ICBF - Formato entrega racion para preparar - paquete alimentario v2

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RACIÓN PARA PREPARAR (PAQUETE ALIMENTARIO)

ºN Ración para Preparar con AAVN Ración para Preparar sin AAVN 6 a 12 AÑOS 11 MESES 13 a 17 AÑOS 11 MESES 6 a 12 AÑOS 11 MESES 13 a 17 AÑOS 11 MESES Aceites Aceites Aceites Aceites NOMBRES Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE SESEM 11 SOÑA 21 a 6 SESEM 11 SOÑA 71 a 31 )g 0001( ocnalb zorrA )g 0001( lojírF )g 009( ®sáM aniratseneiB )g 0002( ocnalb zorrA )g 0001( lojírF )g 0001( ajetneL )g 009( ®sáM aniratseneiB )g 0001( ocnalb zorrA )g 005( saleujoh ne anevA )g 0001( lojírF )g 0002( ocnalb zorrA )g 005( saleujoh ne anevA )g 0001( lojírF )g 0001( ajetneL PROMOCIPÓRNO YC EPSROEVENCIÓN FORMATO ENTREGA RACIÓN PARA PREPARAR (PAQUETE ALIMENTARIO) ClasificaciónP údbel ilcaa Información REGIONAL: _______________________________________________ CENTRO ZONAL: ________________________________________________ MUNICIPIO: _________________________________________

FECHA DE ENTREGA: ______________________________________________ NOMBRE DEL OPERADOR:_____________________________________________________________________________ NIT:__________________________ NÚMERO DE CONTRATO: _____________ GRUPO ETÁREO S(M EGAR ÚQ N U CE O C RO RN ES U PN OA N " DX A" ) tuC pbre léa ár rí te cc aa ue nl lse oo,s s s, y dL e láe r cic v th eae od soy s leguC ma ir nn voe ess ga, e sh t a u y le e mvo es z, c las Ce tr ue pba lél áe r tcs au, n lr ooa ssíc ye s, dL e láe r cic v th eae od soy s Carnes, m h eu ze cv lo ass , v l ee gg eu tm ali enosas y Ce tr ue pba lél áe r tcs au, n lr ooa ssíc ye s, dL e láe r cic v th eae od soy s legu vmhC m eua e gier zn en v co toe l aass s lsa e, , s y Ce tr ue pba lél áe r tcs au, n lr ooa ssíc ye s, sdL e le árc i cvh ta ee d o y o s mC le ea g zrn u ce lm as si, n h vo eu s ge a ev s to a s y le,

Nº IDEN T I F I C A CIÓN PAE RD TA ICD I PD AE NL T E MN AO D EM R LB E PR AOE Q C C UO U EIM D TP EAL D AE O LT R IO M Q ED U NE E TL A RP REA IC OD I R BE IÓ, R PAO QQL ( PUUO CAEI A EP UT D CNA E IR UD R R EA DAE E ,L ID EMN C I OM NT I AB R TE E DI E S NÓ OR )C T E E AO ,L R D IOE IDENTIFN ICº A CIÓN F CI AR UD R LM I PME D IE MA AL A A C E QO D DP IB NUA R OH I TEÓD E RU AT R EOE RQ EE LL I U O, L EA INDIQUE CON UNA "X" SI EL PAQUETE DESCRITO SE RECIBIÓ Y CUMPLIÓ CON LAS CARACTERÍSTICAS DE CANTIDAD Y CALIDAD DESCRITAS, SI CARECE DE ALGUNA DEJE EL ESPACIO EN BLANCO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17

Observaciones: Firma:________________________________________ Firma:________________________________________ Nombre legible de quien entrega: Representante Legal del operador o su delegado saicitnemila satsaP )g 0001( sadiceuqirne acav ed ehcel acav ed ehceL )g 0001( ovlop ne aretne 03 - g 7661( anillag ed oveuH )sedadinu le euqificepsE ETOL .oN otla ed otnemilA led erbmon lanoicirtuN rolav ayos o zíam o losariG ed etiecA )cc 005( saicitnemila satsaP )g 0001( sadiceuqirne acav ed ehcel acav ed ehceL )g 0051( ovlop ne aretne 54 - g 0052( anillag ed oveuH )sedadinu ayos o zíam o losariG ed etiecA )cc 005( saicitnemila satsaP )g 0001( sadiceuqirne acav ed ehcel acav ed ehceL )g 0001( ovlop ne aretne 03 - g 7661( anillag ed oveuH )sedadinu ayos o zíam o losariG ed etiecA )cc 005( saicitnemila satsaP )g 0001( sadiceuqirne acav ed ehcel acav ed ehceL )g 0051( ovlop ne aretne 06 - g 0033( anillag ed oveuH )sedadinu ayos o zíam o losariG ed etiecA )cc 005(

