ICBF - Formato certificado de discapacidad colombia mayor v1

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PROCESO PROTECCIÓN

FORMATO CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD COLOMBIA MAYOR Versión 1 Página 1 de 2

FORMATO CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD COLOMBIA MAYOR Este formato es para certificar la discapacidad y únicamente es válido para el programa de Protección Social al adulto mayor hoy Colombia Mayor.

I. INFORMACIÓN GENERAL DEL CERTIFICADO Fecha de expedición Ciudad de expedición Departamento de expedición

II. INFORMACIÓN GENERAL DE QUIEN ELABORA EL CERTIFICADO

Apellidos Nombres No. de Tarjeta Profesional 1

III. DATOS PERSONALES DEL ADULTO MAYOR

Apellidos Nombres Documento de identidad CC Otro No. Fecha de Nacimiento Edad Género Masculino Femenino Estado Civil Soltero/a Casado/a Viudo/a U.L. Separado/a Otro 1 O nombre de la Universidad si se encuentra realizando el servicio social obligatorio. A n t e s de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

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Escolaridad Primaria Secundaria Técnico Univ. Sin Otro Escolaridad

FUNDAMENTOS DE LA CERTIFICACIÓN

RELACIÓN DE DOCUMENTOS

DOCUMENTO SI NO

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

EPICRISIS O RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

EXÁMENES PARACLÍNICOS

OTROS CONCEPTO PARA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Se adjunta el Certificado de Discapacidad expedido según lo establecido en la Resolución del Ministerio de Salud y Protección Social N.113 del 31 de enero del 20202. RESPONSABLE DEL CERTIFICADO _____________________________________ _________________________________ Nombres y apellidos completos Firma

N. Tarjeta Profesional_____________ 2 “Por la cual se dictan disposiciones en relación con la certificación de discapacidad y el Registro de Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad” – RLCPD.

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