ICBF - Formato F5.LM15.P de 2022

PROCESO PROTECCIÓN

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1. DATOS GENERALES

NOMBRE DEL OPERADOR

PEDAGÓGICO:

MODALIDAD Y NOMBRE DE LA

UNIDAD DE ATENCIÓN:

NÚMERO DE HISTÓRIA ICBF-SIM

DEL ADOLESCENTE O JOVEN:

CIUDAD Y FECHA DE

DILIGENCIAMIENTO:

2. DATOS GENERALES DEL ADOLESCENTE O JOVEN.

NOMBRES Y APELLIDOS:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

TIPO Y NÚMERO DEL DOCUMENTO

DE IDENTIDAD:

EDAD: SEXO: Hombre: ______ Mujer: ______ GÉNERO: Femenino: ___ Masculino: ___ Otro: ___

Cual:

ÚLTIMO GRADO ESCOLAR

APROBADO: OCUPACIÓN U OFICIO: EPS A LA CUAL ESTA AFILIADO: REGIMEN DE AFILIACIÓN AL SGSSS:

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DEL

ADOLESCENTE O JOVEN:

NOMBRE DEL ACUDIENTE (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo):

PARENTESCO DEL ACUDIENTE

(familia, referente afectivo o red vincular de apoyo):

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DEL ACUDIENTE (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo):

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unidad de atención.

Tiempo de la medida o sanción: registre el tiempo por cual el adolescente o joven le ha sido impuesta la medida o sanción.

Tiempo de permanencia en la institución unidad de servicio en cumplimiento de la medida o sanción: Registre el tiempo desde el ingreso del adolescente o joven a la unidad de atención.

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Versión 4 Página 7 de 8 Delito (s) enunciado en el fallo judicial (aplica para CIP y Sanciones SRPA) : de acuerdo con el documento expedido por el juzgado, registre el o los delitos allí enunciados. No. de noticia criminal (aplica para CIP y Sanciones SRPA): registre el número del reporte del SPOA asignado por la Fiscalía.

4. MOTIVO DE EGRESO.

El egreso es la salida del adolescente o joven del servicio de atención, con terminación o no del proceso de atención por: - Terminación de la medida o sanción. - Sustitución o cambio de medida. - Reubicación en otra unidad de atención. - Por evasión.

5. LOGROS POR CADA COMPONENTE

Describa los avances y dificultades del proceso desarrollado por el adolescente o joven frente a los objetivos, logros y acciones propuestas en el plan de atención individual, en cada uno de los siguientes componentes: - - Autonomía desde lo pedagógico

ACUDIENTE (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo):

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3. INFORMACIÓN JUDICIAL O ADMINISTRATIVA: INFORMACIÓN DEL JUZGADO (aplica para CIP y

Sanciones SRPA):

DEFENSOR (A) DE FAMILIA:

MEDIDA O SANCIÓN:

TIEMPO DE LA MEDIDA O

SANCIÓN:

TIEMPO DE PERMANENCIA

EN LA UNIDAD DE

SERVICIO EN

CUMPLIMIENTO DE LA

MEDIDA O SANCIÓN:

DELITO (S) ENUNCIADO EN

EL FALLO JUDICIAL (aplica

para CIP y Sanciones SRPA):

No. DE NOTICIA CRIMINAL

(aplica para CIP y Sanciones SRPA):

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4. MOTIVO DE EGRESO:

5. LOGROS POR CADA COMPONENTE:

Autonomía desde lo pedagógico: Fortalecimiento de vínculos:

Trascendencia y sentido de vida: Capacidad restaurativa:

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6. RECOMENDACIONES:

7. CUMPLIMIENTO A LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS EN APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE OPORTUNIDAD (Este ítem solo aplica para adolescentes y jóvenes que estén cumpliendo obligaciones en aplicación del Principio de Oportunidad):

No. Compromisos Estado de cumplimiento Observaciones Si No 1. 2. 3. 4. 5.

8. NOMBRES LEGIBLES Y FIRMA DE LOS PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL INFORME DE EGRESO: Adolescente o joven, acudiente (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo) – opcional -, miembros del equipo Interdisciplinario.

INFORME DE EGRESO: Adolescente o joven, acudiente (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo) – opcional -, miembros del equipo Interdisciplinario.

