ICBF - f45.g7.abs formato de permiso en espacios confinados v1

FORMAPTROO DCEES POE RDME IASDOQ DUEI STIRCAIÓBNA JDOE E BNIE ENSEPSA YC ISOESR CVOICNIOFISNADOS Clasificación de laP IánF 0g4 f7io5 n/V r. 0ameG 5 Pr 7 1a/ ús. 2i cbAó di0 lóBn e i2 cn S 41 1 a: 1 Generalidades DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa)

FECHA INICIO ACTIVIDAD HORA

CONTRATISTA O EMPRESA EJECUTORA: N° CONTRATO:

ÁREA O LUGAR ESPECIFICO: N° PERSONAS EJECUTORAS: DESCRIPCIÓN TAREA A REALIZAR: 2 ¿Se requiere utilizar equipos de medida durante la tarea? SI NO CUMPLE (Marque con una "X" en caso de cumplir con el requisito asociado. MEDICIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMÓSFERA Explosímetro debidamente calibrado Oxígeno Monóxido de Carbono Ácido Sulfhídrico Explosividad Temperatura Medidor de gases debidamente calibrado O2 (>19,5% <23,5%) CO (<10 ppm) H2S (<1 ppm) Ex (<10%) T (°C) Cada uno de los Sensores disponibles cuenta con prueba funcional antes de su uso.

Se monitorea constantemente la atmósfera en el sitio de trabajo (Si las condiciones antes de ingresar no son aceptables se debe ventilar y posteriormente registrar la medida con ventilación) Se implementó sistema de ventilación forzada adicional en el espacio confinado? : CUMPLE NO CUMPLE 3 Verificación de Peligros y Riesgos Marque con "X" según aplique

PELIGROS ASOCIADOS CONTROLES 4 Verificación de Riesgos Adicionales Marque con "X" según aplique Los trabajadores que ingresan al espacio confinado verificaron la presencia de riesgos asociados a: Trabajo Seguro Alturas Otros. / Especificar Cuales: Riesgo Eléctrico Trabajo en Caliente ·Se cuenta con el/los permiso de trabajo diligenciado para los riesgos adicionales: Energías Peligrosas CUMPLE NO CUMPLE 5 Equipos y Elementos de Protección personal requeridos (EPP) Marque con "X" según aplique Los trabajadores ingresan al espacio confinado con Casco, Botas, Gafas de seguridad, Guantes y Ropa de Dotación): SI NO Equipo de aire respirable certificado Visera o careta Equipo especial: Camilla, botiquín de primeros auxilios, extintor Equipo de protección contra caídas Vestido especial: Equipo de rescate y/o Evacuación. Protección auditiva Otros: Línea de Vida Guantes: Todos los elementos se encuentran en buen estado : E cos ntá trn a lo cas ít dr aa sb .a :jadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de protección CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE 6 Verificación de las medidas preventivas SI NO N/A ¿El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, aislada y es optima para la ejecución de la tarea.? ¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo? ¿Existe una ventilación general adecuada? ¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada? ¿Se conocen los combustibles y sustancias químicas presentes en el área de trabajo? ¿Se conocen sus fichas de seguridad en el área de trabajo?

¿Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere e implementa iluminación artificial, verificando características de anti chispa en caso de ser necesario? ¿Se dispone de los elementos necesarios para desarrollar la actividad? ¿Los equipos y/o herramientas se encuentran inspeccionados y en buen estado? ¿Se instalan elementos de bloqueo y etiquetado? ¿Existen puntos de anclajes seguros Certificados, estructurales, autorizados? ¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para la amarre y carga de objetos y otros materiales de trabajo? ¿Se ha dispuesto de una línea de vida para la ejecución de los trabajos en caso que aplique? ¿El trabajador usa arnés de seguridad y se encuentra conectado a su respectiva línea de vida y esta se encuentra certificada? ¿Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas? ¿Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador? ¿Se tiene conocimiento de la existencia del procedimiento asociado a la tarea a desarrollar? ¿El personal se encuentra en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo y no presenta ninguna restricción? ¿El trabajador se encuentra certificado para desarrollar la tarea? ¿Se ha dispuesto de un vigía de espacio confinado, quien apoye en caso de emergencia, durante toda la actividad, con comunicación eficaz? ¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado correctamente? ¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con seguridad? ¿Se cuentan con procedimientos de evacuación? ¿Existe y se conoce el plan de resvigpuesta a emergencia del área y hay equipos suficientes?

DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) FECHA TERMINACIÓN ACTIVIDAD HORA 7 Firmas y autorización Las áreas han sido visitadas, revisadas y examinadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas acorde con las tareas en En espacios confinados, con base en lo anterior, se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.

RESPONSABLES NOMBRE CÉDULA FIRMA

TRABAJADOR 1

TRABAJADOR 2

TRABAJADOR 3

COORDINADOR / VIGIA

SUPERVISOR

CONTRATISTA

OBSERVACIONES: