ICBF - Formato entrega de complementos alimentarios de primera infancia v3 0

F1.MO13.PP 29/03/2019

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NEDRO ºN

PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información Pública REGIONAL: __________________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _______________________________ NOMBRE DE LA MODALIDAD: _______________________________________________________________ NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _______________________________________________________________ RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________ MES DE ENTREGA:______________________________________________ NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________ DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________ CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________ Alimento de alto valor GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Nutricional NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFIC A CION F (E AC ( pD DH lE iD cA L / a M D U úME S n /U iI A cN A aAG mR AR I eAOE n)S teO FE MC (DEH N DA S / MD U R ME A P /PE L A N ADT AER ALE )AG A REN SO P O M N DB S ER A LE B UC L SO E UM A P R L I E O T O Nº IDENTIFICACION FIRM RA E CO I BH EU LE ALL RA A D CE IO Q NU IEN para la primera entrega de la RPP) 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17

Observaciones: Firma:________________________________________ Firma:________________________________________ Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012 lauc la lanoicalbop opurg le euqificepsE nórtap atunim al núges ,ednopserroc lauc la lanoicalbop opurg le euqificepsE nórtap atunim al núges ,ednopserroc lauc la lanoicalbop opurg le euqificepsE nórtap atunim al núges ,ednopserroc lauc la lanoicalbop opurg le euqificepsE nórtap atunim al núges ,ednopserroc led erbmoN le euqificepsE somarg ne daditnac y

otnemila nortap atunim al núges )g( led erbmoN le euqificepsE somarg ne daditnac y otnemila nortap atunim al núges )g( led erbmoN le euqificepsE somarg ne daditnac y otnemila nortap atunim al núges )g( led erbmoN le euqificepsE somarg ne daditnac y otnemila nortap atunim al núges )g( led erbmoN le euqificepsE somarg ne daditnac y otnemila nortap atunim al núges )g( led erbmoN le euqificepsE somarg ne daditnac y otnemila nortap atunim al núges )g( led erbmoN le euqificepsE somarg ne daditnac y otnemila nortap atunim al núges )g( ,lanoicirtuN rolav otla ed otnemilA daditnac y erbmoN euqificepse erbmon le euqificepsE ETOL oN rolav otla ed otnemilA led lanoicirtuN ,lanoicirtuN rolav otla ed otnemilA daditnac y erbmoN euqificepse erbmon le euqificepsE ETOL oN rolav otla ed otnemilA led lanoicirtuN Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

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FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA

INFANCIA

Clasificación de la Información: Pública ITEM DESCRIPCION REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio. Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en RACIÓN: este caso especifique la razón de entrega. FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario. CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento ALTO VALOR NUTRICIONAL/ para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

ALTO VALOR NUTRICIONAL: NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio. FECHA DE INGRESO DEL USUARIO El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la (DD/MM/AAAA) EAS con el inicio de la atención. FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS. (DD/MM/AAAA) Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses. Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo, Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega. CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) /Alimento de alto valor Nutricional Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general. Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el

ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida. NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar. USUARIO No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable. FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario ALIMENTARIO OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete. FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado. Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA