ICBF - f1.p18.abs formato de informe de supervision del contrato o convenio v4

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Clasificación de la Información Pública FORMATO DE INFORME DE SUPERVISIÓN DEL CONTRATO/CONVENIO No. _______ DE 20___ INFORME PERIODICO O FINAL (SI ES PERIODICO, INDICAR NÚMERO DE INFORME) ____

1. Datos generales Período del informe Número de contrato/convenio: Tipo de contrato/convenio Fecha suscripción contrato/convenio: Plazo de Ejecución Inicial (hasta Valor Inicial del contrato/convenio

cuándo): Objeto Alcance del objeto (si aplica)

2. Datos supervisor Nombre y cargo Supervisor ICBF Nombre y cargo Supervisor ICBF (según cláusula de

(que conoció de la ejecución del supervisión del contrato/convenio) contrato/convenio) Nombre y cargo Supervisor ICBF (según memorando de Fecha memorando de designación designación, si aplica) de supervisión (si aplica) Supervisores otras entidades Nombre Supervisor ICBF (para efectos de liquidación) (cooperantes) - (Si aplica) Otros supervisores () Cargos de otros supervisores () Si se trata de varios supervisores, deberán relacionarse todos.

3. Datos contratista

Nombre Contratista: Cédula o NIT:

Dirección: Correo electrónico: Representante Legal que Representante Legal que suscribió el contrato/convenio: suscribirá el acta de Liquidación

(i): Fecha Certificado Actualizado de Existencia y Representación Legal (i): (i) Estos datos sólo deberán diligenciarse en el Informe Final para liquidación.

4. Plazo de duración del contrato/convenio

Desde cuándo: Hasta cuándo: Fecha aprobación pólizas: Fecha expedición R.P.: Fecha acta de inicio: Fecha inicio del contrato/convenio: Prorrogado hasta cuándo (si

Fecha documento de Prórroga (si aplica): aplica): Fecha aprobación póliza de la prorroga: Fecha de terminación: Si se presentan más prórrogas, incluir más filas para éstas.

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5. Información presupuestal Valor Inicial del contrato/convenio

Aporte ICBF Aporte Contratista (si aplica)

No. de CDP: Fecha CDP: Valor de CDP:

No. de RP: Fecha RP: Valor de RP:

(+) ADICIONES Fecha Documento Adición: Valor Adición: Descripción del concepto de adición realizada en el periodo:

No.CDP Adición: Fecha CDP Adición: Valor CDP Adición:

No. de RP Adición: Fecha RP Adición: Valor RP Adición: Valor adición aporte contratista: Fecha aprobación póliza de la adición Si se presentan más adiciones, incluir filas para éstas.

(-) DISMINUCIONES Fecha Documento Disminución: Valor disminución : Descripción del concepto de disminución realizada en el periodo:

Fecha CDP No.CDP disminución : Valor CDP disminución : dFiescmhian uRcPió nd is:minución

No. de RP disminución : Valor RP disminución : : Si se presentan más disminuciones, incluir filas para éstas. (=) VALOR TOTAL (después de modificaciones) Valor anticipo (si aplica): Fecha pago anticipo (si aplica): Porcentaje amortización (si aplica): Período facturado:

Forma de Pago:

6. Información relacionada con la contratación derivada (si aplica) El supervisor certifica la existencia de contratación derivada del Contrato (Convenio) No. _____ de ____, consistente en _______ (cantidad) contratos, suscritos por __________ (contratante), con el fin de _________ (objeto). De igual manera allega relación de dicha contratación, en ______ folios, en la cual se identifica el número de contrato, la fecha de suscripción, el contratista, el objeto, la duración, el valor, observaciones generales y la certificación expresa del Contratante de que dicha contratación derivada se encuentra finalizada y/o liquidada, y de que todos sus contratistas se encuentran a paz y salvo por todo concepto.

Este aparte sólo debe diligenciarse en el evento de existir contratación derivada. Se debe allegar la relación de la misma y la certificación de paz y salvo debidamente suscrita por el Contratante correspondiente.

7. Certificaciones para pagos suscritas por el supervisor Periodo certificado Fecha de certificación Valor pagado Observaciones

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8. Pagos Efectuados según estado de cuenta o información suministrada por la Dirección Financiera

Observaciones N sú em ge úr no cd láe u p s pa u ag l gao o / dd ee s foe rm mb ao l ds eo , Valo mr id ne u td ae cs oe nm trb ao cl ts uo as l (s Ae )gún deV sa elo mr b p oa lg saa dd oo (o B ) Dif (e Ar -e Bn )c ia Fec coh ora rd r ey e s nn p ú d om e n de pr ia eo g n d o tee la m( is ni u e tl a v , a dl eo sr c p ra ibg ia r d bo re f vu ee jd ui sfe tir fe icn at ce i óa nl p , a dc et sa cd uo e nen to l sa y concepto de los mismos)

TOTALES

9. Descuentos/Liberaciones/Reducciones al valor (si aplica) Fecha Descuento/Liberación/Reducción Valor Descuento/Liberación/Reducción Concepto Descuento/Liberación/Reducción

TOTAL

10. Reintegros efectuados (si aplica) Fecha reintegro Valor reintegro Comprobante reintegro Concepto reintegro

11. Resumen ejecución presupuestal acumulado (aplica también para informe final) Concepto Valor Aporte inicial en dinero por EL ICBF Aporte inicial en especie por EL ICBF Valor Inicial del convenio o Aporte inicial en dinero por CONTRATISTA contrato Aporte inicial en especie por CONTRATISTA

Total Adición aporte ICBF Valor adiciones Adición aporte CONTRATISTA Total Disminuciones aporte ICBF Valor Disminuciones aporte CONTRATISTA disminuciones Total Aporte dinero por EL ICBF Aporte en especie por EL ICBF

