FMC - Enfoque del paciente critico y ventilacion

ENFOQUE DEL PACIENTE

CRÍTICO Y VENTILACIÓN MECÁNICA PARA NO EXPERTOS Ximena Cediel, MD • David Rebellón, MD • Yaset Caicedo, MD • Yardany Méndez, MD

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Ximena Julieth Cediel Carrillo David Esteban Rebellón Sánchez Edgar Yaset Caicedo Ochoa Yardany Rafael Méndez Fandiño Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos / 2020. 440 p.

ISBN 978-958-660-420-8

1. Ventilacion mecanica. 2. Insuficiencia respiratoria.

3. Paciente critico. 4. cuidado intensivo. 5. Terapia intensiva

(Dewey 614.44). Primera Edición, 2020 300 ejemplares (impresos) Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos

ISBN 978-958-660-420-8

© Ximena Julieth Cediel Carrillo © David Esteban Rebellón Sánchez © Edgar Yaset Caicedo Ochoa © Yardany Rafael Méndez Fandiño © De los autores © Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia Imprenta Búhos Editores Ltda. Tunja UPTC Avenida Central del Norte No. 39-115, Tunja, Boyacá www.uptc.edu.co Autores principales Ximena Julieth Cediel Carrillo Médico – UPTC Grupo de Investigación en Epidemiología Clínica de Colombia (GRECO) Hospital Regional de Duitama David Esteban Rebellón Sánchez Médico – UPTC Maestría en Epidemiología – Universidad del Valle Grupo de Investigación en Epidemiología Clínica de Colombia (GRECO) Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) Edgar Yaset Caicedo Ochoa Médico – UPTC Grupo de Investigación en Epidemiología Clínica de Colombia (GRECO)

Centro de Investigaciones Clínicas – Fundación Valle de Lili Yardany Rafael Méndez Fandiño Médico - UPTC Especialista en Medicina Interna – Universidad del Rosario Especialista Epidemiología – Universidad Autónoma de Bucaramanga Especialista en Salud Pública – Universidad Pompeu Fabra (Barcelona) MSc. Control de Enfermedades Infecciosas – Universidad de Barcelona MSc. Metodología de la Investigación en Medicina Clínica – Universidad Miguel Hernández (Valencia, España) Ph.D, (c) Pensamiento Complejo – MMREM Profesor Asociado de la Escuela de Medicina Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia Director - Grupo de Investigación en Epidemiología Clínica de Colombia (GRECO) Unidad de Cuidado Intensivo Salud Vital de Colombia – Hospital Regional de Duitama Semilleros de investigación GRECOUPTC María José Forero Alvarado María Paula Rodríguez Duque Escuela de Medicina – UPTC GRECO Escuela de Medicina – UPTC GRECO Ximena Larrotta Salamanca María Andrea Parra Fernández Escuela de Medicina – UPTC GRECO Escuela de Medicina – UPTC GRECO Laura Lorena Díaz Lache Marcela Peñaloza Rallón Escuela de Medicina – UPTC GRECO Escuela de Medicina – UPTC GRECO Alexandra Amaya Sepúlveda Andrés Felipe Cuspoca Orduz Escuela de Medicina -UPTC GRECO Médico UPTC Joven investigador - UPTC GRECO Amanecer Rueda Monsalve Becaria investigación UPTC GRECO Héctor Fabio Cortés Motta Médico UPTC Álvaro Fernando Acosta Costilla

Investigador externoUPTC GRECO Escuela de Medicina – UPTC GRECO David Ramírez Moreno Escuela de Medicina – UPTC GRECO Autores invitados Sandra Lizeth Serrano Archila René Santiago Gómez Sanabria Médico – Universidad Nacional de Médico – UPTC Colombia Hospital Regional de Duitama UCI Saludvital de Colombia Javier Andrés Piñeros Pérez Saúl Arturo Rivera Damián Médico – Universidad Javeriana Médico – UPTC Residente Medicina de Emergencias Hospital Regional de Duitama Hospital Universitario San Ignacio José Danilo Niño Preciado Diana Lorena Oviedo Piña Médico – UPTC Médico – UPTC Unidad Renal Fresenyus (Bogotá) Hospital Regional de Duitama Johanna Milena Rodríguez Tania Parra Moreno Médica epidemióloga MédicoUPTC Residente Medicina Familiar – UPTC Clínica Colsubsidio (Bogotá) UCI Saludvital de Colombia Diego Orlando Daza Vivas Juan Carlos Alba Maldonado Médico – Fundación Universitaria Juan MédicoUPTC

