ICBF - Formato autorizacion proceso evaluacion psicologica conformacion hogar v1

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PROCESO PROTECCIÓN

FORMATO AUTORIZACIÓN PROCESO DE

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PARA LA Versión 1 Página 1 de 2

CONFORMACIÓN DE HOGAR

FECHA: DD/MM/AAAA

HORA: ______________ CIUDAD:________________ Yo_____________________________________________________ identificado/a con documento de identidad ______________________________ expedido en ___________________________, manifiesto que he sido informado/a por la/el Psicóloga/o _______________________________________ identificada/o con CC_______________________ y Tarjeta Profesional No. _____________, que el único propósito de esta evaluación psicológica es recabar información que permita la conformación como posible Familia Sustituta y no tiene fines terapéuticos.

Se me ha informado la importancia que tiene el proceso de evaluación psicológica para la conformación como Familia Sustituta, del proceso que se llevará a cabo y las consecuencias posibles que se derivarían de la imposibilidad de poder adelantarla. Así mismo, he sido enterada/o que la información obtenida en la presente evaluación será conocida por terceras personas que hacen parte del proceso de conformación como Hogar, según lo establecido en el Manual Operativo Modalidad de acogimiento familiar Hogar Sustituto del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Tengo conocimiento que el informe del proceso evaluativo será entregado únicamente al ICBF o Entidad Territorial y que el diligenciamiento del presente consentimiento y/o desarrollo de la evaluación psicológica no constituye por sí solo la aprobación de la conformación del Hogar Sustituto. Igualmente sé que esta evaluación psicológica no tiene ningún costo y comprendo que puedo desistir de participar en ella en cualquier

momento. A n t e s d e i m p r i m i r e s t e d o c u m e n t o … p i e n s e e n e l medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE

2012.

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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PARA LA Versión 1 Página 2 de 2 CONFORMACIÓN DE HOGAR Teniendo en cuenta lo anterior, SI___ NO___ otorgo en forma libre y voluntaria mi consentimiento a la/al Psicóloga/o ____________________________________ identificada/o con CC_________________________ y TP_______________ , para la realización de la evaluación psicológica dentro del proceso de constitución como Familia Sustituta. Como parte del proceso de evaluación autorizo efectuar: SI__NO__La grabación en audio y video SI__NO__La realización de entrevista semiestructurada SI__NO__La aplicación de pruebas psicológicas SI__NO__Comentar los resultados con el profesional de Trabajo Social SI__NO__Ratificar los resultados en un concepto integral (Psicología y Trabajo Social) SI__NO__Realizar un informe del proceso de evaluación y darlo a conocer al ICBF o Entidad Territorial. Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su totalidad, y es suscrito de manera libre y espontánea. Firma Nombres y apellidos Número de documento de Tipo de documento

identidad A n t e s d e i m p r i m i r e s t e d o c u m e n t o … p i e n s e e n e l medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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