ICBF - Formato certificacion de cobertura atendida v2 0

PROCESO F5.MO12.PP 11/05/2018

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 2 Página 1 de 1

CERTIFICACIÓN DE COBERTURA ATENDIDA MODALIDADES: INSTITUCIONALCDI, INSTITUCIONAL - HOGAR INFANTIL Y FAMILIAR Clasificación de la Información:

Pública

ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO

NIT DE LA EAS

(EAS)

MUNICIPIOS DONDE SE PRESTA EL

REGIONAL CENTRO ZONAL

SERVICIO

Desde:

N° CONVENIO FECHA DE LEGALIZACIÓN DEL CONVENIO PLAZO DE EJECUCIÓN

Hasta: Institucional - CDI: Desde: MODALIDADES DE ATENCIÓN Institucional - Hogar Infantil: PERIODO SOBRE EL CUAL REPORTA

Familiar: Hasta:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS NOMBRE Y CARGO DEL SUPERVISOR DEL CONTRATO El suscrito Representante Legal de la Entidad Administradora del Servicio mencionada anteriormente, certifica que: Las unidades de servicio mencionadas a continuación, administradas por esta entidad funcionaron normalmente durante el mes XXXXX de del año 20XX cumpliendo con los estándares de calidad y lineamientos establecidos por el ICBF para el desarrollo de estas modalidades.

COBERTURA PROGRAMADA COBERTURA ATENDIDA

DÍAS DE ATENCIÓN N° DE BENEFICIARIOS N° DE BENEFICIARIOS DÍAS DE FUNCIONAMIENTO GRUPOS DE EDAD N° DE UDS PROGRAMADOS GRUPOS DE EDAD N° DE UDS PROGRAMADOS ATENDIDOS DE LA MODALIDAD PARA EL PERIODO Mujeres gestante y en periodo de lactancia Mujeres gestante y en periodo de lactancia

Niños/as menores de 24 meses Niños/as menores de 24 meses Niños/as entre 24 y 36 meses Niños/as entre 24 y 36 meses Niños/as mayores de 36 meses Niños/as mayores de 36 meses TOTAL 0 0 0 TOTAL 0 0 0 OBSERVACIONES La presente certificación se expide a los ___ días del mes de _____ del año ______en la cuidad de ___________________________________ a solicitud del supervisor del contrato NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS NÚMERO DE CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS NOTA: PARA LA MODALIDAD FAMILIAR REGISTRAR LA ASISTENCIA A LOS ENCUENTROS GRUPALES Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

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CERTIFICACIÓN DE COBERTURA ATENDIDA

SERVICIOS HCB Clasificación de la Información: Pública

ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL

NIT DE LA EAS

SERVICIO (EAS)

MUNICIPIOS DONDE SE PRESTA EL

REGIONAL CENTRO ZONAL SERVICIO

Desde:

N° CONTRATO FECHA DE LEGALIZACIÓN DEL CONVENIO PLAZO DE EJECUCIÓN

Hasta: HCB tradicional Familiar

HCB Agrupado Desde:

HCB FAMI

SERVICIOS DE ATENCIÓN PERIODO SOBRE EL CUAL REPORTA

HCB Multiples

HCB Empresariales Hasta: Jardin social

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS NOMBRE Y CARGO DEL SUPERVISOR DEL CONTRATO El suscrito Representante Legal de la Entidad Administradora del Servicio mencionada anteriormente, certifica que: Las unidades de servicio mencionadas a continuación, administradas por esta entidad funcionaron normalmente durante el mes XXXXX de del año 20XX cumpliendo con los estándares de calidad y lineamientos establecidos por el ICBF para el desarrollo de estas modalidades. NOMBRE DE LAS UNIDADES DE SERVICIO COBERTURA PROGRAMADA COBERTURA ATENDIDA N° DE BENEFICIARIOS DÍAS DE ATENCIÓN N° DE BENEFICIARIOS DÍAS DE FUNCIONAMIENTO GRUPOS DE EDAD N° DE UDS PROGRAMADOS GRUPOS DE EDAD SERVICIO N° DE UDS PROGRAMADOS PARA EL PERIODO ATENDIDOS DE LA MODALIDAD Mujeres gestante y en Mujeres gestante y en periodo de lactancia periodo de lactancia Niños/as menores de 24 Niños/as menores de 24 meses meses Niños/as entre 24 y 36 Niños/as entre 24 y 36 meses meses Niños/as mayores de 36 Niños/as mayores de 36 meses meses TOTAL 0 0 0 TOTAL 0 0 0 OBSERVACIONES La presente certificación se expide a los ___ días del mes de _____ del año ______en la cuidad de ___________________________________ a solicitud del supervisor del contrato NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS NÚMERO DE CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS NOTA: PARA LA MODALIDAD FAMILIAR REGISTRAR LA ASISTENCIA A LOS ENCUENTROS GRUPALES

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012