N. Corpas Psiquiatra Universidad Javeriana

Residente de Medicina Interna MSc. Discapacidad y Dependencia Universidad de Buenos Aires Docente – UPTC Hospital Universitario San Rafael de Frey David Sierra Mendoza Tunja Médico – UPTC Hospital Regional de Duitama Ernesto Giraldo López Médico Intensivista Diego Camilo Iván Pineda Coordinador médico UCI Saludvital de Médico – UPTC Colombia – Duitama UCI Saludvital de Colombia Jhon Sebastián Forero Vega Nora Rodríguez Puerto Médico Anestesiólogo – UNAM

Médico UPTC Hospital Regional de Duitama Residente Medicina Familiar - UPTC UCI Saludvital de Colombia Julio Alberto Velandia Escobar Médico Intensivista Zulma Stella Menco León Coordinador UCI Adultos Terapia Respiratoria – Universidad de Hospital Universitario San Rafael Tunja Boyacá Hospital Regional de Duitama María Alejandra Andrade Médico - UPTC Oscar Eduardo Riveros Patiño Psiquiatra – UNAM Terapia Respiratoria – Universidad de Hospital Universitario San Rafael de Boyacá Tunja UCI Saludvital de Colombia Raúl Fernando Vásquez Rincón Angie Tatiana Monroy Parada Médico Intensivista Enfermera profesional UCI de la Fundación Cardiovascular de Especialista Gerencia en Empresas en Colombia Salud UCI Saludvital de Colombia Manuel Alejandro Preciado Filósofo de la Universidad de Antioquia Javier Mauricio Moreno Pérez Máster en filosofía y críticas contemMédico – UPTC poraneas de la cultura. Universidad de UCI Clínica Medilaser París Ph.D. (c) Filosofía Política. Universidad María José Rocha de los Andes Médico Especialista en Salud ocupacional y Seguridad en el trabajo – UPTC Hospital Regional de Duitama GRÁFICAS Y DISEÑO Oscar Eduardo Riveros Patiño Laura Lorena Díaz Lache Terapia Respiratoria – Universidad de Escuela de Medicina – UPTC GRECO Boyacá Andrés Camilo Salamanca López Estudiante Medicina - UPTC

CON LA COLABORACIÓN DE:

Dr. Oscar Hernán Ramírez Dr. Jairo Santoyo Gutiérrez Rector Secretario de Salud de Boyacá

Universidad Pedagógica y Tecnológica Gobernación de Boyacá de Colombia Dr. Sergio Isaza Villa Dr. Enrique Vera MD. Pediatra Vicerrector de Investigación y Extensión Presidente de la Federación Médica Universidad Pedagógica y Tecnológica Colombiana de Colombia Dr. Fernando Adolfo Suárez Rincón Dr. Abel Martínez Martín Anestesiólogo del Hospital UniversitaDecano de la Facultad de Ciencias de la rio San Rafael de Tunja Salud Especialista de la UCI de la Clínica Universidad Pedagógica y Tecnológica Medilaser de Colombia Representante legal del Colegio Médico Regional de Boyacá

CONTENIDO

Capítulo 1. ANATOMÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO ..........................23

El parénquima pulmonar .........................................................25 Circulación pulmonar .............................................................29 La bomba ventilatoria ..............................................................31

Capítulo 2. FISIOLOGÍA CARDIOPULMONAR .........................................35

