ICBF - Formato consentimiento informado y participacion v1 0

F2.MO28.PP 06/10/2023

PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

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PARTICIPACIÓN Yo, ___________________________________________, quien suscribe el presente documento, identificado (a) con documento de identidad número _______________, obrando en calidad de (marque con una “X”): Participante Padre Madre Cuidador (mayor de 17 años) Nota: Si Ud. marcó (X) en padre, Madre o cuidador, diligenciar el ítem A. Si usted es participante diligencie el ítem B. ítem A: ítem B: de la o el adolescente; Yo; __________________________________________ __________________________________________ ______, identificado(a) con el documento de _____, identificado(a) con el documento de identidad identidad Tipo: NUIP (RC) ___, TI____, CE____, Tipo: NUIP (RC) ___, CC____, CE____, PEP___, PEP___, VISA___, TMF___, PA___, VISA___, TMF___, PA___ número__________________, manifiesto que SÍ __ número__________________, manifiesto que SÍ ___ NO__ AUTORIZO a la o el adolescente a participar NO__ PARTICIPARÉ en la oferta de la Dirección de en la oferta de la Dirección de Adolescencia y Adolescencia y Juventud del ICBF. Juventud del ICBF. Por su parte, y con la suscripción de este documento manifiesto que me informaron que, durante la participación en la oferta de la Dirección de Adolescencia y Juventud se:

1. Captarán, tomarán, almacenarán y editarán imágenes personales o fotografías de los

participantes

2. Realizarán videos y audios de las y los adolescentes participantes.

3. Divulgarán y publicarán las imágenes, audios o datos a través de cualquier medio físico, electrónico, virtual o de cualquier otra naturaleza, pública o privada, con el fin de hacer prevención y promoción de derechos de adolescentes y jóvenes, para el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y sus actuales, y futuros productos, servicios y marcas, garantizando que las actividades que se realizarán durante el desarrollo del programa se encuentran enmarcadas en el respeto de sus derechos fundamentales.

Manifiesto que conozco que la recolección y tratamiento de los datos se realizará de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales publicada en: ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA. “LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012”

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PARTICIPACIÓN

www.icbf.gov.co, con lo dispuesto en las normas vigentes sobre protección de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, así como que fui informado de los derechos con que cuenta el titular de la información, especialmente a:

conocer, actualizar y rectificar la información personal, revocar la autorización y solicitar la supresión del dato, las cuales se podrán ejercer a través de los canales presenciales, el correo electrónico: atencionalciudadano@icbf.gov.co y la línea gratuita nacional: (57) 01 8000 91 80 80. Reconozco que esta autorización se realiza en forma gratuita y, por tanto, manifiesto que no se nos adeuda suma alguna por concepto de este documento. En consecuencia, me comprometo a no reclamar valor alguno por concepto de la utilización que hiciere el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) o cualquier otra persona, natural o jurídica, o que haya sido autorizada por la entidad para la utilización de las imágenes.

Suscribe: Firma: _____________________________________ Nombre: ___________________________________

Teléfono de contacto: _________________________ Fecha: _____________________________________ Municipio: ___________________________________ Departamento: _______________________________ Los productos autorizados son originados por (Nombre del operador) __________________________________________________________, en representación del ICBF, quien es responsable de captar, tomar y editar los productos para su posterior divulgación ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA. “LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012”