NOMBRE DOCUMENTO CARGO / ROL FIRMA

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INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

ASPECTOS GENERALES

Ante el egreso de un adolescente o joven de un servicio de atención, se elabora un informe de egreso que debe contener una síntesis de los avances y dificultades significativos evidenciados, que en lo posible se construya con el adolescente o joven y su familia o red de apoyo (opcional). El informe debe elaborarse y enviarse a la autoridad competente (judicial y/o administrativa), dentro de los cinco días hábiles siguientes al egreso del adolescente o joven. El informe de egreso debe basarse en el desarrollo del Plan de Atención Individual propuesto y alcanzado, y puede constituirse en insumo para la continuidad del proceso, ante la ubicación en otro servicio. A continuación, se detalla cada uno de los ítems que se deben diligenciar:

1. DATOS GENERALES.

Nombre del operador pedagógico: escriba el nombre de la entidad que opera el servicio.

Modalidad y nombre de la unidad de atención: escriba aquí el nombre de la modalidad en la cual está siendo atendido el adolescente o joven y el nombre de la unidad de atención en la cual opera la modalidad. Número de historia ICBF-SIM del adolescente o joven: escriba el número de petición generado por el sistema del ICBF que identifica el número consecutivo de historia de atención. Ciudad y fecha de diligenciamiento: escriba el nombre del municipio y día mes año en que se elabora el informe de egreso.

2. DATOS GENERALES DEL ADOLESCENTE O JOVEN.

Nombres y apellidos: escriba nombres y apellidos completos del adolescente o joven, Lugar y fecha de nacimiento: escriba lugar y fecha de nacimiento del adolescente o joven.

Tipo y número de documento de identidad: registre el tipo y número del documento de identidad del adolescente o joven.

Edad: registre en números la edad cumplida del adolescente o joven

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Sexo: marque con una X si es hombre o mujer; de presentarse un caso de intersexualidad marque los

dos sexos, teniendo en cuenta que esta categoría corresponde a una condición biológica.

Género: marque con una X si es femenino, masculino u otro. Para este último indique cual.

Ultimo grado escolar aprobado: indique el último año escolar efectivamente aprobado Ocupación u oficio: registre la clase o tipo de actividad habitual que realiza el adolescente o joven.

EPS a la cual está afiliado: registre el nombre de la EPS a la cual se encuentra afiliado.

Régimen de afiliación al SGSSS: registre contributivo o subsidiado según sea el caso Dirección y teléfono del adolescente o joven: escriba la dirección y teléfono del lugar de residencia del adolescente o joven.

Nombre del acudiente (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo): Escriba nombre y apellidos del acudiente del adolescente o joven. Parentesco del acudiente (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo): escriba el tipo de parentesco existente entre el adolescente o joven y el acudiente. Dirección y teléfono del acudiente (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo): registre la dirección y teléfono del acudiente del adolescente o joven.

3. INFORMACIÓN JUDICIAL O ADMINISTRATIVA: Información del juzgado (aplica para CIP y Sanciones SRPA): escriba el número de juzgado, dirección,

teléfono y correo electrónico. Defensor(a) de familia: Escriba el nombre del defensor de familia a cargo del proceso.

Medida o sanción: registre la medida o sanción por la cual fue ubicado en adolescente o joven en la unidad de atención.

Tiempo de la medida o sanción: registre el tiempo por cual el adolescente o joven le ha sido impuesta la medida o sanción.

Tiempo de permanencia en la institución unidad de servicio en cumplimiento de la medida o

5. LOGROS POR CADA COMPONENTE

Describa los avances y dificultades del proceso desarrollado por el adolescente o joven frente a los objetivos, logros y acciones propuestas en el plan de atención individual, en cada uno de los siguientes componentes: - - Autonomía desde lo pedagógico - Fortalecimiento de vínculos - Trascendencia y sentido de vida - Capacidad restaurativa

6. RECOMENDACIONES: Hace referencia a los aspectos que requieran ser atendidos o gestionados para favorecer la inclusión social, la adaptación a un nuevo servicio de atención o la continuidad de este.

7. CUMPLIMIENTO A LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS EN APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE OPORTUNIDAD (Este ítem solo aplica para adolescentes y jóvenes que estén cumpliendo obligaciones en aplicación del Principio de Oportunidad): Registre el compromiso adquirido y el cumplimiento en aplicación del principio de oportunidad y observaciones.

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8. NOMBRES LEGIBLES Y FIRMA DE LOS PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL INFORME DE EGRESO: Adolescente o joven, acudiente (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo) – opcional -, miembros del equipo Interdisciplinario.

INFORME DE EGRESO: Adolescente o joven, acudiente (familia, referente afectivo o red vincular de apoyo) – opcional -, miembros del equipo Interdisciplinario.

Escriba los nombres completos, documento de identidad, cargo o rol y firma de cada una de las personas que participaron en el diligenciamiento del informe de egreso.

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO CON LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.