ICBF - Formato de caracterizacion familiar unidades de busqueda activa

PROCESO F1.LM2.PP 16/09/2019

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

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UNIDADES DE BÚSQUEDA ACTIVA Nombre beneficiario/a: Tipo y documento de identidad Dirección en donde se realizó la visita: Fecha visita domiciliaria:

1. ESTRUCTURA FAMILIAR En el siguiente cuadro registrar las personas que conviven con el niño de mayor a menor según edad

N° Tiempo De trabajo Parentesco Nivel Actividad Afiliación Nombre y apellido Edad Documento Estado civil (permanente, afinidad escolar económica salud -EPS Identidad temporal, eventual) -En el caso de niño o niña identifique con un asterisco () la persona que está responsable de su cuidado la mayor parte del tiempo; si la persona responsable del cuidado del niño, no conviven con él o ella relaciónelo en el cuadro anterior y en parentesco o afinidad indique que tipo de relación tiene con el/la beneficiario/a. - Si en la estructura familiar se encuentra otra persona que está siendo atendido/a por una modalidad atención y prevención a la desnutrición identifíquelo con (AM), especificando la modalidad en situación observada. - Si existe una madre gestante identificarla con (MG) y a una mujer en periodo de lactancia con (ML) Si el niño o niña no vive con su padre y su madre, indicar la razón Si el niño o niña no vive con su Ha estado vinculado a otro programa

1. Divorcio o separación: ____ 2. Fallecimiento: ___ padre y su madre, y está/n vivos, del ICBF

3. Trabajo: ____ 4. Asilo político: ____ cumple con la responsabilidad de SI: cuál: ____

5. Privacidad de la libertad: ____ 6. Desaparición: ____ alimentos NO: ______

7. Amenaza: ____ 8. Nunca ha convivido con el niño/a _ SI___ Está vinculado a otro programa social

9. Otra, Cuál: ____ NO___ SI: cuál: ____ NO: ______ Número de personas de la familia que aportan Total, de ingresos mensuales de la familia en SMMLV a la economía familiar 1. Menor o igual al 50% del SMMLV: ___ 2. Entre el 50 y el 100% del SMMLV: ___

3. Más de 2 SMMLV: ___ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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2. DATOS DE LA VIVIENDA Tipo de vivienda Tenencia de la vivienda ¿El servicio sanitario Servicio Sanitario es compartido?

1. Casa lote: ____ 1. Arrendada: ____ SI___ NO___

1. Inodoro a alcantarillado: ____

2. Casa: ____ 2. Propia: ____

2. Inodoro a pozo séptico: ____

3. Apartamento: ____ 3. Familiar: ____ Número de dormitorios

3. Inodoro a fuente de agua (bajamar) : ____

4. Inquilinato: ____ 4. Albergue o refugio: ____

4. Inodoro sin conexión: ____

5. Habitación o cuarto: ____ 5. Posada: Vivienda otra

5. Letrina (pozo negro hoyo): ____ Número promedio de

6. Vivienda tradicional persona sin pagar: ____

6. Aire libre: ____ personas por (¿cuál?): ____ 6. Paga diario: ____

7. Fuente Hídrica: ____ dormitorio

7. Lugar de trabajo: ____ 7. Invasión: ____

8. Otra (¿cuál?) : ____ 8. Otra (¿cuál?) : ____ Cocinan con ¿Cómo eliminan la Tratamiento del agua para Servicios públicos con los cuales 12. Gas: ____ basura? consumir cuenta la familia 13. Leña: ____ 1.La recoge el El agua para consumir 1. Ninguna, es potable: ___

9. Energía Eléctrica: ____ 14. Gasolina: ____ servicio de aseo: la familia la obtiene 2. Decantación o filtros

10. Alcantarillado: ____ 15. Electricidad: ____ ___

17. Acueducto: ____ naturales: ___

11. Gas Natural: ____ 16. Otro (cuál?): ____ 2.La botan a la fuente

18. Pozo: ____ 3. Ninguna, la usan como la de agua: ___

19. Aljibe: ____ obtienen: ___ 3.La entierran: ___

20. Lluvia: ____ 4. Filtros artificiales: ___ Cuenta con un espacio exclusivo 4.La queman: ___ para cocinar L Sa I_ c _o _c ina es compartida Fuente hídrica: ____ 5. Cloro: ___ 5.La botan al aire SI___ 6. Embotellada, bolsa: ___

NO___ libre: ___ NO___ 7. Hervida: ___ 6.Otro (¿cuál?)

3. VARIABLES RELACIONADAS CON SEGURIDAD ALIMENTARIA La mayoría de los alimentos Los alimentos perecederos son Los alimentos no perecederos son para la familia se adquieren a almacenados en: principalmente almacenados en través de. 1. Alacena: ____ 1. Alacena: ____ ¿Se evidencia

1. Compra: ____ 2. Cajas de cartón: ____ 2. Cajas de cartón: ____ alimentos en

2. Donación: ____ 3. Cajas madera: ____ 3. Cajas madera: ____ descomposición?

3. Trueque: ____ 4. Cajas o recipientes plásticos: ____ 4. Cajas recipientes plásticos: ____

4. Autoabastecimiento: ____ 5. Cajas recipientes metálicos: ____ 5. Cajas recipientes metálicos: ____

SI___

5. Rebusque: ____ 6. Nevera: ____ 6. Nevera: ____

NO___

6. Apoyo del Estado (bonos, 7. Bolsas: ____ 7. Bolsas: ____ mercados) : ____ 8. Otro (¿cuál?): _______________ 8. Otro (¿cuál?): ________________

7. Otro (¿cuál?): ____ En la repartición de los alimentos se prioriza en cantidad y calidad acorde a la edad a: 1 Niños/as menores de 5 años: ____ 2. Las personas proveedoras económicamente: ____ 3. Los niños menores de 5 años: ____ 4 Las niñas menores de 5 años: ____ 5. Las personas de mayor edad: ____ 6. La persona que ejerce la autoridad: ____

7. Los hombres: ____ 8. Las mujeres: ____ 9.Repartición equitativa: ____

4. MAPA DE PERTENENCIA - REDES DE APOYO FAMILIAR Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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UNIDADES DE BÚSQUEDA ACTIVA Indicar en paréntesis que tipo de apoyo recibe. (Económico, cuidado, protección, material, emocional, espiritual. Ver ejemplo) Situaciones observadas o presentadas Sugerencias o recomendaciones: Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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UNIDADES DE BÚSQUEDA ACTIVA 5. personas que participaron en la visita domiciliaria

NOMBRE FIRMA O HUELA

Nombre Persona Que Diligenció Firma

Tarjeta profesional Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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