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁCNu TaRlqAuTieAr DcoOpSia D imE pAreCsUaE dReD eOst eA dLoAc PumOeLnÌTtoIC sAe DcoEn sTiRdeArTaA cMomIEoN CTOOP DIAE NDOAT COOSN PTERROSLOANDAALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

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PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 2 Página 1 de 1

FORMATO ENTREGA RACIÓN PARA PREPARAR (PAQUETE ALIMENTARIO)

Clasificación de la Información: Pública ÍTEM DESCRIPCIÓN REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional con el cual se suscribió el contrato FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega el paquete alimentario.

NOMBRE DEL OPERADOR Diligenciar con el nombre de la Entidad Contratista. NIT Diligenciar con el NIT de la Entidad Contratista. NÚMERO DEL CONTRATO Mencionar el número de contrato bajo el cual quedó registrado la prestación del sevicio Diligenciar nombres y apellidos completos del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, a quien se le entregará el paquete

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE alimentario.

Nº IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, a quien se le entregará el paquete alimentario. EDAD DEL PARTICIPANTE Registrar la edad del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, a quien se le entregará el paquete alimentario.

GRUPO ETÁREO De acuerdo con la edad del PARTICIPANTE, se deberá marcar con un "x" el grupo etáreo al cual pertenece el PARTICIPANTE, según (MARQUE CON UNA "X" SEGÚN CORRESPONDA) los grupos identificados en la minuta patrón (6 a 12 AÑOS 11 MESES o 13 a 17 AÑOS 11 MESES) Los paquetes alimentarios cuentan con unas características diferenciadas (en cantidades y productos) dependiendo si éstos son "Ración para Preparar con AAVN" o "Ración para Preparar sin AAVN" y de acuerdo con los grupos etáreos establecidos en la minuta patrón de la modalidad para la atención no presencial. En el formato encontrará la minucia de lo que debe contener cada uno de estos paquetes, por tal razón, quien lo recibe debe indicar con una "x" si éste cumple con las características de cantidad y calidad descritas. Si el paquete carece de alguno de los productos, cantidades o calidades establecidas, la casilla debe quedar en blanco. Dando constancia así, de lo que se recibe o no. PAQUETE ALIMENTARIO Para los casos en los cuales se incluya Bienestarina Más® , se debe indicar el No. del lote y especificar el nombre del Alimento de Alto Valor Nutricional (AAVN). NOMBRE COMPLETO DEL PADRE, MADRE, O Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, quien recibió el paquete

CUIDADOR QUE RECIBIÓ EL PAQUETE ALIMENTARIOalimentario.

ROL O PARENTESCO DE QUIEN RECIBIÓ EL PAQUETE Diligenciar con el rol que cumple la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú que recibió el paquete

ALIMENTARIO (PADRE, MADRE, O CUIDADOR) alimentario (Padre, madre o cuidador). Registrar el número de identificación de la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú que recibió el No DE IDENTIFICACIÓN paquete alimentario. FIRMA O HUELLA DEL PADRE, MADRE, CUIDADOR O Registrar la firma o huella de la la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú que recibió el paquete

ACUDIENTE QUE RECIBIÓ EL PAQUETE alimentario.

