ICBF - Formato atencion familias equipo movil de proteccion integral - empi v5

PROCESO PROTECCIÓN F5.P2.P 08/10/2019

FORMATO DE ATENCIÓN A FAMILIAS EQUIPO MOVIL DE PROTECCION INTEGRAL - EMPI RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Versión 5 Página 1 de 1

Clasificación de la Información: RESERVADA

A IDENTIFICACIÓN 0

Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido Segundo apellido: Tipo de identificación (marque una sola): Registro Civil Tarjeta de Identidad NIE Número de identificación de extranjería Otro Número del documento de identificación Lugar de expedición: Lugar de nacimiento

Departamento: Municipio:

Tipo de zona (marque una sola): Urbana - Cabecera municipal Rural Nombre del jefe del hogar: Número de personas que conforman el hogar, contando al niño, niña y/o adolescente encuestado inicialmente: Número de personas entre 5 y 17 años encontradas en el hogar ¿Ha sido desplazado de lugar origen por razones de violencia? Si No ¿Usted y su familia está inscrita en el registro de personas desplazadas? Si No B INFORMACIÓN PERSONAL (APLICA PARA NIÑAS , NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL HOGAR, CON EDAD ENTRE 5 Y 17 AÑOS) Sexo (marque una sola): Femenino Masculino Fecha nacimiento Año Mes Día Años Cumplidos: Con quién vive Número de orden del niño dentro del hogar mamá ¿_________________________ tiene hijos? Si No Número papá hermanos ¿A qué edad tuvo su primer hijo? padrastro madrastra ¿Actualmente se encuentra en estado de embarazo? Si No Pareja (esposo / a compañero /a)

novio ¿Se reconoce en algún grupo étnico? abuelos Afro hermanos(as) mayores Indígena Pueblo Indígena al que pertenece: Hemanos(as) menores Raizal Resguardo y comunidad indígena: hermanastros (as) Rom - Gitano hijos(as) suyos(as) Palenquero otros (as) familiares nadie (vive solo/a) Condición de Discapacidad (si aplica): Diligenciar exclusivamente con registros médicos presentados por la familia

Discapacidad Si No Cuál: Categoría de la Discapacidad

1. Mental psicosocial

2. Sensorial visual

3. Sensorial auditiva

4. Sistémica

5. Mental cognitiva

6. Voz y Habla

7. Piel, Pelo, Uña

8. Presenta más de una Categoría

9. Sensorial gusto, olfato, tacto

10. Movilidad Grado de Severidad de limintación (nivel de dependencia)

1. Leve-Independiente

2. Moderada -Semindependiente

3. Severa-Dependiente

Observaciones de la situación de la Discapacidad:

Régimen de Seguridad Social: Nombre EPS ¿Cuál es el nivel educativo más alto alcanzado y cuál fue el último año aprobado por ________________?

Nivel educativo en la fecha de la vistia Nivel Ninguno 1 Preescolar 2 Primaria 3 Primaria Propia-Ind Secundaria 4 Secundaria PropiaInd Técnica o tecnológica 5 Superior o Universitaria 6

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FORMATO DE ATENCIÓN A FAMILIAS

EQUIPO MOVIL DE PROTECCION INTEGRAL - EMPI

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Clasificación de la Información: RESERVADA ______________asiste actualmente a un establecimiento educativo? (aunque esté en vacaciones) SI NO Cuál es el nombre del establecimiento educativo al que asiste? ¿A qué tipo de establecimiento educativo asiste?

Escuela o colegio Público Secundaria técnica oficial (del gobierno) Escuela o colegio Privado Secundaria técnica no oficial (privado) SENA Técnico universitario o universidad no oficial (privado) Técnico universitario o universidad oficial (público) Otro ¿Cuál? ¿Cuál es la jornada de la institucion educativa a la que asiste? Unica Nocturna Mañana Complementaria Tarde A qué grado escolar asiste actualmente? ¿Dejó de asistir algún día durante los últimos 30 días de estudio? si ¿Cuántos días faltó? no ¿Cuál fue la principal razón para no asistir esos días que faltó al colegio? Enfermedad Falta de transporte Por embarazo o porque tiene un hijo Ayuda a sus padres o parientes en el No quiso ir a la escuela o colegio Falta de dinero para pago de los gastos trabajo Trabajó La escuela o colegio suspendió las clases Problemas familiares Trabajó en el hogar Otra. ¿Cuál? Problemas de conducta o rendimiento ¿A qué edad dejó de asistir a la institución educativa? AÑOS escolar ¿Por qué razón o razon____________dejó de asistir a un establecimiento escolar? Se necesita que ____ ayude en la casa No le gusta el estudio Otra, cuál ?___________ ________ necesita trabajar No le gusta el establecimiento

