ICBF - Formato ficha de ingreso modalidad 1000 dias v2

PROCESO

F2.MO7.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO FICHA DE INGRESO A LA MODALIDAD 1.000 DÍAS Versión 2 Página 1 de 3

PARA CAMBIAR EL MUNDO Lugar (municipio, vereda, corregimiento, etc): _______________________________________ Fecha: ______________________ El presente formato tiene como finalidad obtener autorización por parte la madre, padre o cuidador de niñas o niños, para el ingreso a la modalidad 1.000 días para cambiar el mundo.

DECLARACIÓN DEL USUARIO: Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de la atención que recibirá mi familia por parte del equipo de la modalidad 1.000 días para cambiar el mundo, servicio del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF. Igualmente, me han aclarado las dudas que tengo respecto a la atención y explicado que todas las actuaciones que ellos realicen con nuestra familia serán puestas en conocimiento de la Regional, Centro Zonal o autoridad administrativa competente.

Por lo tanto, autorizo al talento humano de la Entidad Administradora de Servicio-EAS ___________________ contratada por el ICBF, a ingresar a mi hogar para realizar acciones relacionadas con la implementación de la modalidad (valoración del estado nutricional, visita en el hogar, seguimiento al desarrollo, seguimiento a compromisos familiares, entre otros) para determinar el tipo de seguimiento a realizarse con mi familia. Nombre completo de madre, padre o cuidador: ___________________________________________ No. documento de identidad: _________________ Firma___________________________________ Responsable de (nombre de la niña o niño) _____________________________________________ Nombre completo de persona que realiza la visita por parte de la EAS: __________________

_____________________________ No. documento de identidad: ____________________________ Firma: _________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO

F2.MO7.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO FICHA DE INGRESO A LA MODALIDAD 1.000 DÍAS Versión 2 Página 2 de 3

PARA CAMBIAR EL MUNDO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

1. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DE INGRESO Peso inicial beneficiario Talla inicial beneficiario Clasificación nutricional

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO/A Nombre Beneficiario/a Fecha de nacimiento Fecha de Ingreso Tipo de beneficiario/a Edad al ingreso beneficiario/a Para mujeres gestantessemanas de Gestante: Niño o Niña: gestación Si no cuenta con Documento de identidad cuál es la causa: Número de documento Tipo de documento de identidad

1. Se perdió y no ha tramitado copia de identidad

1. Registro civil

2. Falta de gestión familiar

2. Tarjeta de Identidad

3. Vive lejos al lugar donde lo tramitan

3. Cédula Ciudadanía

4. Ha intentado tramitarlo no ha sido atendido/a

4. No tiene

5. Otra, cuál: ___________________________ Étnicamente se reconoce como: Es desplazado: NO SI

1. Indígena Pueblo: _______________

2. Rromm Kumpania: ____________ De donde: ____________________________________

3. Negro/a

4. Afro

5. Raizal Es víctima directa del conflicto armado: NO SI

6. Palenquera

7. Ninguna Hecho victimizante: _______________________________________

Nombre Acudiente/responsable Parentesco Número de contacto

3. DISCAPACIDAD Presenta discapacidad: NO SI Sí la respuesta es afirmativa diligenciar la siguiente información de lo contrario pasar al numeral 5

En que categorías presenta discapacidad

1. Alteración a nivel de movilidad

2. Alteraciones a nivel sensorial:

Auditiva Visual Grado se severidad en relación con el La discapacidad ha sido Gusto nivel de dependencia. diagnosticada: NO SI Olfato Tacto

1. Leve Independiente Entidad que certifica la discapacidad:

3. Alteraciones a nivel mental:

2. Moderada Semindependiente

Cognitivo

3. Severa Dependiente ______________________________

Psicosocial

4. Alteraciones a nivel sistémico

5. Alteraciones al nivel de voz y habla

6. Alteraciones a nivel de piel, pelo y uñas Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO

F2.MO7.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO FICHA DE INGRESO A LA MODALIDAD 1.000 DÍAS Versión 2 Página 3 de 3

PARA CAMBIAR EL MUNDO

¿Al beneficiario se le ha aplicado el ¿Requiere ayuda de otra persona? ¿Requiere ayuda técnica? registro para la localización y NO SI NO SI caracterización de personas con discapacidad? En caso de requerirla realice descripción de ¿Cuenta con la ayuda técnica? la ayuda NO SI NO SI ¿Recibe atención en terapia y/o Si recibe terapia o rehabilitación: Nombre ¿Requiere terapia y/o rehabilitación? rehabilitación? entidad atención NO SI NO SI _________________________________ Descripción de la terapia y/o rehabilitación Descripción de la discapacidad ¿Tiene proceso de interdicción? NO SI

4. DATOS DE DOMICILIO

Departamento: Municipio: Zona: Rural Urbana Nombre de la Vereda, Barrio, residencia, Dirección: Coordenadas geográficas: comuna, corregimiento, ranchería: N: ____________________ W: ____________________ Primera opción de contacto Segunda opción de contacto Número de contacto: Nombre: Número de contacto: Nombre: ______________________ _______________________ ______________________ _______________________ Parentesco: _______________________________________ Parentesco: _______________________________________ Observaciones relacionadas con datos de ubicación, (indicaciones que permitan ubicar el lugar de residencia medio de transporte,

lugares cercanos…):

5. AL MOMENTO DE INGRESO, SE APORTARON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS Documento Sí No Documento Sí No Documento de identidad Carné Control de crecimiento y desarrollo (niños/as) Carné de vacunación Carné control prenatal (mujeres gestantes) Afiliación a SGSSS (si no se cuenta con Documento identidad acudiente/acompañante en evidencia física, obtenerlo virtualmente) caso de menores de edad

6. OBSERVACIONES DE LAS CONDICIONES GENERALES BENEFICIARIO/A AL MOMENTO DE INGRESO

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO

F2.MO7.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO FICHA DE INGRESO A LA MODALIDAD 1.000 DÍAS Versión 2 Página 4 de 3

PARA CAMBIAR EL MUNDO Nombre y firma del beneficiario/a o acudiente para menores Nombre y firma de la persona que diligencio: de edad: _______________________________________________ ____________________________________________________ Función: Si manifiesta no saber firma colocar Huella: Nutricionista Profesional social Auxiliar de enfermería Gestor/a Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.