Ventilación pulmonar..............................................................36 Distensibilidad y elastancia ......................................................39 Presiones de la vía aérea .......................................................... 41 Volúmenes y capacidades pulmonares ........................................44 Ciclo respiratorio ...................................................................47 Ventilación y perfusión ............................................................49 Trabajo respiratorio ................................................................52 Transporte de oxígeno .............................................................61 Interacción corazón-pulmón ....................................................69 Capítulo 3. FISIOPATOLOGÍA PULMONAR DESDE LA MECÁNICA VENTILATORIA ..............................................................................................77 Mecánica ventilatoria en enfermedades obstructivas .....................80 Mecánica ventilatoria en enfermedades restrictivas .......................83

Capítulo 4. FISIOLOGÍA ADAPTADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA ...91

Las presiones en la vía aérea .....................................................93 El disparo del ciclo ventilatorio .................................................95 El ciclado ..............................................................................96 El control de la ventilación .......................................................97 La Relación Inspiración y Espiración ..........................................98 Funcionamiento básico de un ventilador mecánico .......................99 Curvas y bucles en la pantalla del ventilador ................................102 Las alarmas del ventilador .......................................................106

Capítulo 5. HISTORIA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA .......................111

Historia de la ventilación mecánica ...........................................112

Capítulo 6. MODOS VENTILATORIOS .....................................................123

Modos Ventilatorios Básicos ....................................................126 • Ventilación Asistida - Controlada (AC) ................................126 • Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada (SIMV) ....128 • Ventilación con Soporte de Presión (PSV) ............................130 • Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) .................. 131 Nuevos Modos Ventilatorios ....................................................132 • Ventilación con Dos Niveles de Presión en la Vía Aérea (BIPAP/BILEVEL) ..........................................................132 • Ventilación con liberación de presión en la vía Aérea (APRV) ...134 • Ventilación proporcional asistida (PAV+) .............................135 • Modos de Control Dual ...................................................137 • Ventilación de Soporte Adaptativo (ASV) .............................137 • ASV – Intellivent ............................................................140 • SmartCare ....................................................................141

Capítulo 7. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA ............................147

Interfases y Modos de ventilación de la VMNI .............................150 Aplicación clínica de la VMNI ..................................................152

Complicaciones de la VMNI ....................................................154

VMNI en COVID-19 ...............................................................155

Capítulo 8. GASES ARTERIALES Y VENOSOS ........................................161

La correcta toma de la muestra y su transporte. ...........................162 Evaluación del estado ácido base ..............................................164 Evaluación de la oxigenación ...................................................168 Evaluación de la perfusión tisular por gases arterio venosos ........... 171

Capítulo 9. MONITORÍA DEL PACIENTE CRÍTICO .................................179

Monitorización de la oxigenación .............................................180 • Interpretación clínica de curvas y bucles ....................................183 Monitorización de la oxigenación .............................................185 • Capnografía Volumétrica .................................................185 Monitoría hemodinámica .......................................................189 • Métodos invasivos ..........................................................190 • Métodos minimamente invasivos ......................................190 • Métodos no invasivos ......................................................191 Monitoria de la presión esofágica .............................................192 Electroencefalograma en el paciente crítico ................................194

Capítulo 10. SHOCK E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ...................199

Clasificación hemodinámica del shock .....................................202 Diagnóstico hemodinámico invasivo del shock ...........................206 Tipos de Shock ......................................................................211 Uso de vasopresores en shock ..................................................219 Accesos vasculares y líneas arteriales ........................................226

Capítulo 11. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ..........................239

Indicaciones de ventilación mecánica ....................................... 242 Objetivos de la ventilación mecánica .........................................247 Oxigenoterapia en ventilación mecánica ...................................248 12

Capítulo 12. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN COVID-19 .........................257

Manejo de la vía aérea difícil .................................................. 258 • Predictores de la vía aérea difícil ...................................... 258 Secuencia rápida de intubación ...............................................263 Sedoanalgesia por metas ....................................................... 269 Relajantes musculares en infusión continua ...............................271 Lista de chequeo para intubación orotraqueal, paciente COVID-19 ..273

