ICBF - Formato de diagnostico trabajador social v5

PROCESO PROTECCIÓN F10.P2.P

Versión 5

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EQUIPO MOVIL DE PROTECCION INTEGRAL - EMPI 08/10/2019

Clasificación de la Información:

RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Reservada

Fecha de visita Dia: Mes: Año:

Nombres y Apellidos del Padre: C.C.

Nombres y Apellidos de la Madre: C.C.

Nombres y Apellidos del cuidador: C.C. Nombres y apellidos del niño, niña o adolescente T.I.

Dirección: Municipio: Barrio/vereda/localidad/resguardo

Teléfono Celular Composición Familiar Parentesco con el jefe Nombre y apellido Edad Escolaridad Estado civil Ocupación del hogar Escolaridad: NE= No Escolarizado; PI= Primaria Incompleta; PC = Primaria Completa; SI= Secundaria Incompleta; SC= Secundiaria Incompleta; T=

Técnico o Técnólogo: U= Universitario.

Estado Civil: C = Casado/unión Libre S = Soltero, divorciado, viudo, separado

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Clasificación de la Información:

RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Reservada

Genograma Contexto familiar

Afecto: autoridad:

Comunicación: Roles:

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Clasificación de la Información: RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Reservada Dinámica familiar Circunstancias de riesgo y vulneración: Factores protectores o de generatividad (incluya aspectos socio económicos) Factores de riesgo

Individuales: Familiares Recreación y uso del tiempo libre Actividades familiares en el fin de semana: Practicar deporte ( ) Visitar a familiares ( ) Ver Televisión ( ) quehaceres del hogar ( ) Actividades al aire libre ( ) Otra ( ) Cual? __________________ Relaciones comunitarias y vencidarios El núcleo familiar se apoyan en sus vecinos cuando: Tiene una dificultad ( ) Festejos comunitarios ( ) Cívicas o comunitarias ( ) Actividades deportivas y culturales ( ) No se apoya ( ).

El núcleo familiar completo o alguno de sus miembros apoyan a sus vecinos cuando lo requieren: SI ( ) NO ( ). El núcleo familiar comparte sus dificultades con: Familiares ( ) Amigos ( ) Vecinos ( ) No las comparten ( ). La cabeza del núcleo familiar pertenece a algún tipo de organización dentro de su barrio o vereda: ONG ( ) JAC ( ) Religiosas ( ) Deportivas o Lúdicas ( ) Comunitarias ( ).

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Clasificación de la Información:

RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Reservada

El núcleo familiar comparte sus acontecimientos especiales con: Familiares ( ) Amigos ( ) Vecinos ( ) No los comparten ( ). Ecomapa Percepción de la familia frentre a la atención EMPI (relacione las expectativas de la familia frente a la atención del equipo) Concepto Social (concepto frentre al contexto y red de apoyo familiar - valoración socio familiar e intervención sugerida) Nombre completo del profesional en trabajo social Firma