ICBF - Formato consentimiento informado libre y voluntario para no inmunizados de la atencion presencial v1

PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN F21.MO19.PP 05/08/2022

FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO, LIBRE Y VOLUNTARIO PARA NO INMUNIZADOS EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN Página 1

Versión 1

PRESENCIAL EN LA MODALIDAD DE TÚ A TÚ de 3

En virtud de las directrices del Gobierno Nacional frente a la flexibilización para el regreso a las actividades de la vida cotidiana el aislamiento selectivo, distanciamiento individual responsable y la reactivación económica segura, la Dirección de Infancia (DI) y la Dirección de Adolescencia y Juventud (DAJ) del ICBF, acogen la directriz del Gobierno Nacional y emite el presente documento dirigido a padres, madres, representantes legales, cuidadores de Niñas, Niños y Adolescentes, así como al Talento Humano del operador que implementa la Modalidad De Tú a Tú y que, haciendo uso de su autonomía, optaron por no inmunizarse contra el Covid-19. Por lo cual, manifiestan de manera libre y voluntaria que han recibido toda la información respecto a la vacuna, los beneficios de vacunarse y los posibles riesgos que se pueden generar durante la prestación del servicio presencial. De igual manera, exoneran al ICBF y al operador de cualquier responsabilidad en caso de contagio por Covid-19 o de cualquier otra enfermedad que pueda producirse durante la atención presencial en la UDS. Por favor, lea detenidamente todo el contenido y diligencie la información solicitada en las casillas de manera clara y precisa.

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos completos:

Tipo Número de documento:

CC: PA: CE: OTRO: ¿CUÁL?: ____________

Documento Fecha de

DD MM AAAA Edad: ______ años EAPB afiliado: nacimiento: Calidad en la que actúa: Niño, niña o adolescente participante: Talento Humano: Madre/Padre/Cuidador/RL/: ____________________ Perfil/Rol en UDS: __________________ En caso de haber seleccionado Madre/Padre/Cuidador/RL indique:

Nombre y Apellidos completos del NNA:

Tipo Documento TI: RC: OTRO: CUÁL: _______________________________ Fecha de

DD MM AAAA Edad: ______ años EAPB afiliado: nacimiento: ¿Presenta alguna comorbilidad de alto riesgo de infección por CovidSÍ/NO ¿Cuál/es? 19? ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

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2. EXPRESIÓN DE VOLUNTAD, MANIFIESTO O DECLARACIÓN De acuerdo con lo anterior, yo ___________________________________________, quien suscribe el presente documento, identificado(a) con documento de identidad:

____ número _______________, obrando en calidad de: Talento Humano ____, Padre____ Madre____ Cuidador responsable_____ Representante Legal____ de la niña, niño o adolescente, _______________________________________________, participante de la Modalidad De Tú a Tú, identificado(a) con el documento de identidad tipo: NUIP (RC) ___, TI____, CE____, Otro ___ número__________________, manifiesto que: Por favor, lea cuidadosamente las siguientes afirmaciones y marque con una equis (X) según su SI NO criterio

1. Conozco en qué consiste la atención presencial de la Modalidad De Tú a Tú.

2. He sido informado(a) por parte del operador sobre el protocolo de bioseguridad y las medidas de autocuidado que debo asumir para garantizar la seguridad de todos y disminuir el riesgo de contagio por Covid-19.

3. Acepto de forma voluntaria el desarrollo de mis funciones o participación de forma presencial cumpliendo con las medidas de autocuidado y bioseguridad establecidas por el Gobierno Nacional y el operador.

4. Acepto de forma voluntaria que la niña/niño/adolescente que represento, quien es participante en la Modalidad, asista a la Unidad de Servicio - UDS de forma presencial cumpliendo las medidas de autocuidado y bioseguridad.

5. He sido informado(a) por parte del operador sobre los beneficios y riesgos de la vacunación contra el Covid-19, sobre las consecuencias que tendría para mi salud o la de mi representado, la no realización de la vacunación y sobre los riesgos que se pueden presentar durante la prestación del servicio de forma presencial.

6. He recibido por parte del Coordinador/a de la Modalidad, la información sobre qué es Covid19, cómo se transmite y a quiénes afecta, cuáles son los síntomas y cómo tratarlo, cómo

prevenirlo y sobre el protocolo a seguir en función de disminuir posibles contagios al interior de la UDS.

7. Haciendo uso de mi autonomía y del libre desarrollo de la personalidad y la libertad de conciencia, de cultos y de información, decidí no inmunizarme ni que mi representado se inmunice contra el Covid-19, conociendo del Plan Nacional de Vacunación.

8. Me comprometo a seguir estrictamente las medidas de autocuidado y bioseguridad requeridas para disminuir el riesgo de contagio por Covid-19 que me indique el operador de conformidad con las directrices impartidas a nivel Nacional.

9. Estoy informado de que puedo inmunizarme contra el Covid-19 en el momento que considere y es mi deber informar al Coordinador(a) de la Modalidad cuando esto suceda.

10. Conozco que a pesar de la implementación de las medidas de autocuidado y bioseguridad, el ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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Por favor, lea cuidadosamente las siguientes afirmaciones y marque con una equis (X) según su SI NO criterio

riesgo de contagio no se elimina completamente y sigue latente entre la comunidad, por lo cual exonero al ICBF y al operador de cualquier responsabilidad en caso de contagio por Covid-19 o de cualquier otra enfermedad que pueda producirse durante la atención en la UDS.

11. Acepto y me comprometo de manera voluntaria a comunicar oportunamente al Coordinador/a de la Modalidad, la información relacionada con mis condiciones de salud y preexistencias médicas, así como los síntomas que pueda presentar mi representado durante la atención presencial.

12. He realizado las preguntas que consideré necesarias, todas han sido aclaradas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.

13. Conozco que la recolección y tratamiento de los datos se realiza de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales publicada en: www.icbf.gov.co, con lo dispuesto en las normas vigentes sobre protección de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, así como que fui informado de los derechos con que cuenta el titular de la información, especialmente a: conocer, actualizar y rectificar la información personal, revocar la autorización y solicitar la supresión del dato; cuya información consignada en este formato es completa y veraz.

3. FIRMAS Coordinador/a de la Modalidad Integrante del Talento Humano/ Madre/Padre/Cuidador/Representante

Legal

Firma: Firma: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Tipo y número de identificación: Tipo y número de identificación:

Teléfono de contacto: Teléfono de contacto: Ciudad: Ciudad: Fecha suscripción del consentimiento: Fecha suscripción del consentimiento:

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