Valor total del convenio o Aporte en dinero por CONTRATISTA contrato Aporte en especie por CONTRATISTA Total Valor total pagado por el ICBF Valor total ejecutado recursos del ICBF Recursos reintegrados al ICBF Valor consignaciones - rendimientos financieros (si aplica) Valor total ejecutado recursos del CONTRATISTA Saldo pendiente por reintegrar al ICBF Saldo Pendiente por Pagar Saldo pendiente por liberar Para el informe fina,l debe adjuntarse a este documento extractos de cuenta bancaria que soporten el valor reportado de rendimientos financieros, copias de consignaciones de rendimientos y certificación de la Dirección Finaciera que avale dichas consignaciones. El saldo pendiente por liberar corresponde a (En caso de existir saldos pendientes por liberar se deberán justificar las razones por la cuales dicho valor no fue ejecutado por el contratista)……… Fecha estado de cuenta

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12. Garantías Vigencia Amparos Compañía aseguradora No. de póliza Desde Hasta día/ mes/año día/ mes/año Nota: Es necesario ingresar las garantías de las modificaciones realizadas al contrato. Así mismo, la garantía de estabilidad de obra, debe estar previamente aprobada por la Dirección de Contratación o las Coordinaciones Jurídicas en las Regionales del ICBF, según sea el caso.

13. Sanciones

Marque con una "X" el tipo de sanción impuesta al contratista. Tipo de Sanción Número y fecha del acto administrativo que Número y fecha del acto Fecha de ejecutoria del proceso (seleccionar con una x) resu se alv ne c ie ol n p ar to oc re ios o c oa nd tm rai cn ti us atr la .tivo admin reis ct ura rsti ov o ( sq iu ae p r le ics ao l )vió el administ cra ot niv tro a cs ta un ac li .onatorio Valor de la sanción impuesta Multa. (art. 17 Ley 1150 de 2007) Declaratoria de incumplimiento Total con cobro de perjuicios. (art. 17 Parcial Ley 1150 de 2007) Caducidad (art. 14, 18. Ley 1150 de 2007)

14. Cumplimiento de Obligaciones Cumplimiento de Obligaciones del Sistema Integrado de Gestión (i) Cumplimiento (SI, NO, N/A) Documento que evidencia el cumplimiento de la Observaciones (iv)

(ii) obligación y ubicación de éste . (iii) Incluir las celdas necesarias para relacionar las obligaciones del sistema Integrado de gestión que sean aplicables para el Contrato y/o Convenio Cumplimiento de Obligaciones Generales del Contrato y/o Convenio (i) Cumplimiento (SI, NO, N/A) Documento que evidencia el cumplimiento de la Observaciones (iv) (ii) obligación y ubicación de éste . (iii) Incluir las celdas necesarias para relacionar las obligaciones Generales del Contrato y/o Convenio Cumplimiento de Obligaciones Especificas del Contrato/ convenio (i) Cumplimiento (SI, NO, N/A) Documento que evidencia el cumplimiento de la Observaciones (iv)

(ii) obligación y ubicación de éste (iii) Incluir las celdas necesarias para relacionar las obligaciones Especificas del Contrato y/o Convenio (i) El Supervisor deberá registrar todas las obligaciones contenidas en la cláusula correspondiente del contrato/convenio. Para aquellas obligaciones cuyo cumplimiento no obedezca a un producto tangible, deberá señalar en la columna del "Documento que evidencia el cumplimiento", su concepto sobre el mismo. (ii) Si el Supervisor establece que "no" se ha dado el cumplimiento a una obligación, dentro de uno de los informes periódicos, deberá indicar las razones por las cuales es así, y qué acciones se han tomado sobre dicho incumplimiento. Si el reporte de "no cumplimiento" se presenta en el Informe Final de Supervisión, el supervisor deberá allegar copia y presentar reporte de las acciones adelantadas frente al mismo. Si el supervisor señala que una obligación "N/A" sólo podrá ser relacionada con algunos periodos en los que esa obligación específica no sea requerida. (iii) El supervisor deberá relacionar todos los documentos que evidencien el cumplimiento de la obligación correspondiente, relacionados con actas de entrega a satisfacción o de reuniones, informes, certificaciones, comunicaciones, oficios, memorandos, y en general cualquier documento que pruebe que la obligación fue efectivamente cumplida. Deberá igualmente indicar el folio del documento y su ubicación. (iv) El supervisor deberá señalar en "Observaciones" cualquier información que considere relevante relacionada con el cumplimiento de la obligación. El diligenciamiento de esta columna no es obligatorio.

15. Seguimiento a matriz de riesgos Realizó seguimiento a la matriz de riesgos del presente contrato/convenio? SÍ NO

Luego del seguimiento detectó alguno con alta probabilidad de ocurrencia? SÍ NO Detalle cual(es) riesgos detectó con alta probabilidad de ocurrencia: Observaciones adicionales: Si hay algún riesgo que se materializó o que tiene alta probabilidad de ocurrencia debe informarse a la Dirección de Contratación de la Sede de la Dirección General.

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16. Certificación El supervisor, con la suscripción del presente informe, certifica que el contratista cumplió con su obligación de acreditar los pagos al Sistema de Seguridad Social Integral y Parafiscales correspondientes, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 50 de la Ley 789 de 2002.

Fecha emisión de Informe Firma Firma Nombre Supervisor Nombre Legalizador de cuentas Cargo Supervisor Cargo Legalizador de cuentas Firma Firma Nombre Revisor Técnico Nombre otro revisor Cargo Revisor Técnico Cargo otro revisor Nota: Si se requiere la firma de más personas que intervinieron en el ejercicio de supervisión, se podrán incluir.