ICBF - Formato de diagnostico psicologo v4

PROCESO PROTECCIÓN F11.P2.P 08/10/2019

FORMATO DE DIAGNÓSTICO PSICÓLOGO Versión 4 Página 1 de 2

EQUIPO MOVIL DE PROTECCION INTEGRAL - EMPI

RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS

Clasificación de la Información: RESERVADA Fecha de visita Dia: Mes: Año: Datos generales del Niño, niña o adolescente

Número T.I.: Nombre y apellidos:

Fecha de nacimiento: Dia: Mes: Año: Edad: Sexo: F:_____ M:_____ Número de hermanos:______ Hijo Número:_____ Barrio/vereda/localidad/resguardo

Teléfono Celular Nombre y apellido del cuidador (madre padre, otro) Edad: Cédula No.

Parentesco: Edad: Cédula No.

Motivo de atención psicológica

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS

Aptitud: Actitud:

Carácter y personalidad: Estado de ánimo habitual:

Patologías individuales: Juegos –actividades - juguetes preferidos: Otros aspectos relevantes (desarrollo psicomotor, hábitos, transtorno del sueño, control de esfítenres, baño, alimentación)

Rutinas importantes:

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RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS

PROCESO PROTECCIÓN

FORMATO DE DIAGNÓSTICO PSICÓLOGO

EQUIPO MOVIL DE PROTECCION INTEGRAL - EMPI

RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Clasificación de la Información: RESERVADA

Relación con los demás

Comunicación: Interacción – independencia – cooperación: Normas –autocontrol –autonomía: Relación con personas del otro sexo - ejercicio de la sexualidad Relación consigo mismo

Identidad social y de género: Autoestima: Manejo corporal: Relación con el mundo que lo rodea

Conocimiento de los objetos: Relación causalidad: Realidad social: Manifestaciones significativas

Rasgos significativos de la personalidad:

Comentarios: Valorización

Valoración psicológica: Intervención sugerida: Recomendaciones: Nombre completo del profesional en psicología

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