onh istoridae i ncontniecniuari nariap urap,os terior a cruigía de columna,co n paerstesisa enp elvis y miembros inferiores... »(f.º 68 a 70), y con el dictamen del médico Martin

Torres Zambrano 76 a 78), que registra: «ESTUDIO (f.º

NEUROFISIOLOGICO DE MMIISS QUE EVIDENCIA COMPROMISO

RADICULOPATICO 1. 5 Y SI DE PREDOMINIO IZQUIERDO».

IV.R ECURDSEOC ASACIÓN Interpuesto por ambas partes, concedido por el Tribunal, admitido por la Corte, sustentado por la demandada, se procede a resolver.

V. ALCANDCELE A I MPUGNACIÓN Pretende la recurrente que la Corte case la sentencia atacada y, en sede de instancia, confirme la de primer grado.

Con tal propósito formula un cargo por la causal primera de casación, que no fue replicado. SCLAJPT-10 V.DO JO Radicación n. º 54 7 43

VI. CARGO ÚNICO Se presenta así: (. .. ) por ser viol ator ia de las siguientes nonnas de tipo sustancial: Artículos 1, 2, 3, 4, 177, 178, 179 de la ley 100 de 1993; Art. 3 de la ley 1438 de 2011; Artículos 1 O, 13, 16, 17 de la ley 23 de 1981

C. y los Artículos 1603, 1604, 2341 y 2356 del Civil, además del artículo 61 del C. de P. Laboral, como consecuencia de errores manifiestos de hecho en que se incurrió, por falta de apreciación de una parte de la historia clínica, exámenes y notas de la misma y la apreciación errónea de otra parte.

Señala que fueron por el

apreciaedrarsó neamente Tribunal las siguientes documentales: Tomografía axial i) computarizada de la columna lumbosacra del 7 de mayo de 2007 (f.º 35); iid )ia gnóstico de ingreso, de egreso, descripción del procedimiento y nota del 15 de junio de 2007 (f.º 37); iii) La consulta en el hospital Bocagrande en el servicio de urgencias del día 21 de junio de 2007 página 38 y (fs.º 42, 43 377); ivR )es onancia Magnética del 22 de junio de 2007 (f.º 65407); vI)m presiones Clínicas y Técnicas Operatorias del 23 de JUn10 de 2007 (f.º 64 - 404); v)R esultado de un electrodiagnóstico del 22 de agosto de 2007 realizado por el médico Martín Torres Zambrano (f.º 76 a 78); Los vi) exámenes y la revisión del día 31 de julio de 2007 por parte del urólogo Pedro Vélez Resonancia Magnética (f.º 68 a 70); vii) de Columna Lumbosacra del 19 de Septiembre de 2007 (f.º 79); viire ico )rd operatorio del 26 de noviembre de 2007 (f.º 1 oo 369) y, ix)C alificación de la Junta de Invalidez de Bolívar (f.º y 34). 31 a 11

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Radicancº.i5 ó47n4 3 Aduce que el adq uemn oa prcóei lassi uginetesi:) consulta de seguimiento en la Unidad de Prevención Clínica

La Candelaria del 9 de abril de 2007 (f.º 75); iico)n sulta de seguimiento en la U ni dad de Prevención Clínica La Candelaria del 4 de junio de 2007 (f.º 7 4); i)id iiagnóstico de ingreso, de egreso y resumen médico, para cirugía conf arme la historia clínica de «Edihelp» del 16 de junio de 2007 (fº 3 .9); i)v« Evolunc Einfeórmerení ala» c línica «Ediph»de ell 15 de junio de 2007 a las 21:30 y a las 22:00 (ºf4 .30);· v)Hi storia Clínica anotada por Neurocirugía 21/06/07 Hospital Bocagrande página 40 (f.º379); viH)is toria resumen final o epicrisis del 29 de junio de 2007 (f.º 376 pág. 37); vi) seguimiento pos operatorio posterior al 23 de junio de 2007 (f.º 53 a 63); v)ic ionsulta de seguimiento, en la Unidad de Prevención Clínica La Candelaria del 9 de julio de 2007 (f.º 73); vi)ci onisulta de seguimiento en la Unidad de Prevención Clínica La Candelaria del 27 de agosto de 2007 (f.º 71) y, ix) consulta de seguimiento en la Unidad de Prevención Clínica La Candelaria del 16 de noviembre de 2007 (f.º 204 y 205). En la demostración, inicia por señalar que la sentencia de segundo grado advirtió que, al tratarse de un caso