Capítulo 13. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

(SDRA) ..........................................................................................................277

Fisiopatología del SDRA ........................................................280 Evaluación de la severidad del SDRA ........................................284 Tratamiento del paciente con SDRA .........................................286 Estrategias ventilatorias en SDRA ............................................288 SDRA en tiempos de COVID-19 ............................................... 294

Capítulo 14. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA ....305

Lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) ......................306 • Barotrauma y volutrauma ...............................................306 • Atelectrauma (lesión de bajo volumen) .............................. 309 • Biotrauma .................................................................... 311 Neumonía asociada a la ventilación mecánica .............................321 Capítulo 15. Cuándo retirar la ventilación mecánica .......................331 Preparación al destete ............................................................334 Sedonalagesia en paciente en destete ........................................336 Predictores de extubación .......................................................336 Liberación de ventilación mecánica invasiva ...............................339 Liberación de la ventilación mecánica y COVID-19 .......................347 Lista de chequeo para extubación .............................................348 Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos 13

Capítulo 16. ESTRATEGIAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA ..................355

Sincronía paciente - ventilador ................................................356 Ventilación protectora stress and strain .....................................358 Compensación del tubo (TC) ....................................................361 Reclutamiento pulmonar ........................................................362 Enfoques alternativos para ventilación mecánica protectora ..........366 Titulación del PEEP ..............................................................369

Capítulo 17. DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO ...................................377

Criterios diagnósticos en paciente crítico ...................................379 Escala CAM – UCI .................................................................379 Manejo farmacológico ........................................................... 382 Capítulo 18. TERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE VENTILADO .................................................................................................387 Intervención en el manejo del paciente con ventilación mecánica ... 388

Capítulo 19. ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO .........................395

Cuidados de accesos vasculares ................................................396 Prevención de úlceras por presión .............................................399 Administración de medicamentos ...........................................404 Capítulo 20. MANEJO PALIATIVO Y ASPECTOS ÉTICOS DE LA LIMITACIÓN TERAPÉUTICA Y LA NO REALIZACIÓN DE REANIMACIÓN ...........................................................................................409 Aproximaciones éticas en época de pandemia .............................410 Aspectos éticos en la no intubación de paciente con COVID-19. .......417 Cuidados paliativos en paciente crítico contagiado con COVID-19 ...418 Capítulo 21. SEGURIDAD EN EL TRABAJO EN ATENCIÓN DE PACIENTE CRÍTICO CON COVID-19 ..............................................................431

PREFACIO La ventilación mecánica hace parte del soporte vital necesario para preservar la vida de las personas con insuficiencia respiratoria; basado en una serie de métodos invasivos y no invasivos, ha contribuido en la mejoría de la sobrevida de pacientes en terapia intensiva y ha sido un pilar fundamental en el tratamiento actual del paciente con infección respiratoria por el nuevo virus SARS CoV-2 (COVID-19). El pasado 11 de marzo del 2020 la Organización Mundial de la Salud, declaró el brote de infección SARS CoV-2, como pandemia, ya que es una infección viral trasmitida por gotas, aerosoles y contacto estrecho entre las personas, de fácil transmisión y alta mortalidad. En una época de globalización económica y comunicación digital, el trasporte aéreo ha facilitado su diseminación por los cinco continentes, afectando a miles de personas especialmente adultos mayores. Esta crisis mundial sanitaria requiere de los profesionales de la salud, nuevas destrezas, originalmente enseñadas a especialistas en cuidado crítico; sin embargo, no solo los ventiladores mecánicos son un recurso escaso en estos momentos, también el talento humano con el conocimiento necesario para operar esta tecnología y el enfoque clínico que permita abordar los problemas de un paciente criticamente enfermo. Se requiere de forma urgente y en el contexto de la pandemia por SARS CoV-2, entrenar eficientemente a muchos más profesionales en la atención de pacientes que requieren soporte vital, especialmente a aquellos que se dedican a especialidades médicas o paramédicas no relacionadas. Difícil situación en el marco del aislamiento social y la cuarentena de muchos paises, así que las redes

