ICBF - Formato de consentimiento informado uso de imagen v1

PROCESO

15/05/2023

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN F5.LM2.PP

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PARTICIPACIÓN Versión 1 Página 1 de 1

Yo, ___________________________________________, quien suscribe el presente documento, identificado (a) con documento de identidad número _______________, obrando en calidad de: Padre Madre Cuidador De la niña o niño _______________________________________________, identificado(a) con el documento de identidad Tipo: NUIP (RC) ___, Otro___ número__________________, manifiesto que: Sí No De conformidad con lo dispuesto en las normas vigentes sobre protección de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, autorizo libre, expresa e inequívocamente al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ‘Cecilia de la Fuente de Lleras’ (ICBF) para captar y divulgar con fines institucionales: Autorización Fotos Audios Videos

La autorización comprende:

1. Captura, toma, almacenamiento y edición de imágenes personales o fotografías de los niños o niñas

2. Realización de videos y audios de las niñas o niños

3. Divulgación y publicación de las imágenes, audios o datos a través de cualquier medio físico, electrónico, virtual o de cualquier otra naturaleza, pública o privada, con el fin de que faciliten la implementación de la estrategia de identificación oportuna de los signos físicos asociados a la desnutrición aguda en niños y niñas menores de cinco años en el marco de la prevención de la muerte por y asociada a desnutrición de los niños y niñas vinculados a las modalidades y servicios del Instituto Colombiano de Bienestar

Familiar, garantizando que las actividades que se realizarán con esta información se encuentran enmarcadas en el interés superior de los niños, niñas y en el respeto de sus derechos fundamentales. Manifiesto que como representante del menor de edad, titular de la información, conozco que la recolección y tratamiento de los datos y el uso de imágenes, se realizará de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales publicada en: www.icbf.gov.co, con lo dispuesto en las normas vigentes sobre protección de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, así como que fui informado de los derechos con que cuenta el titular de la información, especialmente a: conocer, actualizar y rectificar la información personal, revocar la autorización y solicitar la supresión del dato, las cuales se podrán ejercer a través de los canales presenciales, el correo electrónico: atencionalciudadano@icbf.gov.co y la línea gratuita nacional: (57) 01 8000 91 80 80. Reconozco que esta autorización se realiza en forma gratuita y, por tanto, manifiesto que no se nos adeuda suma alguna por concepto de este documento. En consecuencia, me comprometo a no reclamar valor alguno por concepto de la utilización que hiciere el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) o cualquier otra persona, natural o jurídica, o que haya sido autorizada por la entidad para la utilización de las imágenes.

Suscriben: Firma: __________________________________________ Nombre: ________________________________________ Calidad - Titular: _______Representante legal: _________

Teléfono de contacto: _____________________________ Fecha: __________________________________________ Municipio: ______________________________________ Los productos autorizados son originados por (nombre)__________________________________________________________, en calidad de __________________ (cargo), del ______________________________________ (Entidad), en representación del ICBF, quien es responsable de captar, tomar y

editar los productos para su posterior divulgación. Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA. “LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012”