complejo desde el punto de vista científico, correspondía a la demandada demostrar que actuó con diligencia y cuidado o que existió una fuerza mayor o caso fortuito o culpa de la víctima y que ante la ausencia de prueba en tal sentido concluyó que existió negligencia de su parte, debido a un evidente y manifiesto error de hecho por la falta de aprec1ac1on de parte de la historia clínica y errónea apreciación de otra parte de la misma.

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Radicación n.º 54 7 43 Precisa que de la adecuada observación de la historia clínica de la actora, es posible concluir, de una parte, que los tres procedimientos quirúrgicos que se le practicaron, obedecieron a hernias distintas, en diferentes zonas, entre los territorios L4-L5, LS-S1 , asociadas a discopatía por enfermedades degenerativas y la segunda y tercera cirugías no fueron producto de una lesión quirúrgica, una falla del servicio o culpa médica, de otra parte, evidenciar la adecuada atención brindada a la paciente. De la primera cirugía indica, que en la tomografia axial computarizada de la columna lumbosacra del 7 de mayo de 2007 (f.º 35), se observa que la paciente presentaba, moderada hernia discal extruida en L4 - LS, de localización central bilateral con probable compresión de las raíces, sin que en este punto sea exacta la referencia que hace el Juez de la alzada, pues corresponde al diagnóstico de ingreso para cirugía del 16 de junio de 2007 (f.º diferente al de egreso,

39,) que se consigna en los siguientes términos: «"Hemialminectomía L4 izquireda + Microdsicectomia L4-LS iqzuie"r»d,nao habiendo observado la inexistencia complicaciones en dicha cirugía y por el contrario, que la historia clínica evidencia que fue intervenida el 15 de junio de 2007 y, al día siguiente se le dio de alta por sus buenas condiciones.

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Radicación n.º 54743 Afirma que de la apreciación de las pruebas anteriores se puede concluir, que: i) el territorio exacto de la primera cirugía, fue el lado izquierdo L4 - LS; ii) no existió lesión quirúrgica; iii) no se presentaron complicaciones durante el procedimiento; iv) la hernia fue extraída en su totalidad; v) el pos operatorio tuvo una adecuada evolución y, vi) no presentó incontinencia urinaria. En cuanto a la segunda cirugía, advierte que de acuerdo con la historia clínica del Nuevo Hospital Bocagrande, la demandan te consultó en el servicio de urgencias el día 21 de junio de 2007 por presentar un cuadro clínico de 9 días de evolución consistente en no poder hacer deposiciones, que se asocia a dolor abdominal que aumentaba de intensidad, con vómitos y presentó pérdida de esfínter vesical, parestesia en miembros inferiores y disminución de fuerza muscular de los mismos siendo valorada, ese mismo día, por (f.º 42, 43 y 377), Neurocirugía, hecho que no fue observado correctamente por

el juez de segunda instancia. Afirma que lo anterior no fue observado adecuadamente por parte del fallador pues, no detalló que la paciente consultó por no poder hacer deposiciones, lo que presentaba antes de la primera cirugía ya referida; se le hace revisión por Neurocirugía ese mismo día, cuya opinión indica que parece no haber relación entre procedimiento quirúrgico y el cuadro que presentaba, sospechándose una lesión de cono medular; luego de una resonancia magnética, se le diagnosticó «"Gran hernia discal extruida migrada en sentido cauddaell o lciazacceitnórnlo a teirqzaulid earo,ir igniaard el

