ICBF - f30.g7.abs formato permiso de trabajo en alturas v2

F30.G7.ABS

PROCESO DE ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS Versión 2

FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 07/05/2024

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Clasificación de la Información:

INFORMACIÓN GENERAL - VALIDEZ DE LA AUTORIZACIÓN Pública

Fecha de Elaboración Válido desde: Hora: Válido Hasta: Hora: Lugar de Ejecución del Trabajo Empresa Ejecutora Altura Aproximada (metros) Distancia Caída total (metros) Descripción trabajo a realizar

Número de personas ejecutoras: DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA SECUENCIA ORDENADA (PROCEDIMIENTO -PASOS) PELIGRO (FUENTE) CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS TIPO DE ACCESO (MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

Escalera Portátil Extensión Escalera Fija Manilift Grúas Cual? Escalera Portátil tipo Tijera Andamios Acceso por cuerdas otro: ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X) Casco Tipo II Con Barbuquejo 3 Puntos E Es nl i Yng a Con Absorbedor De Impacto De Doble Ramal O Silla Para Trabajo En Suspensión Gafas De Seguridad Eslinga De Posicionamiento Talon Doble Pierna Protección Auditiva Mosquetón De Cierre Automático Freno Para Línea Vida Fija

Protección Respiratoria Anclaje Portátil Kit De Rescate Altura Botas De Seguridad Linea De Vida Portátil Horizontal Overol Tyvek Guantes Antideslizantes Linea De Vida Portátil Vertical Anclaje Portátil / Tie Off A Kr en vé las r D (Se o C ldu ae dr op ro e sC )o Sm ep gl úe nto A (M pliu ql utip eropósito O Dieléctrico O Zig Zag / Descendedores Cinta Salvarramas Mosquetones Bloqueadores Freno Anticaídas Para Cuerdas

OTROS: ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO SI NO NA ¿Los trabajadores tienen la formación e información específica sobre la tarea a realizar, los riesgos y medidas preventivas?. SI NO NA ¿Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron seleccionados, inspeccionados previamente y se encuentran en buen estado y acorde a la actividad?. SI NO NA ¿Se cuenta con las herramientas disponibles y en buen estado para el trabajo a realizar?. SI NO NA ¿El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus respectivos seguros.? SI NO NA ¿Existen y se verifican puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados)? SI NO NA ¿Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado? SI NO NA ¿Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada y en buenas condiciones..? SI NO NA ¿Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas en buen estado? (barandas, línea de advertencia, control de acceso) Cual ________________________________________ SI NO NA

¿Se cuenta con el control de área a través de las medidas de prevención requeridas? (ej. señalización - demarcación, Instalación mallas) SI NO NA ¿Las medidas de protección (restricción o detención) cumplen con los requerimientos técnicos y fueron objeto de inspección preoperacional? SI NO NA ¿Sistemas de acceso en buen estado (andamios, escaleras, plataformas elevadoras, etc.) cumpliendo con las normas técnicas de seguridad? SI NO NA ¿Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados?. SI NO NA ¿Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas? SI NO NA ¿Se puede garantizar una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados?. SI NO NA ¿ deE n a pc oa ys oo pd ae r atr a cb aa dj aa r e e sn p ee cs ip ala idc aio ds ? confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad correspondientes y se cuenta con certificados SI NO NA ¿El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores?. Nombre del AYUDANTE DE SEGURIDAD SI NO NA ¿Se realiza el análisis de trabajo seguro para identificación de riesgos del trabajo y las condiciones medioambientales externas y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor? SI NO NA ¿Existe supervisión directa para la realización de los trabajos?.(Coordinador de alturas) SI NO NA ¿Se cuenta con el Plan de rescate y atención del lesionado y es acorde con la actividad ha realizar? SI NO NA ¿El personal cumple con la formación y equipos para efectuar un recate en alturas?, SI NO NA

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FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS 07/05/2024

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Clasificación de la Información:

INFORMACIÓN GENERAL - VALIDEZ DE LA AUTORIZACIÓN Pública

Fecha de Elaboración Válido desde: Hora: Válido Hasta: Hora: Lugar de Ejecución del Trabajo Empresa Ejecutora Altura Aproximada (metros) PERSONAL AUTORIZADO (INDIQUE SI CUMPLE O NO CUMPLE) Con la firma de este documento aseguro conocer: los riesgos específicos del trabajo y del área, comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo con las normas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo los procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos e incidentes y/o accidentes presentados. Declaro que me encuentro libre de uso de consumo de drogas ilícitas, bebidas embriagantes, al igual que el uso inapropiado de sustancias psicotrópicas o químicas controladas también que me siento capaz de realizar el trabajo y que no tengo alguna razón que me impida realizar la tarea; conocemos el plan de emergencias de la Institución, que hacer en caso de accidente, sistema de alarma y los puntos de reunión, los teléfonos de emergencia y la ubicación de los equipos contra incendios.

NOMBRE COMPLETO CÉDULA SEGURIDAD SOCIAL (CUMPLE -NO CUMPLE) APTITUD MÉDICA C CE OR MT PIF EIC TEA ND CO I AL A VB IGO ER NA TL E - FIRMA

RESPONSABLE DE AUTORIZAR EL TRABAJO NOMBRE COMPLETO CÉDULA FIRMA COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS (CUANDO ES DIFERENTE A QUIÉN AUTORIZA EL TRABAJO)

NOMBRE COMPLETO CÉDULA FIRMA

RESPONSABLE ACTIVACIÓN PLAN DE EMERGENCIAS

NOMBRE COMPLETO CÉDULA FIRMA

AYUDANTE DE SEGURIDAD (SI APLICA)

NOMBRE COMPLETO CÉDULA FIRMA CIERRE DEFINITIVO POR RESPONSABLE DE LA DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA Al cierre de este permiso el Trabajo fue terminado: (marque X) El trabajo mencionado en este permiso ha sido cancelado por : Incumplimiento requisitos Otros SI NO

Cuales: NOMBRE COMPLETO CÉDULA FIRMA Este permiso de trabajo en alturas debe ser diligenciado en el sitio de la labor a ejecutar, por el(los) OBSERVACIONES GENERALES trabajador(es) o por el empleador y debe ser revisado y suscrito por el coordinador de trabajo en alturas en cada evento.