ICBF - Formato consentimiento informado para proceso de conformacion como hogar v1

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PROCESO PROTECCIÓN FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCESO DE CONFORMACIÓN COMO HOGAR Versión 1 Página 1 de 3

FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCESO DE CONFORMACIÓN COMO HOGAR Las personas mayores de edad abajo firmantes, postulantes al proceso de conformación como Hogar_____________ declaramos con la suscripción y presentación de este documento que:

1. Hemos sido informados que el programa referido en Colombia, implica la ubicación de Niñas, Niños y Adolescentes (NNA) que requieren protección en el marco de un Proceso Administrativo de Restablecimiento de Derechos (PARD) y que dicho traslado y convivencia supone los riesgos generales e inherentes al cuidado y atención de quienes integran el Hogar _______, por lo que conocemos y aceptamos de tales riesgos.

2. Hemos sido informados que en cualquier momento tenemos derecho a formular preguntas que consideremos necesarias sobre el alcance e implementación de los Hogares ___________y a obtener pronta respuesta.

3. Hemos sido informados de nuestro deber de brindar información completa, precisa, clara y veraz en todas las fases del proceso y a no ocultar la verdad total o parcialmente, respecto de la situación en nuestro hogar y sus integrantes, así como de NNA ubicados por el ICBF o la Entidad Territorial en caso de constituirnos como Hogar _________.

4. Hemos sido informados, y aceptamos, que toda la información que se brinde al ICBF, al Operador _____________________________________________________ o a la Entidad Territorial _____________________________________, incluida la presente postulación, y a las autoridades y a los servicios de salud y protección, se

entenderá rendida bajo la gravedad del juramento con las implicaciones a que haya lugar y que el ICBF, el Operador mencionado o la Entidad Territorial precitada podrá registrar por cualquier medio las gestiones que se realicen, tales como informes, grabaciones de video llamadas o llamadas telefónicas.

5. Que en nuestra familia SI ___ NO ___ hay integrantes con diagnóstico de enfermedades de base identificadas como riesgosas para contagio de COVID-19 al momento de radicar nuestra postulación. En caso afirmativo, conocemos y aceptamos los riesgos inherentes al cuidado y protección de las NNA que sean ubicados en nuestro hogar, dada la vigencia de la Pandemia de la COVID-19.

6. Ningún integrante de nuestra familia presenta síntomas de COVID-19 al momento de radicar nuestra postulación.

7. Ningún integrante de nuestra familia cuenta con síntomas y/o diagnóstico de Enfermedades Transmisibles que puedan contagiar a NNA al momento de radicar nuestra postulación.

A n t e s d e i m p r i m i r e s t e d o c u m e n t o … p i e n s e e n e l medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE

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8. Ningún integrante de nuestra familia cuenta con antecedentes penales al momento de radicar nuestra postulación.

9. Ningún integrante de nuestra familia registra inhabilidades por haber sido condenado por delitos sexuales cometidos contra menores de 18 años al momento de radicar nuestra postulación. 10.Ningún integrante de nuestra familia ha sido denunciado o es investigado por cualquier delito sexual contra mayores de 18 años al momento de radicar nuestra postulación. 11.Ningún integrante de nuestra familia ha sido denunciado o es investigado por violencia intrafamiliar y/o lesiones personales al momento de radicar nuestra postulación. 12.Ningún integrante de nuestra familia ha sido denunciado o es investigado por tráfico de migrantes, trata de personas, tráfico de Niñas, Niños y Adolescentes o el uso de menores de edad en la comisión de delitos, al momento de radicar nuestra postulación. 13.Hemos sido informados que el proceso de conformación como Hogar _______ incluye entrevista semi estructurada y visita de Trabajo social, así como entrevista semi estructurada y aplicación de pruebas psicotécnicas a la red de apoyo y a los mayores de quince (15) años de la unidad familiar y damos nuestro consentimiento para su realización.

Al mismo tiempo, nos comprometemos a dar inmediato aviso al ICBF, el Operador _________ o la Entidad Territorial _________ en caso de que cambie en cualquier momento la información brindada en los numerales 6 a 12 precitados. De igual forma, asumimos el compromiso de cumplir con las normas de bioseguridad dictadas por las autoridades sanitarias para prevenir el contagio por COVID-19 en nuestro hogar. Manifestamos, así mismo, que para la recolección y tratamiento de nuestros datos

personales hemos suscrito el consentimiento correspondiente en documento adicional firmado el dd_____ mm _____ aa _______, el cual forma parte de la presente solicitud. Se suscribe en la ciudad de _________, el día _____ del mes de ______del año 20____.

Nota: Todas las personas mayores de 18 años que vivan en el hogar deben suscribir el presente documento.

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