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Radicación n. º 54 7 43 disco comprendido entre L4 - LS"», lo que significa que se trataba de una hernia diferente a la que tenía cuando fue sometida a la primera cirugía y adicionalmente, destaca la resonancia que «"Hay signos de enfermedad discal degenerativa sobre el margen inferior del cuerpo vertebral L4"». Aduce que la anterior nota del neurociruJano en la historia clínica, fue pasada por alto por el sentenciador de segunda instancia, que debió valorarla en armonía con la resonancia magnética del 22 de junio de 2007, y que no fue observada de manera objetiva viendo en ella lo que no era, y que de haberlo hecho correctamente, le habría permitido i) encontrar acreditado que: la paciente refería mejoría completa de dolor radicular y por 24 horas se tornaba asintomática sin déficit neurológico alguno, lo que confirma

los buenos resultados de la primera cirugía; ii) los resultados del TAC, avalan que el primer procedimiento fue correcto al no revelar hematoma, lo que significa que no se halló tejidos, huesos o cualquier material que produjera daño en el nervio; iii) la hernia revelada en la resonancia magnética era diferente a la presentada en la tomografía axial computarizada de la columna lumbosacra del 7 de mayo de 2007; iv) la resonancia magnética avala el criterio del neurocirujano, de ausencia de relación entre la primera cirugía del 15 de junio de 2007 y el cuadro clínico de la paciente del 22 de junio de 2007 y la existencia de signos v) de enfermedad discal degenerativa sobre el margen inferior del cuerpo vertebral L4 y, acredita la causalidad de la lesión 15

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Radicación n. º 54 7 43 neurológica de la cola de caballo tres días después del primer procedimiento quirúrgico. Señala que tampoco fueron apreciados los exámenes y la revisión del día 31 de julio de 2007, que se practicaron a la demandante por el urólogo Pedro Vélez, quien le hace unas sugerencias (f.º 70,)a l igual que la consulta de seguimiento del 27 de agosto de 2007 (f.º 71)de, la s que se observa que la paciente no había iniciado aún el tratamiento ordenando por Urología, por lo que su mejoría evolucionó de manera correcta. Para concluir señala que, con los conceptos médicos, los diferentes exámenes, la descripción de las intervenciones

quirúrgicas y la historia clínica, se descarta una sección del paquete nervioso de cola de caballo que indique mal procedimiento quirúrgico o cualquier evidencia que pudiera demostrar una falla en la prestación del servicio médico, presentándose un comportamiento diligente, oportuno y adecuado tanto en la primera como en la segunda cirugía. De la tercera cirug1a, afirma que en la consulta de seguimiento del 16 de noviembre de 2007 en el Centro de atención Unidad de Prevención Clínica La Candelaria, (f.º 204 y 20)5,a parece descrito lo siguiente: Enfermedad Actual Paciente con antecedentes de Discectomía L4 - LS izquierda en Clínica Medihelp el 15 de junio de 2007, con segunda discetomía (LS -SI izquierda) en Hospital Bocagrande el 23 de junio de 2007

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16 Radicación n. º 54 7 43 por presentar signo de compresión de cauda equina, los cuales no han cedido y ha requerido evaluación y tratamiento por Urología, actualmente con síntomas de 'descenso' uterino por el esfuerzo que realizaba para la micción. Por continuar con dolor radicular en miembro inferior izquierdo le fue realizada RNM de columna L­ sacra contrastada (19/ Sept./ 07): Hernia discal LS - SI izquierda centro lateral izquierda .... Nota: la paciente presenta Vértebra transicional SI. Se solicitaron Rx. Dinámicas de columna Lsacra en las cuales descartan signos de inestabilidad lumbar, se advierten cambios POP en hemiláminas izquierdas de y LS, con

disminución de altura de interespacio LS -SI y Transicionalsacro. Amerita cirugía actualmente debido a la persistencia sintomática, y la compresión de cauda distal. Se refiere a la resonancia magnética de columna lumbosacra, realizada el 19 de septiembre de 2007 de (f.º 79,) la que destaca: En L4 -LS se observa hernia discal extruida de moderado tamaño de localización centro lateral izquierda, ligeramente migrada en sentido caudal con efecto compresivo sobre la raíz nerviosa ipsilateral. El disco intervertebral de nivel mencionado, presenta disminución en su altura con pérdida de intensidad de señal y esclerosis de los márgenes articulares vertebrales por discopatía degenerativa asociada. Luego de lo precedente, precisa que aquellas notas en la historia clínica no fueron apreciadas por el fallador, la resonancia magnética fue valorada erróneamente en la sentencia recurrida, y, que estas indican que hubo una disminución de la altura del espacio intervertebral L5 - SI con extrusión en sentido caudal de una nueva hernia entre L4 - LS, que sumado a la discopatía degenerativa asociada, son pruebas irrefutables de que existió una situación inherente a la paciente que le produjo el daño nervioso. 17

