ICBF - Formato autorizacion representante legales trabajo social conformacion hogar v1

F6.MO4.P 27/07/2021

PROCESO PROTECCIÓN

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RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS

FECHA: DD/MM/AAAA

HORA: ______________ CIUDAD:________________ La(s) persona(s) abajo firmante(s), en mi/nuestra calidad de representante(s) legal(es) de la niña, niño o adolescente ________________________________________, identificada/o con ___________________ No. ___________________________ manifestamos que he/hemos sido informada(s) por la/el Trabajador/a Social _______________________________________ identificada/o con CC_______________________ y Tarjeta Profesional No. _____________, que el único propósito de este proceso desde el área de Trabajo Social es recabar información que permita la conformación como posible Familia Sustituta.

Se me/nos ha informado la importancia que tiene el proceso desde el área de Trabajo Social para la conformación como Familia Sustituta, cómo se llevará a cabo y las consecuencias posibles que se derivarían de la imposibilidad de poder adelantarla. Así mismo, he/hemos sido enterada(s) que la información obtenida en la presente evaluación será conocida por terceras personas que hacen parte del proceso de conformación como Hogar, según lo establecido en el Manual Operativo Modalidad de acogimiento familiar Hogar Sustituto del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Tengo/tenemos conocimiento que el informe del proceso evaluativo será entregado únicamente al ICBF o Entidad Territorial y que el diligenciamiento del presente

consentimiento y/o desarrollo del proceso por el área de Trabajo Social no constituye por sí solo la aprobación de la conformación del Hogar Sustituto. Igualmente A n t e s d e i m p r i m i r e s t e d o c u m e n t o … p i e n s e e n e l medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE

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RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS sé/sabemos que este proceso no tiene ningún costo y comprendo/comprendemos que puedo/podemos desistir de participar en él en cualquier momento. Teniendo en cuenta lo anterior, en representación de la niña, niño o adolescente arriba mencionada/o SI___ NO___ otorgo/otorgamos en forma libre y voluntaria mi/nuestro consentimiento a la/al Trabajadora/Trabajador Social ___________________________________________________ identificada/o con CC_________________________ y TP_______________ , para la realización del informe del área de Trabajo Social dentro del proceso de constitución como Familia Sustituta. Como parte del proceso de Trabajo Social autorizo/autorizamos efectuar, respecto de la niña, niño o adolescente arriba mencionada/o: SI__NO__La grabación en audio y video. SI__NO__La realización de entrevista semiestructurada.

SI__NO__Comentar los resultados con el profesional de Trabajo Social. SI__NO__Ratificar los resultados en un concepto integral (Psicología y Trabajo Social). SI__NO__Realizar un informe del proceso de evaluación y darlo a conocer al ICBF o Entidad Territorial. Hago/hacemos constar que el presente documento ha sido leído y entendido por quien/quienes lo suscribe/suscribimos en su totalidad, de manera libre y espontánea. A n t e s d e i m p r i m i r e s t e d o c u m e n t o … p i e n s e e n e l medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Firma Nombres y apellidos Número de documento de Tipo de documento identidad Firma Nombres y apellidos Número de documento de Tipo de documento identidad A n t e s d e i m p r i m i r e s t e d o c u m e n t o … p i e n s e e n e l medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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