sociales y la educación virtual son una alternativa muy útil; alrededor del mundo, médicos, terapeutas y enfermeras con especialidades diferentes al cuidado intensivo se han desempeñado de forma obligatoria en unidades de terapia intensiva improvisadas, debido a la 16 escasez del talento humano y al riesgo exposicional frente a SARS CoV-2, dejando la educación continuada al escaso tiempo libre. El severo compromiso en la salud de quienes se encuentran en contacto estrecho con pacientes infectados, plantea la necesidad de formar líneas de ataque que incluya a profesionales no expertos que tendrán que atender pacientes con insuficiencia respiratoria y shock, entre otras patologías, así que es de vital importancia el desarrollo de una guía de consulta rápida orientada a resolver con seguridad los problemas de los pacientes críticamente enfermos. Los profesionales no expertos, son quienes tienen más riesgo de contagio, ya que no solo tienen que lidiar con largas jornadas laborales asistenciales, también deben enfrentar la incertidumbre de su bienestar y el de su familia, mientras luchan contra un enemigo silencioso, muchas veces sin los instrumentos mínimos de trabajo. A esta situación difícil, hay que sumarle la angustia de no tener los conocimientos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos; por esta razón, el Grupo de Investigación en Epidemiología Clínica de Colombia (GRECO), que pertenece a la Escuela de Medicina de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (UPTC), en conjunto con la Vicerrectoría de Investigación y Extensión de la UPTC, han desarrollado una herramienta útil para consulta en ventilación mecánica en tiempos de SARS CoV-2, que le permite a los menos conocedores del tema lograr una experticia básica. El Grupo de Investigación GRECO, presenta su libro "Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos", que busca ser un texto de uso primordial para el público sanitario en general, desde la fisiopatología cardiopulmonar, pasando por la fisiopatología cardiovascular, acceso a la vía aérea, modos ventilatorios y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda hasta las técnicas de destete ventilatorio. Es un libro lógico e intuitivo que entrega los elementos necesarios para tomar desiciones en soporte ventilatorio y resolver de manera rápida y eficaz, los problemas de soporte vital dentro y fuera de la unidad de cuidado intensivo. El texto no busca reemplazar el trabajo Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos 17 del intensivista, pero sí ser un aliado estratégico de los profesionales de salud de hispanoamérica que enfrentan la pandemia. Ximena Julieth Cediel Carrillo Yardany Rafael Méndez Fandiño

ABREVIATURAS • A = Área de superficie • CaO2 = Contenido arterial de oxígeno • CR = Coeficiente respiratorio • D = Constante de difusión del gas • DO2 = Transporte de oxígeno • E = Espesor de la membrana • FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno • FR = Frecuencia respiratoria • K = 1/760 • PACO2 = Presión alveolar de dióxido de carbono • PaCO2 = Presión arterial de dióxido de carbono • PAI = Presión de la aurícula izquierda • PAO2 = Presión alveolar de oxígeno • PaO2 = Presión arterial de oxígeno • PATM = Presión atmosférica • PCAP =Presión de cuña de la arteria pulmonar • pCO2 = Presión parcial de dióxido de carbono • pH2O = Presión parcial de vapor de agua • PIO2 = Presión inspirada de oxígeno • PM = Peso molecular • PMAP = Presión media de la arteria pulmonar • pN2 = Presión parcial de nitrógeno • pO2 = Presión parcial de oxígeno • PVA = Presión de vapor de agua • S = Coeficiente de solubilidad • VA = Ventilación alveolar • VC = Volumen corriente • VCO2 = Metabolismo celular • Veldif = Velocidad de difusión • AMPc = Adenosín monofosfato cíclico • TNF =Factor de necrosis tumoral • IL =Interleucina • Ig =Inmunoglobulina 20 • PAS = Presión arterial sistólica • PAD = Presión arterial diastólica

