ICBF - Formato entrega de refrigerios servicios primera infancia v1

F29.MO12.PP 26/08/2021

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REGIONAL: CENTRO ZONAL: MUNICIPIO: SERVICIO: DIMF (____) HCB - FAMI (____) M. PROPIA (___) MES DE ENTREGA: CODIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA: ___________________________________

NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO:

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN:

NEDRO

ºN NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

NÓICACIFITNEDI

ED OPIT ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___ Fecha: Fecha: DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE etnatseG rejuM sesem 11 a 6 ed soñin y sañiN soña 2 a oña 1 soñin y sañiN soña 5 a soña 3 soñin y sañiN

)SENOICATRECNOC(

ORTO

NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA

)SENOICATRECNOC(

ORTO

PROMOCPIÓRNO YC EPSROE VENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA

ClasificaciónP dúeb lliac ainformación:

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

Nº DOCUMENTO DE

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS: Nombre Completo y legible de quien entrega EAS: OBSERVACIONES: ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012 etnañapmocA noc etsisa oirausU )ON / IS(

ALIMENTOS ENTREGADOS

(Especifique las unidades entregadas) etnañapmocA noc etsisa oirausU )ON / IS(

ALIMENTOS ENTREGADOS

(Especifique las unidades entregadas) sesem 6 ed seronem soñin y sañiN )setnatcaL( a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne Nº DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges

ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne a otnemila led erbmoN le euqificepsE nórtap atunim al núges ragertne

Nº DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA

ÍTEM

REGIONAL

CENTRO ZONAL

MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

CÓDIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA

NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCIÓN

No DE ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha: Usuario asiste con Acompañante

(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS

(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE COMPLETO

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº DOCUMENTO DE

IDENTIFICACIÓN

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O HUELLA

TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS: Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

F29.MO12.PP 26/08/2021

PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 1 Página 1 de 1 FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA Clasificación de la información: Pública DESCRIPCIÓN Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio. Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio. Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS. Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio Familiar (DIMF), Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI), Modalidad Propia e intercultural. Registrar el mes que corresponde a la entrega. Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio. Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación Inicial, de cuidado y nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención. Diligenciar de manera clara el código de la UDS/UCA con el cual se encuentra registrado en el sistema de información Cuéntame Diligenciar el nombre del Grupo de Atención, entendida como el lugar físico en el que se reúne la población para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el hogar. Consecutivo de los usuarios en el formato. Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios. Registre el tipo de identificación. Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula de extranjería, PA.

Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad, entre otros. Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el refrigerio. Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de dos encuentros se debe utilizar otro formato. Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro educativo grupal. Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante. Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, según las categorías señaladas. Tenga en cuenta que los alimentos registrados corresponden a los establecido en el ciclo de menús y en caso de aplicar intercambio, debe corresponder con lo aprobado por la supervisión del contrato. Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, si por concertaciones se entregan alimentos diferentes los definidos en la minuta patrón establecida, lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones. Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario. Registrar el numero de identificación que recibe el refrigerio. Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio. Registrar el número total de refrigerios entregados por encuentro. Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS. Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS. Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones. ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA