ICBF - f1.p8.sa formato reclamacion siniestros v6

F1.P8.SA 26/10/2022

PROCESO DE SERVICIOS ADMINISTRATIVOS Versión 6 Página 1 de 1

FORMATO RECLAMACIÓN DE SINIESTROS

Clasificación de la Información: Pública 1.FECHA AVISO 2. CIUDAD 3. DEPTO

4. NOMBRE DEL DECLARANTE

5. REGIONAL/CENTRO ZONAL 6. DEPENDENCIA

7. FECHA DE SINIESTRO 8. FECHA DE DESCUBRIMIENTO

9. RAZON MORA AVISO DE SINIESTRO

10.AVISO A OFICINA DE CONTROL INTERNO DISCIPLINARIO SI NO

11. BIEN (ES) AFECTADO (S)

12. RESPONSABLE DE LOS ELEMENTOS AFECTADOS:

13. DECLARACION DE LOS HECHOS DETALLANDO CIRCUNSTANCIAS DE MODO, TIEMPO Y LUGAR:

14. ANEXO LA SIGUIENTE DOCUMENTACION: PARA CUALQUIER RECLAMO: SI NO PARA RECLAMO POR AUTOMÓVILES SI NO

- COMUNICACIÓN DE AVISO DE SINIESTRO DEL

RESPONSABLE DEL BIEN - CROQUIS E INFORME DE TRANSITO - DENUNCIA PENAL - FOTOCOPIA TARJETA DE PROPIEDAD - INFORME AUTORIDAD COMPETENTE - FOTOCOPIA DE SEGURO OBLIGATORIO - SOAT - INGRESO DE ALMACEN - FOTOCOPIA DE LA LICENCIA DE CONDUCCIÓN - INFORME TECNICO - FOTOCOPIA DE CEDULA DE CIUDADANIA DEL CONDUCTOR - CARTA DE RESPUESTA DE LA CIA DE VIGILANCIA - COTIZACIONES (SI HAY LUGAR)

- TRES COTIZACIONES - OFICIO PRETENSIONES TERCEROS AFECTADOS

• REGISTRO FOTOGRÁFICO - REGISTRO FOTOGRÁFICO - OTROS - OTROS _________________________ FIRMA DEL DECLARANTE Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

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FORMATO RECLAMACIÓN DE SINIESTROS

Clasificación de la Información:

Pública FECHA AVISO 1 CIUDAD 2 DEPTO 3

NOMBRE DEL DEC1LARANTE 4 2 2 3 3

REGIONAL/CENTRO ZONAL 5 4 2 DEPENDENCIA 6

6 1

F RE AC ZH OA

N D ME O

S RI AN I AE VS IT SR OO

DE

SINIES1 57

1TRO

FECHA DE DESCUBRIMIENTO 8

1 9 1

AVISO A OFICINA DE CONTROL INTERNO DISCIPLINARIO 10 SI NO BIEN (ES) AFECTADO (S) 0

RESPONSABLE DE LOS ELEMENTO1S2 AFECTA1 11 DOS: 1

1 12 1

DECLARACION DE LOS HECHOS DETALLANDO CIRCUNSTANCIAS DE MODO, TIEMPO Y LUGAR:

13 14

ANEXO LA SIGUIENTE DOCUMENTACION: PARA CUALQUIER RECLAMO: SI NO PARA RECLAMO POR AUTOMÓVILES SI NO

- COMUNICACIÓN DE AVISO DE SINIESTRO

DEL RESPONSABLE DEL BIEN - CROQUIS E INFORME DE TRANSITO

- DENUNCIA PENAL - FOTOCOPIA TARJETA DE PROPIEDAD

- FOTOCOPIA DE SEGURO OBLIGATORIO

- INFORME AUTORIDAD COMPETENTE - SOAT

- INGRESO DE ALMACEN - FOTOCOPIA DE LA LICENCIA DE

CONDUCCION

- FOTOCOPIA DE CEDULA DE

- INFORME TECNICO CIUDADANIA DEL CONDUCTOR

- CARTA DE RESPUESTA DE LA CIA DE

VIGILANCIA - COTIZACIONES (SI HAY LUGAR)

- OFICIO PRETENSIONES TERCEROS

- TRES COTIZACIONES AFECTADOS

- REGISTRO FOTOGRÁFICO - REGISTRO FOTOGRÁFICO - OTROS - OTROS

CAMPOS OBLIGATORIOS

1. Indicar la fecha en la cual se da aviso del siniestro (fecha de diligenciamiento del formato)

2. Indicar la ciudad o municipio donde ocurrió el siniestro

3. Indicar el departamento al cual corresponde la ciudad o municipio inmuebles el supervisor del contrato o area responsable)

5. Indicar la Regional y/o Centro Zonal involucrado

6. Indicar la dependencia involucrada

7. Indicar la fecha del siniestro

8. Indicar la fecha del descubrimiento de los hechos por favor diligenciar este campo)

10. Indicar si o no, se dio aviso del siniestro a la Oficina de Control Interno

11. Indicar en forma detallada los bienes objeto de la reclamación (Inmueble: Nombre y direccion, arrendado en comodato o

propioMueble: Placa, serie, caracteristicas) 12, Indicar el nombre y apellido de la persona responsable de los elementos afectados

13. Indicar en forma detallada las circunstancias de tiempo, modo y lugar que dieron origen a los hechos

14. Marcar con una X los documentos anexos a este formato Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012