• PAM = Presión arterial media • DO2 = Suministro de O2 a tejidos • VO2 = Consumo de O2 dependiente del metabolismo tisular • Hb = Hemoglobina • Lpm = Latidos por minuto • SCA = Síndrome coronario agudo • IAM = Infarto agudo de miocardio • O2 = Oxígeno • CO2 = Dióxido de carbono • SOFA = Sequential Organ Failure Assessment • qSOFA = quick SOFA • PCO2 = Presión parcial de dióxido de carbono • pO2 = presión parcial de oxígeno • o2 = Oxígeno • co2 = Dióxido de carbono • Pvco2 = Presión parcial venosa de dióxido de carbono • hco3 = bicarbonato • so2 = saturación de oxígeno • Aapo2 = gradiente alveoloarteriolar de oxígeno • pao2/fio2 = índice de kirby • Pao2 = Presión parcial arterial de oxígeno • PAo2 = Presión parcial alveolar de oxígeno • pio2 = presión parcial de oxígeno inspirado • h = hidrogenión • oh = hidróxilo • fio2 = fracción inspirada de oxígeno • RHB = Rehabilitación • TQT = Traqueostomía • VM = Ventilación Mecánica • Pip =Presión inspiratoria pico • Pmes = Presión meseta • Pmva =Presión media de la vía aérea • DE =Distensibilidad Estática • Rva = Resistencia de la vía aérea • R I:E = Relación inspiración espiración • TET = Tubo endotraqueal Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos 21

• PEEP =Presión positiva al final de la espiración • ECMO = Membrana de oxigenación extracorpórea • EPOC =Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • FiO2 =Fracción inspirada de oxígeno • PEEP =Presión positiva final de la espiración • SDRA = Síndrome de dificultad respiratoria del adulto • VILI = Lesión pulmonar inducida por la ventilación • IL-1 = INTERLEUCINA 1 • IL-8 = INTERLEUCINA 8
• TNF =FACTOR DE NECROSIS TUMORAL • FR = FRECUENCIA RESPIRATORIA • IL-4 = INTERLEUCINA 4 • IL-5 = INTERLEUCINA 5 • IL-13 =INTERLEUCINA 13 • IL14 =INTERLEUCINA 14 • IL-17A = INTERLEUCINA 17A • IL-17F =INTERLEUCINA 17F • IL-22 = INTERLEUCINA 22

• MEC = MATRIZ EXTRACELULAR

• SDRA = SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO • MA = MACRÓFAGOS ALVEOLARES • ESAT-6 = 6 kDa early secretory antigenic target • IFN-I = INTERFERON TIPO I • PaO2 = Presión parcial de oxígeno • Sa02 = Saturación de oxígeno • V/Q = Ventilación/ perfusión • VT = Volumen tidal • HAP = Hipertensión arterial pulmonar • PGI2 = Prostaglandina I2 • ANCAS = Anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos

• HAD = HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

• APRV = Ventilación con liberación de presión en la vía aérea • CAT = COPD Assessment Test (Test de Evaluación de EPOC). • CCQ =Clinical COPD Questionnaire (Cuestionario Clínico de la EPOC) • CPAP = Presión positiva continua. • CVF = Capacidad vital forzada. • CO = Monóxido de carbono • CO2 = Dióxido de carbono. 22 • COVID = Enfermedad por el nuevo coronavirus. • DAD = Daño alveolar difuso. • ECMO = Membrana de oxigenación extracorpórea. • ECMO VA = Membrana de oxigenación extracorpórea veno arterial. • ECMO VV = Membrana de oxigenación extracorpórea veno venosa. • GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. • HFOV = Ventilación con alta frecuencia oscilatoria. • IL-1 = Interleucina 1. • IL-6 = Interleucina 6. • IL-8 = Interleucina 8. • ILC2 = Células linfoides innatas tipo 2. • ILC3 = Células linfoides innatas tipo 3. • mMRC = Modified Medical Research Council (Escala modificada de la disnea) • MR = Maniobras de reclutamiento. • LABA = long-acting muscarinic antagonist. • LAMA = long-acting β-agonistst. • O2 = Oxígeno • PaCO2 = Presión arterial de dióxido de carbono. • PaO2 = Presión arterial de oxígeno • PaCO2/FiO2 = Relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno. • PEEP/PPFE = Presión positiva al final de la expiración • PCR = Proteína C reactiva. • PPlat = Presión meseta. • S3 = Tercer ruido cardiaco. • SDRA = Síndrome de dificultad respiratorio agudo. • SpO2 = Saturación de oxígeno. • TC = Tomografía computarizada. • TC1 (linfocitos) = Linfocitos T citotóxicos 1. • TC2 (linfocitos) = Linfocitos T citotóxicos 2. • EPP = Elementos de protección personal. • Glut = Glutaraldehido. • ppm = Partes por millón. • HP = Peróxido de hidrógeno. • EPA = Agencia de protección ambiental de los Estados Unidos. • PVC = Policloruro de Vinilo

Capítulo 1.