ALIMENTARIO OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete. Nombre legible y firma del responsable de la entrega del paquete alimentario por parte del operador a los PARTICIPANTES de la

FIRMA Y NOMBRE DE QUIEN ENTREGA

Modalidad De Tú a Tú. REPRESENTANTE LEGAL DEL OPERADOR O SU Firma del representante legal del operador o su delegado. DELEGADO ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA F16.MO19.PP 26/01/2022 Versión 2 Página 1 de 1 SEGUIMIENTO ºN DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ¿EL PARTICIPANTE HA PRESENTADO INAPETENCIA? OBSERVACIONES ADICIONALES NOMBRES Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE Nº IDENTIFICACIÓN SESEM 11 SOÑA 21 a 6 SESEM 11 SOÑA 71 a 31

PROMOCIPÓRNO YC EPSROEVENCIÓN FORMATO SEGUIMIENTO RACIÓN PARA PREPARAR (PAQUETE ALIMENTARIO) ClasificacióPn údbel ilcaa Información

REGIONAL: _______________________________________________ CENTRO ZONAL: ________________________________________________ MUNICIPIO: _________________________________________

FECHA DE ENTREGA: ______________________________________________ No. DE SEGUIMIENTO: _________ FECHA DE SEGUIMIENTO: _______________ NOMBRE DEL OPERADOR:_____________________________________________________________________________ NIT:__________________________ NÚMERO DE CONTRATO: _____________ S(MEGAG ÚRR NQU UCPEOO CR EORT ENÁ S UR PNE OAO N "DXA") ¿CÓMO SE HA ALIMENTADO? ¿EL PARTICIPANTE HVAÓ MPRITEOS?ENTADO DIARREA O ORIENTACPIOANRETSIC YIP RAENCTOEM YE AN LDAA CFIAOMNIELSIA DADAS AL

Nº IDEN T IF I C A CIÓN PAERDTAICDI PDAENLT E ENISN U DETILQ R ÚIU CLE IOT YINM E AOX L P DDOIIASNGPGNOAÓN CSIBUTLÁICELO EXPALLIIQMUEEN TBARCEIVÓENM DEEN ATEC USEI ERLD OPA CROTNIC SIPUASN NTEEC HEAS IRDEACDIEBSIDO DESCRIBAA LSIMI EELN PTAORS TSICERIPVAINDOTES CEONN ESLU PMLEA TTOODOS LOS ¿CUDEÁEPNSIC TSAROSIDB IVAOE SS C IDE EESL ? D SP ¿EIAATARRO ETRMI SEC ÓPAIP E AOA CLN ÍVGFTÓ IOCEM O PHIA.TAOR P A, R¿ HECISUDEÁRNNATDTA AOD R?O S E? ADDIECSIOCNRAIBLA QS CUOUEBA RCL EOQ NEUSLIEI DPR AE DRRAETT I CIOMI PPO AO I NNRTFTEOANRTMEA SCAIÓBNE R R LPARAE CL Á SLA OCAAC NTL PI I SUO CR IDAN DO S EE YM R DL AO EA EQC S NUVIÓ EO IEDN CLR A ELDI E SASEN ASA HT R LRAÁ IU AECBDCSIIAOT OPBON MALSE REE SA NA YLD D C IA CAM AD UCE DA IINDOASTA N CAF DEARR OSSIE OSQON SDUT,E E E RCN EUO SIMDPOABDNRODE IRC Ó OQ AMU LEP A LRSEE T PCO RIB EDIGÓE UL EN PLTA SADESRG REUE, IM AMLAIEID ZNARTDEO A OYS SER G RMO UAELQ AI A M DU LO LIA RI EE IP ZS ENNA A TP O RR DOR EE AC EN YC SUG TI IRB (U DE PEI N ASÓ AST DC D PE A OO ROL S R E ND ),DE IÓ

Firma: ________________________________________ Nombre legible de quien realizó el seguimiento: LOS DATOS PROPOR¡ CA IONn At De OSs Sd ERe Á CNimu TaRlqApuTier Ari DcmoOpSiia Dr imE e pArs CetsUae E dR ed D eOos tAec dLuoAc m PumOLee ÌnTntoIC tsAeo Dco… En TsRid eAprTai A ecMonmIEoNs Ce TOO ePDInAE DN e AOT lCO Om SN PTe ERRdOSLi OAo ND AAa LEm S Db Ei Le ICn BFt e Y ! A LA LEY 1581 DE 2012

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PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 2 Página 1 de 1

FORMATO SEGUIMIENTO RACIÓN PARA PREPARAR (PAQUETE ALIMENTARIO)

Clasificación de la Información: Pública ÍTEM DESCRIPCIÓN REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional con el cual se suscribió el contrato FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entregó el paquete alimentario.