No existe un centro educativo cercano Sus padres no quieren que estudie No había cupos Se enferma mucho Perdió el año o lo expulsaron presenta una discapacidad No aprobó el examen de ingreso Por embarazo o porque tiene un hijo C ACTIVIDADES ECONÓMICAS ¿Cual actividad ocupó la mayor parte de su tiempo la semana pasada? Trabajando Buscando trabajo Estudiando En vacaciones escolares Oficios del hogar Otro ¿Cuál? Además de lo anterior, realizó la semana pasada alguna actividad paga por una hora o más : SI NO Aunque no trabajó la semana pasada por una hora o más en forma remunerada, SI tenía durante esa semana algún trabajo o negocio por el que recibe ingresos: NO Comunitario Si la respuesta anterior fue positiva indique el ambito donde desarrollo la actividad o labor Extra-Comunitario Trabajó o colaboró la semana pasada en un negocio, por una hora o más sin que le pagaran: SI NO En las últimas cuatro semanas, hizo alguna diligencia para buscar trabajo o instalar un negocio (pidió ayuda a familiares, amigos; visitó, llevó, envió hojas de vida; puso o SI consultó avisos clasificados) NO D OCUPADOS ¿Qué actividades desarrolla en este trabajo? ____________________ ¿A que actividad se dedica la empresa o negocio en la que realiza su trabajo?___________ ¿Con quién trabaja? los padres u otra persona del hogar o comunidad persona distinta de la familia Con otros menores de 18 años otro familiar que no vive en este hogar Es independiente Dónde realiza principalmente su trabajo: En su vivienda Local fijo, oficina, fábrica, etc. En otras viviendas En el campo o área rural En kiosko - caseta Otro punto dentro de la comunidad

En un vehículo Otros De puerta en puerta Sitio al descubierto en la calle ¿Cuántas horas trabajó durante la semana pasada en este trabajo? La jornada de trabajo incluye jornadas entre las 8 p.m.y las 6 a.m: SI NO Cuenta con permiso de trabajo? SI NO ¿Quién se lo otorgó? Inspector Trabajo No sabe/ No informa Comisario de familia Alcalde municipal

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Clasificación de la Información: RESERVADA Recibió un pago en dinero o en especie, por su trabajo, el mes pasado: SI NO El trabajo interfiere con las actividades escolares: SI NO Trabaja en condiciones de aislamiento y/o separación de la familia (marque una sola): SI NO Trabaja en condiciones de aislamiento y/o separación de la familia o la Comunidad (marque una sola): SI NO ¿Cuál fue la razón principal por la que usted empezó a trabajar? (marque solo una opción) Debe ayudar a costearse el estudio El trabajo lo aleja de los vicios: Debe ayudar con los gastos de la casa Le gusta trabajar para tener su propio dinero Debe participar en la actividad económica de la familia Está emabarazada o tiene un hijo Debe participar en la actividad porque es una Minga El trabajo lo forma y lo hace honrado Otra razón ¿Cuál ?______________ F OFICIOS DE HOGAR ¿La semana pasada realizó o colaboró en oficios del hogar (lavar, planchar, cocinar, cuidar niños más pequeños y/o a personas SI

enfermas o con discapacidades del hogar, hacer mandados y/o mercados, limpieza y mantenimiento del hogar, etc.)? NO ¿La semana pasada realizó o colaboró en oficios del hogar (lavar, planchar, cocinar, cuidar niños más pequeños y/o a personas SI enfermas o con discapacidades del hogar, hacer mandados y/o mercados, limpieza y mantenimiento del hogar, etc.) en hogares de terceros? NO Es trabajador doméstico interno Número de horas que dedicó la semana pasada a esos oficios:

H. ACTIVIDADES EN EL TIEMPO LIBRE (APLICA PARA NIÑAS , NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL HOGAR, CON EDAD ENTRE 5 Y 17 AÑOS) Si No ¿____________________________Asiste regularmente en la semana a programas recreativos, culturales o deportivos, cuando está fuera de clase o fuera del sitio de trabajo? ¿ A cuáles programas asiste?

Si No

1. Programas de clubes

2. Escuelas deportivas(Danza, Música, Pintura)

3. Otro ¿Cuál? _____________________________________________________ ¿Cuántos días y cuántas horas dedica __________________________ a estas actividades en una semana normal? Número días Número de horas

I OBSERVACIONES

J ATENCIÓN SUGERIDA