ANATOMÍA DEL SISTEMA

RESPIRATORIO

24 El sistema respiratorio está ubicado en el tórax y es responsable del intercambio gaseoso entre el sistema circulatorio y el medio ambiente, el aire ingresa a través de las vías aéreas superiores hacia las vías inferiores y distiende las paredes alveolares; sin embargo, el proceso de oxigenación no termina allí y se extiende hasta cada una de las células del organismo (Sánchez & Concha, 2018). El sistema respiratorio realiza el intercambio de gases entre el interior y el exterior del sujeto, debido a la diferencia de presiones que se establece, gracias a la acción de varios grupos musculares en dos tiempos: inspiración y espiración, siendo más activa la inspiración (Rizo, 2016). La caja torácica está compuesta por la reja costal,

los músculos intercostales, músculos accesorios y principalmente por el músculo diafragma, estos músculos son los responsables del movimiento sincrónico e imperceptible que se denomina ventilación (Martini et al., 2010). Figura 1. El sistema respiratorio. Estructura básica del sistema respiratorio, constituida por las vías aéreas superiores e inferiores y el diafragma. Enfoque del paciente crítico y ventilación mecánica para no expertos 25 Como primera medida describiremos cómo es la estructura orgánica que hace posible el intercambio gaseoso y el ciclo respiratorio, sin olvidar que es la función la que moldea y acopla a la estructura y no al contrario, esto obedece a la mecánica de fluidos en un entorno bioló- gico y está conectada con más sistemas de forma fractal, la invitación es a mirar al sistema respiratorio como la consecuencia, mas no la causa de la evolución de la función de intercambio gaseoso, que se ha especializado en los últimos millones de años, hasta llegar a constituir lo que hoy es el sistema respiratorio humano (Ionescu, 2013). El parénquima pulmonar El parénquima pulmonar es el tejido para el intercambio gaseoso, cuya unidad funcional es la unión alvéolo-capilar, lugar en el cual ocurre el intercambio gaseoso, entre el dióxido de carbono (CO2) y el oxígeno (O2); el parénquima pulmonar está diferenciado en dos como la mayoría de los órganos en los mamíferos: derecho e izquierdo, con tres lóbulos cada uno: superior, inferior y medio, excepto en el pulmón

izquierdo donde el lóbulo medio corresponde a la língula (Martini et al., 2010). Los pulmones están conectados por los bronquios fuente a través de la carina y comunicados con la vía respiratoria superior a través de la tráquea; en sentido caudal los bronquios se bifurcan siguiendo un patrón fractal arbóreo que se extiende por 32 generaciones de bronquios del centro hacia la periferia; los bronquios no solo comunican y transportan el aire de intercambio, también le dan estructura al parénquima pulmonar de cada pulmón, manteniendo la unidad de órgano (Kulish, 2006). Los bronquios fuente se bifurcan en bronquios secundarios y estos a su vez en bronquios terciarios, cada bronquio terciario se ramifica varias veces dentro del segmento broncopulmonar correspondiente dando origen a los bronquiolos terminales de menor calibre, estos bronquiolos tienen un diámetro de entre 0,3 y 0,5mm (Rizo, 2016). Sus paredes están formadas por tejido muscular liso y su actividad es regulada por el sistema nervioso autónomo hasta los bronquiolos terminales, controlando el diámetro de estos; cada bronquiolo ter26 minal aporta aire a un solo lobulillo pulmonar, ya en el lobulillo, el bronquiolo terminal se ramifica formando vari