No. DE SEGUIMIENTO Registrar el número de seguimiento que se está realizando, de acuerdo con la periodicidad solicitada (por lo menos quincenal). FECHA DE SEGUIMIENTO Registrar la fecha en la que se realiza el seguimiento. NOMBRE DEL OPERADOR Diligenciar con el nombre de la Entidad Contratista. NIT Diligenciar con el NIT de la Entidad Contratista. NÚMERO DEL CONTRATO Mencionar el número de contrato bajo el cual quedó registrado la prestación del sevicio La persona del talento humano que haya sido designado por el OPERADOR para realizar el seguimiento quincenal (telefónico, virtual o presencial) a la entrega del paquete

alimentario deberá indagar con la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, y registrar la información en el formato así: Diligenciar nombres y apellidos completos del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, a quien se le entregó el paquete

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE alimentario.

Nº IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, a quien se le entregó el paquete alimentario. EDAD DEL PARTICIPANTE Registrar la edad del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, a quien se le entregó el paquete alimentario. GRUPO ETÁREO De acuerdo con la edad del PARTICIPANTE, se deberá marcar con un "x" el grupo etáreo al cual pertenece el PARTICIPANTE, según (MARQUE CON UNA "X" SEGÚN CORRESPONDA) los grupos identificados en la minuta patrón (6 a 12 AÑOS 11 MESES o 13 a 17 AÑOS 11 MESES). SEGUIMIENTO (Se sugiere que este apartado sea diligenciado por la nutricionista contratada por el operador dado que la información solicitada hace parte de la valoración global subjetiva descrita en el protocolo de entrega de la ración para preparar en casa. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Tome como base el último diagnóstico nutricional del PARTICIPANTE que tenga disponible, exponga brevemente lo diagnosticado. Con la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad, indague y registre si el PARTICIPANTE ha recibido la alimentación ¿CÓMO SE HA ALIMENTADO? de acuerdo con sus necesidades. Con la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad, indague y registre si el PARTICIPANTE consume todos los alimentos

¿EL PARTICIPANTE HA PRESENTADO INAPETENCIA? servidos o presenta algún síntoma de inapetencia. ¿EL PARTICIPANTE HA PRESENTADO DIARREA O Con la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad, indague y registre si el PARTICIPANTE ha presentado episodios de VÓMITO? diarrea o vómito, ¿cuándo? ¿cuántas veces? ¿qué tomó? ¿se hidrató? Diligenciar en caso de tener observaciones, cualquier dato o informacion adicional que considere importante saber sobre el OBSERVACIONES ADICIONALES PARTICIPANTE y su alimentación o estado nutricional. A la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad, bríndele las orientaciones correspondientes a la promoción de ORIENTACIONES Y RECOMENDACIONES DADAS AL hábitos alimentarios, prácticas de vida saludable y cuidados de la salud de acuerdo con la información recogida e identificada PARTICIPANTE Y A LA FAMILIA durante la llamada y todas aquellas recomendaciones necesarias para cada caso. NOMBRE COMPLETO DEL PADRE, MADRE, CUIDADOR O ACUDIENTE QUE RECIBIÓ EL Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, quien recibió el SEGUIMIENTO Y RESPONDIÓ A LAS PREGUNTAS seguimiento y respondió las preguntas realizadas. REALIZADAS ROL DE QUIEN RECIBIÓ EL SEGUIMIENTO Y Diligenciar con el rol que cumple la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, quien recibió el RESPONDIÓ A LAS PREGUNTAS REALIZADAS seguimiento y respondió las preguntas realizadas (padre, madre o cuidador).

(PADRE, MADRE, CUIDADOR O ACUDIENTE)

Registrar el número de identificación de la persona responsable del PARTICIPANTE de la Modalidad De Tú a Tú, quien recibió el No DE IDENTIFICACIÓN seguimiento y respondió las preguntas realizadas. FIRMA Y NOMBRE DE QUIEN REALIZA Nombre legible y firma del responsable del seguimiento de la entrega del paquete alimentario por parte del operador a los SEGUIMIENTO PARTICIPANTES de la Modalidad De Tú a Tú. REPRESENTANTE LEGAL DEL OPERADOR O SU Firma del representante legal del operador o su delegado.

DELEGADO NOTA: Si en el seguimiento identifican alguna situación de alerta o riesgo de nutrición, es necesario que se active la ruta correspondiente con el ente territorial. ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA