ICBF - Formato certificado medico de idoneidad fisica para solicitantes de adopcion v4

PROCESO PROTECCIÓN

F2.LM16.P 11/05/2021

FORMATO CERTIFICADO MÉDICO DE IDONEIDAD FÍSICA

PARA SOLICITANTES DE ADOPCIÓN Versión 4 Página 1 de 2 Respetado doctor/a: Este formato tiene como objetivo obtener insumos para determinar si la persona que usted está examinando presenta alguna condición de salud o enfermedad que permita a los profesionales que intervienen en el proceso de adopción establecer si el solicitante cuenta con idoneidad física o no para convertirse en padre/madre a través de la adopción de un niño, niña o adolescente colombiano/a. YO/(El o la que suscribe) Médico General o Especialista Declaro que el señor(a) Nacido en (fecha y Lugar) Identificado con C.C. No. o C.E. No. Fecha de la certificación (válida por doce (12) meses) Describa el estado actual de salud del solicitante, teniendo en cuenta su historia médica, exámenes y procedimientos diagnósticos, tratamientos en curso, situación de discapacidad, pronóstico a corto, mediano o largo plazo. Estado de salud Procedimientos Tratamientos en curso Situación de discapacidad

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FORMATO CERTIFICADO MÉDICO DE IDONEIDAD FÍSICA

PARA SOLICITANTES DE ADOPCIÓN Versión 4 Página 2 de 2 Pronóstico Exámenes realizados (anexarlos a esta certificación) ____________________ ___________________________ ______________ Firma Registro Médico Sello