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Radicación n. º 54 7 43 En cuanto al nexo causal, afirma que la sentencia divaga entre varias teorías existentes, comienza con la falla presunta del servicio y sigue con la pérdida de oportunidad, para incurrir en el error de hecho enunciado, según el cual,

era necesario para que se presentara el nexo causal, que la demandante acreditara que la primera cirugía le restó oportunidad de mejorar su calidad de vida, lo cual dio por demostrado sin existir prueba alguna, cuando las pruebas acreditan los buenos resultados de la primera cirugía, que le mejoró inmediatamente su calidad de vida, así se concluye de la nota del neurocirujano del 21 de junio de 2007, que pasó por alto el sentenciador de segunda instancia, en la que indica que la paciente «R"efierem ejorícao mpletdae d olor radilcaury p or2 4 horasse t ornaas inmtáoticsai nd éficit neuorlógiaclogn uo"». Agrega que el adq uemd io por establecido el nexo de causalidad a través de prueba inexistente, al considerar que la actora no tenía ningún tipo de incapacidad antes de las intervenciones quirúrgicas a que se sometió y, sí luego de ellas, a pesar de existir constancia probatoria de que seis meses antes del primer procedimiento presentaba un cuadro de dolor lumbar y una semana antes ya presentaba irradiación a miembros inferiores 75). (f.º Afirma que el juez de la alzada concluyó, de acuerdo con la historia clínica y el dictamen de la Junta Regional de Calificación de Invalidez, que el daño causado en la salud de la accionante, fue producto del procedimiento quirúrgico

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Radicación n. 54 7 43 º irregular practicado por los médicos adscritos a la demandada, y que hubiera podido evitarse de haberse realizado con la certeza y pericia con que se realizó la tercera

intervención quirúrgica, lo que evidencia error de hecho, pues la historia clínica no demuestra que el daño alegado haya sido producto de un acto quirúrgico irregular y, el dictamen de la Junta Regional de Calificación, lo único que acredita es la incapacidad de la demandante, pasando por alto el fallador que la tercera cirugía se produjo por causas diferentes. VII.C ONISDERACIONES Para empezar, y dado el asunto que se somete a estudio y decisión de la Sala, resulta pertinente recordar lo dicho por esta Sala de la Corte, en caso de similares contornos, en sentencia CSJ SL2049-2018: Pues bien, a modo de introducción, conviene precisar que conforme el artículo 61 del Código de Procedimiento Laboral y de la Seguridad Social, el principio de la sana crítica impera la evaluación de los medios probatorios que le corresponde realizar al juzgador y, en tal medida, cuando se recurre en casación una providencia por la vía indirecta de la causal primera -como en este caso-, el acierto de aquella se deriva de la debida aplicación de la norma sustancial que rige el caso y de la correspondencia de sus enunciados fácticos con los hechos probados en el proceso. En esa dirección, le está permitido a la Sala corregir las conclusiones probatorias equivocadas en que se fundamentó la sentencia de segunda instancia, siempre que el impugnante cumpla con la debida carga argumentativa, tendiente a demostrar que el sentenciador omitió cumplir los criterios de racionalidad que la ley le impone observar. Así pues, las contradicciones en los argumentos demostrativos, la

falta de concordancia con los hechos, los yerros deductivos, la SCLAJTP-10V .00 19 Radicación n.º 54 7 43 falta de confirmación del contenido de las pruebas a partir de la aludida sana critica y la improbabilidad de las conjeturas probatorias a la luz del análisis objetivo de los medios de convicción, constituirán el fundamento de la acusación que pretenda poner de presente la existencia de errores, con la calidad de manifiestos, en la elaboración de las conclusiones fácticas del Tribunal. Ahora bien, el juez al tomar sus decisiones evalúa los elementos probatorios en diferentes momentos procesales: i) cuando verifica la necesidad de los como los requisitos formales y mismos, así legales que deben cumplir, los decreta y los incorpora al proceso; ii) cuando los valora individualmente y en conjunto, es decir, desentraña la información que ellos contienen, los aprecia materialmente, y iii) cuando fabrica la premisa fácti